妊娠合并妇科和外科疾病.ppt

妇科疾病与妊娠 乳腺癌与妊娠子宫颈癌与妊娠卵巢肿物与妊娠子宫肌瘤与妊娠子宫内膜异位与妊娠子宫后位与妊娠子宫脱垂与妊娠生殖器官畸形与妊娠 乳腺癌与妊娠 概况 近年来 乳腺癌发病有上升趋势 其发病为30 69岁 有15 20 发病在45岁以下 30岁以后妇女仍处于生育年龄 乳腺组织与生育功能有关 有统计妊娠期乳腺癌的发生约为1 7 1万妊娠 病因 染色体畸变 用G 显带技术观察细胞中期分裂像 发现多数11号染色体有异常 说明该染色体与乳腺癌有重要关系 11p及11g染色体丢失是发生乳腺癌的决定因素 一 临床检查 孕期乳腺检查困难 各种激素都改变乳腺的生理解剖特征以适应哺乳 乳房充盈使肿瘤的鉴别困难 检查方法 除常规触诊外 一般采用乳腺摄片及干板照像 而局部活检具有很重要价值的手段 对复发病例细针穿刺活检是非常有效的 另外乳腺造影对乳腺癌早期发现起积极作用 二 处理原则 1 放疗 确诊乳腺癌合并妊娠 一般在妊娠期间禁止放射治疗 如选择放疗病例应先终止妊娠 如在孕末期确诊时 根据具体情况 可继续妊娠至胎儿可成活 采取阴道分娩或剖腹产术 待产后进行放疗 2 化疗 要在胚胎形成 器官分化完毕后实施 4个月后 3 产后绝育 因为乳癌患者口服避孕药是禁忌的 至于个别年轻特殊患者 乳腺癌治疗后允许再次妊娠 但应考虑年岁 产次及临床期别等因素 Lewison认为腋下淋巴结阳性者 在乳腺切除术后五年内应避孕 淋巴结阴性者亦应节育三年 预防 目前有更多妇女在较大年岁妊娠 对在30岁以上年龄组妊娠 做乳腺肿瘤方面检查是十分重要的 妇产科医生应想到妊娠合并乳癌的可能 认真检查乳房 有效的筛查技术应及时跟上 以做到早期诊断及时治疗 便于取得治疗或长期缓解的较好预后 孕 周 孕 周 流产及乳腺手术 乳腺手术继续妊娠 淋巴结 无辅助治疗 足月分娩 淋巴结 孕 周后辅助化疗至胎儿可成活时分娩 孕 周 考虑淋巴结是否可触及 肿瘤大小 肿瘤部位 组织病理 患者的意愿 立即乳腺手术及剖腹产 推迟乳腺手术至胎儿可存活时再手术及剖腹产 淋巴结 无辅助治疗 淋巴结 化疗或放疗 子宫颈癌与妊娠 子宫颈癌为妇女常见恶性肿瘤之一 虽然近年来其发生率有下降趋势 特别是浸润性宫颈癌的发病明显下降 而浸润前癌的比例则逐年上升 一 早期子宫颈癌合并妊娠二 子宫颈浸润癌合并妊娠 一 早期子宫颈癌合并妊娠 发病率原位癌合并妊娠的发病率在英国为0 12 0 6 早期子宫颈癌合并妊娠中84 无症状 更值得注意的是 有73 9 子宫颈是光滑的 诊断 细胞涂片 阴道镜检查 以及锥切宫颈连续切片 但是妊娠期做锥切 并发症和残余癌比非妊娠期高 在妊娠期不得轻易行子宫颈锥切术 有统计妊娠期早期残余癌为3 中期66 6 晚期72 2 且病变轻重与残余癌的存在呈正相关 轻度病变为22 2 重度为94 7 一般活检确诊早期癌合并妊娠 要参照临床期别 先终止妊娠后 过两个月后再行锥切以除外浸润癌 近年来阴道镜下观察子宫颈病变的水平提高 且妊娠期宫颈鳞状与柱状上皮交界外移 有助于诊断 注意 发现宫颈早期癌合并妊娠后 最好先终止妊娠 而后重复检查 要搔刮子宫颈管做组织切片检查 可排除过诊和浸润癌 如可疑浸润癌 再行锥切确定深度广度 争取合理治疗 目前提出 采取流式细胞DNA含量分析 配合组织学病理分级 可以确定有无淋巴结转移 这样可以使根治手术减少五分之四 处理原则 如为子宫颈癌非典型增生合并妊娠 病变常在产后消失 可不用处理 继续随访 如为原位癌 则在孕早期终止妊娠后2个月做锥切 偶有孕期锥切后36个小时或6周后行腹式全子宫切除术 警惕术后出血 血肿 感染等并发症 若行阴式全子宫切除 宜延迟到产后6周进行 也可在早孕期不终止妊娠而一步到位行切除子宫手术 至于合并孕中晚期患者 如迫切需要活婴 可考虑于严密观察下等分娩期过后再处理 二 子宫颈浸润癌合并妊娠 发病率子宫颈癌合并妊娠占宫颈癌患者的1 1 5 左右 临床检查 1 与一般子宫颈癌相同 凡妊娠有阴道出血者均应做妇科检查 不要首先考虑有流产可能而不检查 2 疑有子宫颈癌 应做宫颈涂片细胞学检查 结合阴道镜检及活检组织病理检查 诊断时要慎重 因为正常妊娠期间宫颈鳞状上皮及宫颈内膜腺体增生 特别是伴有宫颈糜烂患者 可见宫颈呈乳头瘤样生长 并有蜕膜样反应改变 有可能误认为癌 处理原则 治疗需从癌症及妊娠两方面考虑 从宫颈癌方面主要考虑临床分期 另一方面考虑妊娠月份 孕妇是否有子女以及胎儿存活机会等 一般对孕早期子宫颈癌 a期患者 亦手术治疗 一则可终止妊娠 再者可保留卵巢功能以避免阴道狭窄 在孕24周前 胎儿一般无存活机会 一旦确诊为浸润癌 多先剖宫取胎 再宫颈癌手术 到妊娠末3个月才发现宫颈癌 若已有小孩 不要考虑胎儿能否存活而应尽早手术 若无小孩 主张待胎儿能存活时行剖宫产及宫颈癌的手术 等待时间 各家看法不一 国外有报道对诊断 B宫颈癌孕妇可等5 28周 而获得活婴者 手术范围 B及 A期孕妇可行宫颈癌根治术加盆腔淋巴结清扫术 而保留一侧或双侧卵巢 关于放疗 多用于 以上不宜手术者 早期妊娠一般能自然流产 中期妊娠后均主张剖宫取胎 但为了控制癌细胞扩散 剖宫前给予部分量放疗 若胎儿已成活 可先行古典式剖宫取胎术 术后 周开始放疗 卵巢肿物与妊娠 一 发病率 由于卵巢肿物存在与不孕有一定关系 故卵巢肿物合并妊娠者较为少见 据统计 约为1000例妊娠中有一例 良性卵巢肿物均可与妊娠并发 最常见的为成熟性畸胎瘤 据国外报道其发病可高达10 22 另外上皮性囊腺瘤 无性细胞瘤 纤维瘤等均有记载 卵巢肿物体积较小 有时为双侧 对妊娠的影响不同 多数可顺利渡过妊娠与分娩 本症常在妊娠早期发现 因子宫渐大将卵巢肿物推向其后或下腹一侧便于诊查 也可嵌顿在直肠窝 则流产不可避免 随着妊娠的发展 卵巢肿瘤可进入腹腔 故活动广发生蒂扭转 妊娠期肿瘤扭转率可增加2 3倍 进而影响胎位 在妊娠晚期可发生难产 引起尿潴留 甚而肿瘤破裂 恶变等 若为囊性或恶性其内容物流入腹腔刺激腹膜将引起严重后果 至于卵巢肿瘤坏死 常因分娩时压迫所致 二 诊断与鉴别诊断 一般并无困难 临床检查时多数子宫同孕周 盆腔可触及另一肿物 也可能肿物隐藏在肝脏后给触诊带来困难 如肿瘤与子宫粘连 临床检查可误诊为双胎 双子宫 或子宫肌瘤 若卵巢肿物生长于阔韧带内 应与宫外孕相鉴别 若位于子宫后方可能误认为妊娠子宫后屈或盆部血肿 卵巢肿物扭转时 其症状可与宫外孕或阑尾炎相类似 在临床诊断时宜慎重 目前腹部B超及阴式B超的广泛应用 对卵巢肿物合并各期妊娠提供较可靠的凭证 三 处理原则 1 当肿物d6 时应手术治疗 但手术时间与孕周的相关性应慎重 孕三个月前不做处理 手术时间在16至20周为宜 原因 孕16周后胎盘形成 产生内分泌功能 足以代替卵巢妊娠黄体内分泌 对妊娠不致有影响 当至妊娠晚期 由于子宫敏感易受刺激 或可诱发宫缩而早产 肿瘤变性后 手术操作复杂 流产率增加 达11 高年 初产合并卵巢肿物或两侧均患卵巢肿物且无急性症状 待胎儿存活时再行剖宫产术及卵巢肿瘤切除术 首诊已临产 宜行剖宫产术及肿瘤切除术 肿瘤不妨碍胎儿分娩 分娩后 小时内将肿瘤切除 如发生难产 应行子宫下段剖宫产并做肿物切除 产后就诊 尽快行肿物切除 避免粘连恶变 合并瘤蒂扭转 肿瘤破裂或可疑恶变者 不论孕周都需尽快手术 特殊卵巢肿瘤合并妊娠处理 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤 因血中高水平雌激素抑制排卵 合并妊娠机会少 一旦发生 可发生肿瘤扭转 出血 破裂等情况 有报告颗粒细胞瘤 岁患者手术 保留子宫和一侧卵巢妊娠率为 卵巢硬化性间质瘤 罕见 良性 多见于 岁以下 由于尿液内雌酮 雌三醇 去氢表雄酮及 酮类固醇均高 故患者多有原发或继发不孕史 文献记载一侧肿瘤切除后 内分泌水平恢复正常而怀孕 成熟畸胎瘤常见 属于良性畸胎瘤 可发生扭转感染等并发症 不能排除恶变可能性 未成熟畸胎瘤合并妊娠发病约为孕妇的 以生殖细胞来源多见 须进行化疗 而化疗对胎儿有增加流产率 致畸率的不良影响 有报道 子宫肌瘤与妊娠 发病率孕期子宫肌瘤的发病率有上升之势 且其中20 30 伴有并发症 粘膜下肌瘤和部分肌壁间肌瘤 可引起过量出血 宫腔扭曲 子宫颈阻塞以及子宫内膜病变等 可能减少受孕的机会 但不一定引起不孕 从不孕统计中因肌瘤而致者仅占 但妊娠期间女性生殖器各种肿瘤并发症中 较为常见的仍是子宫肌瘤 因许多孕妇有小型肌瘤 虽经 超诊断仍可自然分娩 临床表现 1 妊娠肌瘤体积大为增加 主因组织内水肿 同时肌瘤细胞亦肥大 变软 或呈囊性变 分娩后肿瘤可缩小 但有时反见增大 似肿瘤有刺激作用 2 早孕期间常发生流产 其发病率比一般肌瘤高1 倍 且流产常不完全 出血多应特别慎重处理 浆膜下子宫肌瘤 常在妊娠时发生蒂扭转 临床上常有急性腹痛 触诊有明显压痛 在罕见情况下影响整个子宫位置 发生扭转 此时应立即手术治疗 大型子宫肌瘤如位于盆腔深处易发生嵌顿 表现为腹痛 呕吐 大小便困难 当分娩时由于肌瘤嵌顿可造成阻产 而在极少情况下 分娩过程中 子宫颈肌瘤可随子宫颈的退缩而伸入腹腔 反而其阻碍消失 孕妇痛性肌瘤综合征表现为疼痛 体温升高 呕吐 白细胞数增加 主要因为肌瘤变性 以红色变性为多 但名称各异 或称为无菌性坏死 肉样退变 充血性梗塞等 疼痛的原因部分作者解释为肌瘤内出血 肌瘤迅速生长 急性水肿 肌瘤的快速生长超过了血液营养供应能力 但 超图像提示 肌瘤间存在囊性间隙 梗塞区与退变有关 胎位异常多见 横产式占 前置胎盘 胎盘低置或胎盘早剥的发生也多见 主要是由于肌瘤的机械性阻碍 胎位异常加之肌瘤削弱子宫收缩力 使产程延长 分娩后由于子宫收缩乏力 可导致产后出血 胎盘娩出障碍 肌瘤阻碍恶露的排出可导致感染 诊断及鉴别诊断 诊断 孕妇子宫肌瘤的诊断难易不等 视肿瘤的大小 形态 部位 及孕周而定 目前随着客观手段的不断进展 诊断并无困难 鉴别诊断 应注意可漏诊为单纯妊娠 误诊为水状胎块 处理原则 一般采用保守方针 应根据妊娠月份 肌瘤类型大小部位 临床症状 有无合并症以及患者对小孩的要求等到而综合考虑 多数患者可顺利等到胎儿可存活的孕周 早孕期先兆流产宜保胎 流产颇为常见 多系不全流产 因宫腔弯曲不整 刮匙及胎卵钳操作不太适宜可能造成创伤 多在 超监测下清宫 或用纱布填塞宫腔 使子宫腔内残留之胎物自动随纱布排出 妊娠中晚期并发红色变 腹痛时时采用布洛芬 前列腺素合成酶抑制剂 600 800mg 每六小时一次 不需维持和预防量 孕34周后不再用此药 以防胎儿动脉导管过早闭合 新生儿肺动脉高压 血小板功能障碍 如保守治疗症状不消失 可根据孕周 肌瘤部位行肌瘤剔出或子宫切除术 但流产率较高 有报道其流产率可在25 30 之间 若孕期发生子宫浆膜下肌瘤扭转 应立即剖宫产手术 于妊娠晚期如产生肌瘤压迫症状 应收入院观察 尽量保守增长胎儿宫内生长时间 使之能到孕 周后引产 如肌瘤不阻挡产道 可使其自然分娩 因分娩时肌瘤创伤常引起变性感染 特别注意产后子宫复旧情况 若肌瘤导致宫缩乏力 瘤组织阻碍胎儿经阴道分娩者 宜行剖宫产术 术中应根据肌瘤大小 部位 性质 数目 及患者年龄等因素 做肌瘤剔出或子宫切除术 子宫脉管内平滑肌瘤 虽属罕见疾病 但绝大多数伴子宫平滑肌瘤同存 并见有合并妊娠的报道 因本肿瘤组织学良性但生物学行为不良 可有远处脉管内蔓延 宜手术治疗行子宫切除且不应保留性腺 子宫内膜异位与妊娠 发病率子宫内膜异位其临床发病率不断提高 而引起国内外学者的普遍关注 国外报道临床发病率则在7 5 国内近十年的统计其发病率则在10 左右 腹腔镜检查其发病率可高达40 左右 与妊娠的相互关系发病机理 经血倒流 体腔上皮化生 机体免疫内环境失稳 良性转移学说 最近有报道 正常排卵妇女 其卵泡液中性激素随排卵进入腹腔 从而抑制随月经血逆流入腹腔内的子宫内膜的生长 而无排卵者 则逆入的子宫内膜细胞不受抑制 则种植成子宫内膜异位 不孕是子宫内膜异位症的主要表现之一 根据国内报道 子宫内膜异位患者不孕率约近 有人提出长期不孕患者 由于无间断地受雌激素和孕激素的周期性刺激 得不到全妊娠期间持续性孕激素作用的保护 有利于内膜异位的生长和发病 也有人认为 因子宫内膜异位引起盆腔脏器解剖和功能上改变阻碍受孕 因此不孕实际上是子宫内膜异位的结果 我们认为长期不孕有利于内膜异位症的发病 而宫内膜异位又可能进一步损害受孕的机会 加重不孕 两者之间形成恶性循环互为因果 二 至于子宫内膜异位症的患者一旦妊娠 月经停止来潮 就不存在经血倒流 再加上妊娠期大量孕激素的持续作用 使异位的子宫内膜发生蜕膜样改变以至坏死退变 此乃目前以假孕药物疗法的根据 所以妊娠对异位子宫内膜的抑制 主要是来自全期妊娠 这是对子宫内膜异位症是一种带有治疗作用的保护措施 外科系统疾病与妊娠 吉大二院滕红 一 肝脏疾病与妊娠二 阑尾炎与妊娠三 肠梗阻与妊娠四 其他急腹症与妊娠 一 肝脏疾病与妊娠 1 妊娠合并传染性肝炎2 妊娠期肝内胆汁郁积症3 妊娠期特发性急性脂肪肝4 妊娠合并肝硬化5 妊娠合并肝破裂6 妊娠期其他肝疾病 2 妊娠期肝内胆汁郁积症 Itrahepaticcholestasisofpregnancy ICP 又称妊娠期复发性黄疸 为妊娠期常见的并发症 占妊娠期黄疸的25 40 主要特点是妊娠期发生搔痒及黄疸 对母体虽无严重危害 但对围产儿预后有不良影响 ICP发生率 为 3 0 一 病因 的病因尚不明确 研究发现与下列因素有关 遗传因素2 体内激素及酶水平3 妊娠期用药 二 ICP对妊娠的影响 可致早产 缺氧 新生儿窒息 ICP的胎儿死亡率可高达11 20 1 羊水胎便污染率可高达21 7 58 3 原因是胆酸刺激结肠蠕动加快2 早产发生率可达36 37 2 ICP时胎儿将脱氢表雄酮转化雌三醇的能力降低 而通过其他途径转化为活性大的雌二醇所致 血中高水平的胆酸亦可引起子宫平滑肌收缩 3 胎儿窘迫的发生率23 可能与胎盘胆汁郁积 合体细胞增多 绒毛水肿 绒毛间腔狭窄致胎盘血流量减少有关 胆酸及胆红素均可通过胎盘进入胎体 脐血胆酸水平超过25Umol l时 胎儿健康可受损害 4 产后流血原因可能是ICP者胆盐分泌不足 影响凝血因子合成 致凝血时间延长 5 胆石形成可能与磷脂代谢障碍有关 三 诊断及鉴别诊断 1 病史妊娠前无异常 如为经产妇既往妊娠有皮肤搔痒及黄疸史 2 临床症状ICP的主要特点为搔痒及搔痒后出现黄疸 分娩后上述症状迅速消失 1 搔痒可能为胆盐潴留于皮肤深层 刺激皮肤感觉神经末梢所致 多发生于妊娠22周后 也可早至妊娠12周 持续至分娩后1 7天消失 2 黄疸出现于瘙痒后1 2周 为轻 中度 仅见于巩膜 不发烧 95 患者于分娩后周消失 瘙痒与黄疸再次妊娠可重复出现且有一次比一次持续时间称的倾向 3 消化道症状多数患者一般情况良好 少数可有食欲不振 轻度的恶心及呕吐 4 25 的患者可能触及轻度肿大的肝脏 但无压痛 B超检查ICP患者胆囊较正常孕妇大约60 3 化验检查1 转氨酶正常或轻度升高 2 碱性磷酸酶升高 3 胆红素轻度升高 平均为34 2Umol L 一般不超过85 5Umol L 直接胆红素23 23Umol L 4 血清胆汁酸水平升高 对ICP的诊断有特异性 5 HBV 6 胆固醇升高可达15 6 mmol L 凝血酶原时间延长达30 以上 8 尿胆原 尿胆红素 尿胆素均为 4 病理检查肝小叶中央区胆小管内可见胆汁郁积或胆栓形成 胎盘绒毛及羊膜均有胆盐沉积 ICP应与传染性肝炎 药物性黄疸 妊娠期急性脂肪肝及Dubin Johnson综合征等进行鉴别 四 治疗 ICP的治疗目前尚处于摸索状态 仍以综合治疗为主 1 对症治疗 1 注意休息 减少刺激 补充维生素B C等 2 苯巴比妥每次30 每日三次 提高葡萄糖醛酸与胆红素的结合能力 降低血清胆红素水平 使搔痒减轻 3 消胆胺 每次4 6g 每日2 3次 在肠道内与胆汁酸结合成复合物自粪便中排出 降低血中胆酸水平 4 血浆或白蛋白 有利于游离胆红素结合 减少胆红素进入胎体 亦可提高绒毛腔隙的血灌注 5 维生素K 预防产后出血 2 加强胎儿监护ICP患者有胎儿突然宫内死亡的危险 除动态观察雌三醇及血清胆酸 胆红素变化外应定期行NST实验 3 终止妊娠 1 妊娠达37周 胎儿已成熟者 2 妊娠虽不足37周 但有胎儿窘迫者 在治疗缺氧的同时 应积极促熟后终止妊娠 3 既往有不良分娩史 胎儿监护异常 胎盘功能不良 羊水过少及胆酸 胆红素持续高值者 应放宽剖宫产指征 3 妊娠期特发性急性脂肪肝 idiopathicacutefattyliverofpregnancyAFLP 是妊娠期少见的一种并发症 临床表现与暴发性肝炎相似 死亡率很高 一 病因 目前尚不清楚 可能与以下因素有关 1 营养失调长期摄入高脂 高胆固醇饮食 或食物中缺乏蛋白质 维生素及去脂物质 2 肝细胞中毒损伤化学毒物 药物 慢性感染等 3 代谢及内分泌疾患糖尿病 垂体疾病 遗传性疾病等 4 慢性缺氧及过度肥胖 二 对妊娠的影响 发病后胎儿很快死亡 多在患病后5 10天死胎 胎儿娩出后病情并不缓解 且进一步恶化 最终死于肝衰 DIC 休克 母 儿死亡率分别为75 85 但若能及早发现 及时治疗 母儿均有存活希望 存活者不留后遗症 受累器官的脂肪浸润可完全消失 三 诊断 1 病史既往无肝炎及其他肝病史 2 症状妊娠晚期突然发生的恶心 呕吐 上腹痛 头痛 心率快 高血压 继而出现黄疸进行性加重 并伴有出血倾向 严重者可有高烧 烦躁 嗜睡 震颤 昏迷 腹水 肝臭 少尿 无尿 休克等 1 尿蛋白阳性 尿胆红素阴性 2 血糖 HBsAg阴性 尿酸及尿素氮 胆红素及血氨 转氨酶 淀粉酶及碱性磷酸酶 血小板 凝血酶原时间延长 中性粒细胞 若血涂片中出现肥大细胞及红细胞中毒性彩点 可排除妊高症及病毒性肝炎 4 典型改变为肝细胞内有脂肪堆积 无肝细胞浸润及肝细胞坏死 5 超声检查B超示肝脏体积缩小 肝实质内有密集性光点 CT显示肝脏脂肪浸润 四 鉴别诊断 1 真性黄色肝萎缩为病毒性肝炎引起 活检肝小叶正常结构破坏 肝细胞炎性浸润及肝广泛坏死 2 四环素脂肪肝有近期大量应用四环素病史 3 脂肪肝与妊娠无关 病情缓和 多伴肝肿大 活检发见脂肪滴将细胞核推向一边 汇管区可见局灶性炎症及肝细胞坏死 脂肪压迫毛细胆管 可有胆汁瘀积 五 治疗 本病目前尚无特效治疗 多采用对症及支持疗法 1 纠正低血糖 补充足量维生素 禁脂肪 2 维持水电平衡 纠下酸中毒 3 补充血容量 输血浆 白蛋白 新鲜血等 维持血浆胶体渗透压 降低组织水肿 4 补充凝血因子及维生素K 治疗和预防出血 5 选用对肝 肾无损害的抗生素 预防感染 6 及早 迅速终止妊娠 不仅减轻肝脏负担 而且提高母儿成活率改善预后 多数学者认为如能把握时机 剖宫产较阴道分娩对母儿更有利 5 妊娠合并肝破裂 是一种少见的危症 常见的原因 外伤 妊高症 慢性高血压 血吸虫病 阿米巴肝脓肿及肝腺瘤病等 四 阑尾炎与妊娠 1 概述阑尾炎是一种常见的外科疾病 妊娠期发病率 国外报告为0 01 2 国内报告为0 1 2 9 妊娠并不诱发阑尾炎 但妊娠期阑尾炎症状 体征不典型 可延误诊断 使炎症扩散 阑尾穿孔 腹膜炎等严重并发症发生率增加 约为非孕期1 5 3 5倍 导致母儿预后不良 妊娠期发生阑尾炎需产科 外科医师密切合作 早期诊断 及时处理 才能使母儿转危为安 2 妊娠与阑尾炎的相互影响 一 妊娠期阑尾位置改变妊娠早期 阑尾炎的临床特点与非妊娠期基本相似 妊娠中期 随子宫增大 阑尾位置向后上移位 多位于髂嵴下两横指处或平髂嵴 妊娠晚期 阑尾可达髂嵴上二横指 甚至达胆囊区 部分被增大子宫遮盖 产后10天左右阑尾恢复至非妊娠期位置 二 妊娠阑尾特点1 症状随阑尾位置上移及增大子宫的掩盖 使急性阑尾炎并发局限性腹膜炎时 腹肌紧张及腹膜刺激症状不明显 局限性压痛点偏右后上方 如果阑尾系膜短或有粘连压痛位置亦可能偏下些 2 病程妊娠期阑尾炎病程发展快 易发生穿孔 坏死及腹膜炎 其原因为 1 增大的子宫将腹前壁与阑尾分开 使腹壁防卫能力下降 2 子宫防碍了大网膜的游走 使大网膜不能达到感染部位 发挥防卫作用 3 高雌激素 孕激素及肾上腺皮质激素的影响使毛细血管的通透性增加 组织蛋白的溶解能力增强 使发炎的阑尾易穿孔 4 炎症波及子宫可诱发宫缩 宫缩又促使炎症扩散 导致弥漫性腹膜炎 3 对围产儿的影响妊娠早 中期 流产发生率明显升高 妊娠晚期 由于手术刺激 腹膜炎侵蚀及毒素吸收 可致胎儿缺氧 死亡 出生后新生儿窒息 败血症等 围产儿死亡率可达27 35 7 3 诊断妊娠早期 与非妊娠期表现相似 诊断并不困难 妊娠中 晚期 临床症状与体征并不典型 特别是在妊娠晚期 常表现为右腹痛或弥漫性腹痛 反跳痛 肌紧张等多不明显 当发生弥漫性腹膜炎或穿孔时有时出现白细胞减少的现象 四 鉴别诊断 应与妇产科急症及内外科急症鉴别 一 妇产科急症 二 内外科急症 一 妇产科急症 1 妊娠早期 1 卵巢肿瘤蒂扭转患者以前有包块史 腹痛发生突然 程度重 双合诊触及附件区包块 边界清 触痛明显 与子宫分界清楚 B超检查容易确诊 2 异位妊娠 滤泡囊肿或黄体囊肿破裂 下腹痛突然发作 为撕裂样痛 伴有少量阴道流血 贫血 及失血性休克的表现 移动性浊音阳性 宫颈明显举痛 后穹隆饱满 触痛 附件区可触及包块 B超检查腹腔内出现异常液性暗区 或附件包场块内可见妊娠囊 胎芽 原始心管搏动扑动 后穹隆穿刺抽出不凝血 是确诊的重要依据 3 急性盆腔炎常有高热 寒战 下腹痛 查体下腹有肌紧张 压痛 反跳痛 阴道内有大量分泌物 阴道充血 子宫颈充血水肿 举痛 子宫略大 压痛 活动受限 附件区压痛 片状增厚 有积液者可扪及肿物 4 流产下腹阵发性坠痛 子宫有同程度增大 阴道流血 难免流产者宫颈口开大 可见胚胎样组织 B超可见妊娠囊变形或位置下移 2 妊娠中晚期及分娩期 1 胎盘早剥常合并妊高征及外伤史 突然发生剧烈腹痛 血性羊水 检查子宫坚硬 无宫缩间歇 胎心率异常或消失 并有失血性休克表现 B超可见胎盘后有液性暗区 2 子宫肌瘤红色变性有肌瘤病史 下腹痛剧烈伴有高烧 子宫压痛 B超检查可见变性肌核回声 3 子宫破裂有头盆不称 产程延长 滥用催产素 粗暴阴道检查及外伤史 剧烈腹痛 出现失血性休克 检查全腹压痛 肌紧张 胎心消失 腹壁下可清楚扪及胎儿 子宫体们于下腹部一侧 二 内外科急症 1 急性胰腺炎腹痛常于饱餐后突然发生 为持续性刀割样剧烈左上腹痛 阵发性加剧 向左腰背及左肩胛下放射查体可有轻度上腹肌紧张 压痛 反跳痛 化验血清淀粉酶升高 B超检查可见胰腺肿大 2 急性胆囊炎及胆石症以往有类似的发作史 疼痛位于右上腹肋缘下 阵发性 向右肩部放射 胆管阻塞者可有黄疸 B超检查可见胆囊增大及结石声影 3 右侧输卵管结石主要表现为剧烈绞痛 并向会阴部 外阴部放射 尿中查到多量白细胞 红细胞 B超可见结石影 引起梗阻者可见近端输卵管扩张及肾盂积水 4 右侧急性肾盂肾炎常伴寒战高热 腰痛并伴有尿频 尿急 尿痛等膀胱刺激症状 检查肾区扣击痛 但无腹膜刺激症状 尿检查有大量红细胞 脓细胞及白细胞 尿培养有细菌生长 5 急性胃肠炎多有进不洁食物史 表现为腹痛 腹泻 伴有发烧 恶心 呕吐 6 肠梗阻表现为阵发性绞痛 伴有呕吐 腹胀 停止排气 排便 查体可见肠形及蠕动波 不同程度的压痛 肠鸣音亢进 有气过不声或金属声音 X线平片及钡灌肠检查可以明确诊断 五 治疗 原则 应用足量抗生素同时 积极手术治疗 手术 1 妊娠早期取麦氏点 妊娠中期后以腹直肌右旁切口为宜 2 如子宫过大防碍手术或有产科指征时 可先行剖宫产再行阑尾切除术 术中避免过度牵拉挤压子宫 以免阑尾穿孔 3 无严重化脓感染者 术后可不放引流 术后根据细菌培养及药敏试验 调节抗生素的种类及用量 4 严禁应用氨基糖甙类 四环素类及甲硝唑治疗 术前术后保胎措施 1 妊娠早期 补充孕激素 维持黄体功能为主 黄体酮2