PETCT在结直肠癌诊疗中的应用.ppt

PET CT在结直肠癌诊疗中的应用 浙江省人民医院核医学科程爱萍 2 肿瘤的发生与发展 癌基因的激活或抑癌基因的失活 3 Anatomy Biology Density Perfusion Metablism Receptorfunction Geneexpression Function X ray CT Contrastkinetics Angiography GammaGamera Echocardiography SPECT MRI MRIspectroscopy Micro PET Micro MRI Molecule anatomyfusionimaging PET PET CT Opticalimaging MoleculeImaging 医学影像发展 PET CT PET CT的结构及功能 由PET和多排螺旋CT组合而成同一个机架内有PET探测器 CT探测器和X线球管共用同一个扫描床 图像采集和图像处理工作站可以采用X线CT图像对PET图像进行衰减校正 PET CT PET CT PET CT是一个全新的系统 PET影像 功能 CT影像 形态 一体化的机架系统一体化的检查床一体化的操作工作站系统 1 1 2 不是简单的 PET CT 图像融合技术 将解剖形态图像和功能代谢图像融合为一体 像融合是将不同的医学影像或同一类型的医学影像采用不同方法获得的图像进行空间匹配或迭合使两个或多个图像数据集融合到一幅图像上 PET CT融合图像 PET CT优势 CT提供的解剖信息能够准确地与PET功能图像融合 弥补PET空间分辨率的不足 对病灶进行精确的空间定位CT为PET代谢图像提供了一种快速而精确的衰减校正方法 明显缩短检查时间 由PET检查的1h缩短至PET CT的16min进一步提高了诊断的准确性 肿瘤显像的基本原理 肿瘤细胞的葡萄糖代谢非常旺盛FDG为葡萄糖类似物 通过葡萄糖转运体 GLUT 进入细胞 在细胞内通过己糖激酶 HK 的作用磷酸化生成6 磷酸脱氧葡萄糖 而进入葡萄糖代谢途径磷脂代谢显像FDG 6P不能进一步代谢 滞留 堆积在细胞内它进入细胞的量与糖酵解速度成正比葡萄糖代谢增加是恶性细胞的一个特征 18FDG 葡萄糖 12 CH2OH OH OH OH 18F O 2 18F 2 脱氧 D 葡萄糖葡萄糖 CH2OH OH OH O OH OH 18FDG 18FDG 18FDG 6P 血管 肿瘤细胞 葡萄糖代谢显像 14 显像方法 病人准备空腹4 6h 显像前24h避免剧烈活动 血糖 10mmol l以内 注射18FDG1h进行显像放射性药物图像采集常用指标 标准摄取值 Standarduptakevalue SUV 以SUVmax大于等于2 5为良恶性的阈值图像处理 专用PET图像处理 SPECT符合线路采集的图像处理 18F FDG人体中正常影像分布 心脏和脑摄取18F FDG较高 肝摄取少 FDG主要经肾脏排泄 也有少许从胃肠道排出 静息状态下 肌肉中FDG浓聚较少 但运动时FDG浓聚增多 由于本底的清除 肿瘤 本底比值随时间增高 生理性摄取 PET CT在结直肠癌的优势 PET灵敏度高 能发现病变的早期变化 而CT从解剖结构的角度来诊断 由于肠道的蠕动 组织密度的变化给诊断的准确性带来一定的影响 同时对小的转移病灶和淋巴结易漏诊 PET CT在结直肠癌的优势 利用融合技术 Fusion 将CT与PET融为一体 由CT提供病灶的精确解剖定位 而PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息 可准确从解剖学角度评估18F FDG在腹部的正常和异常浓聚 且能准确定位大大提高了诊断的准确性 且一次显像可获得全身各方位的断层图像 能明确肝 腹部淋巴结 肺等器官有无转移 有助于大肠恶性肿瘤的早期诊断 判断分期及手术后复发和转移的诊断 解剖图像 功能图像 融合图像 CT PET PET CT 主要内容 PET CT在结直肠癌术前分期中的价值PET CT在术后随访中的价值PET CT在复发转移中的价值PET CT在疗效判断中的价值 PET CT在结直肠癌术前分期中的价值 PET灵敏度高 能发现病变的早期变化 早期发现而CT从解剖结构的角度来诊断 由于肠道的蠕动 组织密度的变化给诊断的准确性带来一定的影响 同时对小的转移病灶和淋巴结易漏诊 无不适 PET CT体检发现乙状结肠癌 PET CT在结直肠癌术前分期中的价值 肝转移骨转移肺转移淋巴结转移 两大指南对应用PET CT进行术前分期的建议 不推荐在术前进行TNM分期时常规使用PET CT PET CT不可取代增强CT扫描诊断 PET CT应只用于评估增强CT扫描结论可疑时或患者具有增强剂禁忌的情况 初诊时不推荐进行18F FDG PET 因为这不会改变绝大多数患者的治疗方法 PET CT在术后随访中的价值 PET灵敏度高 能发现病变的早期变化 而CT从解剖结构的角度来诊断 由于肠道的蠕动 组织密度的变化给诊断的准确性带来一定的影响 同时对小的转移病灶和淋巴结易漏诊 三大指南对术后应用PET CT进行随访监测的建议 PET CT不作为常规推荐 PET CT不作为常规推荐 除非是用于临床试验 否则正电子发射计算机断层扫描 PET 不应该用于随访监测 ASCO指南 其他实验室检查和放射学检查的优点尚未证实 只限于疑似有复发症状的患者 ESMO指南 PET CT在术后随访中的价值 NCCN指南 结直肠癌患者无应用PET CT进行术后监测的明确证据 ASCO结直肠癌随访 监测指南 除非是用于临床试验 否则正电子发射计算机断层扫描 PET 不应该用于监测 ESMO指南 其他实验室检查和放射学检查 包括PET CT 的优点尚未证实 只限于疑似有复发症状的患者 对于术后持续CEA升高而常规检查阴性 可考虑PET CT检查 可切除的二次手术前应当考虑PET CT评估 PET CT在复发转移中的价值 大肠癌手术或放疗后经常存在非特异性水肿 纤维化或瘫痕组织 往往给诊断肿瘤复发带来困难 期病人的单纯术后的复发率约为30 期的复发率高达50 造成局部复发的主因是局部微小浸润灶未能彻底清除 虽然直肠癌术前或术后进行放射治疗可以明显降低局部复发率 可是依然有13 22 的病人最终复发 并且部分病人将出现远处转移 PET CT在复发转移中的价值 直肠癌根治手术后骶骨前间隙局部的异常影像学改变 采用解剖影像学的检查方法难以区别 如CT B超 MRI等技术对术后疤痕和肿瘤复发初期的鉴别很困难 研究表明45 5 的病人骶骨前间隙的软组织影CT MRI不能确定为复发还是术后疤痕 而PET对鉴别术后疤痕还是肿瘤早期复发的准确率为100 FDGPET显像对直肠癌手术后肿瘤复发具有较高的特异性和准确性 结直肠癌扩散方式 本病的转移途径包括 直接侵润或种植转移 淋巴转移 血行播散 结直肠癌扩散方式 结直肠癌扩散远处转移部位与频度 肝38 60 腹腔淋巴结39 肺38 腹膜28 卵巢18 肾上腺14 胸膜11 骨10 脑8 PET CT在复发转移中的价值 结直肠癌播散途径有直接浸润 种植播散 淋巴转移和血行转移4种类型 肝脏是结直肠癌最常见的远处转移部位 其次为肺脏 腹膜和骨 增强CT和MRI在发现肝脏等器官占位病变和定性上 是目前最有效的检查手段 在定性小的转移病灶方面MRI更敏感 PET CT对转移复发病例有较大诊断价值 但诊断肝脏转移病变时 敏感性不如MRI Adam等1指出 在诊断肝外病灶和腹膜转移时 PET CT灵敏度 63 优于CT 21 1AdamR DelvartV PascalG etal AnnSurg 2004 240 644 657 PET CT在复发转移中的价值 结直肠癌患者的肝转移率约为50 对此根治性肝切除是重要的治疗手段 然而 手术时未发现的隐匿转移灶限制了切除的完全性 因此结直肠癌肝转移患者术后的长期生存率只有40 50 结直肠癌肝转移患者行肝切除术前 标准检查方式为胸腹盆部位的CT扫描和结肠镜 CT扫描用以准确的确定肝转移灶 排除肝外病变 术前结肠镜检查可排除局部复发 PET CT可以用来检测常规影像学手段不能发现的隐匿性转移灶及病变 以前已有几项小型的非对照试验支持PET CT在结直肠癌肝转移术前分期中的应用 以避免不必要的手术 然而 这些证据缺乏足够的信服力 在某些经选择的潜在可手术治愈的M1病例中可考虑应用PET CT扫描 ConsiderPET CTscanifpotentiallysurgicallycurableM1diseaseinselectedcases 2015 PET CTscanonlyifpotentiallysurgicallycurableM1disease 2013 PET CT扫描仅用于在潜在可切除治愈的M1病例 对于术后持续CEA升高而常规检查阴性 可考虑PET CT检查 二次手术前应当考虑PET CT评估 PET CT在判断疗效中的价值 PET CT对于病人治疗后局部病灶变化的诊断 同样有较好的应用价值 PET CT可用于判断术前新辅助放 化疗的疗效 PET CT对分辨坏死组织具有突出的优势 化疗引起FDG摄取值降低的程度是患者的预后因素 PET CT在判断疗效中的价值 PET CT在放射敏感性及预后判断 放疗计划的优化及放疗后疗效评估等方面同样有重要的临床价值 局部消融技术等综合治疗的应用扩大了晚期结直肠癌患者外科治疗的适应证 其中射频消融是最常应用的一种局部消融方法 PET CT可用于判断射频治疗是否彻底并且早期发现复发灶 目前 应用PET CT进行疗效评价仍处于研究阶段 可作为科学研究 各指南均未做推荐 PET CT在判断疗效中的价值 总结 术前分期不推荐在术前进行TNM分期时常规使用PET CT 术后随访术后随访期无应用PET CT进行术后随访监测的明确证据 对于术后持续CEA升高而常规检查阴性者 可考虑PET CT检查 复发转移初诊M1患者 某些经选择的潜在可手术治愈 可考虑应用PET CT扫描 可切除的二次手术前可考虑PET CT评估 疗效评价应用PET CT进行疗效评价仍处于研究阶段