慢性肾功能不全.ppt

主要内容 慢性肾功能衰竭机体的机能代谢变化 慢性肾功能衰竭的发病机制 慢性肾功能衰竭的概念 原因及发病过程 尿毒症的概念 主要的尿毒症毒素及其对机体的影响 慢性肾功能衰竭和尿毒症的防治原则 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏 以致残存的肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境稳定 体内逐渐出现代谢废物的潴留和 水 电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍 并出现一系列临床症状的病理过程称之为慢性肾功能衰竭 概念 一 病因 一 肾疾患 最常见的是慢性肾小球肾炎 也可见于慢性肾盂肾炎 肾结核 糖尿病引起的肾损害 狼疮性肾炎 多囊肾等 二 肾血管疾患 如高血压性肾小动脉硬化等 三 尿路慢性阻塞 如尿路结石 前列腺肥大 前列腺癌 二 发病过程 四期 一 肾储备功能降低期 代偿期 内生肌酐清除率在正常值的30 以上 血液生化指标无明显异常 内环境无明显异常 二 肾功能不全期 内生肌酐清除率降至正常值的25 30 开始出现内环境紊乱 出现多尿 夜尿和轻度氮质血症 三 肾功能衰竭期 内生肌酐清除率降至正常值的20 25 明显的氮质血症 酸中毒 高血磷 低血钙 严重贫血等 四 尿毒症期 内生肌酐清除率降至正常值的20 以下 显著的水电解质和酸碱平衡紊乱 多系统功能障碍 自体中毒症状 磷酸肌酸肌酸 ATP Pi 肌酐 人体内的肌酐有两种来源 一是内源性的 一是外源性的 内生肌酐在人体血浆中相对稳定 基本上从肾脏的肾小球滤过 而不被肾小管重新吸收 肌酐是肌肉组织代谢的产物 内生肌酐清除率 肾单位时间内 能把多少毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去 称为内生肌酐清除率 Ccr 正常值 80 120ml min 三 慢性肾功能不全的发生机制 一 原发病的作用 始动因素的多样性 1 炎症反应 2 缺血 3 自身免疫反应 4 尿路梗阻 5 大分子沉积 二 继发进行性肾小球硬化 健存肾单位 病损肾单位 1 健存肾单位血流动力学改变 肾小球过度滤过学说 健存肾单位学说 2 系膜细胞增殖和细胞外基质增多 该学说强调多种因素导致系膜细胞增殖和细胞外基质增多和聚集是肾小球纤维化和硬化机制的关键 肾小球的纤维化和硬化会压迫周围的毛细血管 导致肾小球的滤过率降低 加重肾功能损害 三 矫枉失衡学说 是指机体对肾小球滤过率降低的适应和代偿过程中发生的新的失衡 这种失衡使机体进一步受到损害 trade offhypothesis 肾单位GFR 磷排泌 血磷 血钙 PTH 健存肾单位磷重吸收 尿磷 血磷 溶骨活性 骨磷释放入血 肾性骨营养不良 矫枉 矫枉失衡 图3以钙磷代谢障碍为例说明 矫枉失衡 四 肾小管 肾间质损伤学说 典型病理改变 肾小管肥大或萎缩 小管上皮细胞增生 堆积堵塞管腔 肾间质炎症和纤维化 1 慢性炎症 其机制是 单核 巨噬浸润并释放多种炎症因子 诱导小管上皮细胞的增殖 分化和间质纤维化 2 慢性缺氧 有人提出 慢性缺氧导致肾小管萎缩和肾间质纤维化损伤是终末期肾脏疾病的最后共同通路 肾间质纤维化 1 缺氧致RAS激活 出球小动脉强烈收缩 肾小管及肾间质严重缺血 2 出现氧化应激反应 氧化应激 OxidativeStress OS 是指机体内氧化系统和抗氧化系统失衡 活性氧和氧自由基等产生过多 从而导致组织损伤 3 肾小管高代谢 在慢性肾功能不全的发生发展过程中 部分肾单位破坏后 健存肾单位的肾小管重吸收及分泌功能均明显增强 肾小管上皮细胞呈现出耗氧量增加和代谢亢进的状态 称之为肾小管高代谢 氧自由基生成增多 补体旁路途径活化 NH3 四 其他因素 1 蛋白尿 proteinuria 2 高血压 hypertension 3 高脂血症 hyperlipoidemia 1 形成蛋白管型 阻塞肾小管 2 激发炎症反应 1 肾组织脂质沉积 2 产生活性氧等 四 慢性肾衰的功能代谢变化 一 尿的改变 1 尿量的变化 1 夜尿 夜间排尿增多 2 多尿 每24小时尿量超过2000ml称为多尿 发生机制 3 晚期出现少尿 2 尿渗透压的变化 低渗尿 正常 等渗尿 尿相对密度 早期浓缩功能减退而稀释功能相对正常 晚期浓缩稀释功能均减退 3 尿液成分的变化 肾小球滤过膜通透性增加 1 蛋白尿肾小管重吸收蛋白减少两者兼而有之 2 血尿 尿中有红细胞 脓尿 尿中有白细胞 3 管型尿 多种管型 肾功能不全时 由于肾小球滤过率下降 含氮的代谢终产物如尿素 肌酐 尿酸等在体内蓄积 因而血中非蛋白氮 nonproteinnitrogen NPN 的含量增加 28 6mmol L 相当于 400mg L 称为氮质血症 二 氮质血症 三 水 电解质和酸碱平衡紊乱 1 钠水代谢紊乱 对水负荷变化的调节能力减弱 水肿或脱水 慢性肾功能衰竭患者摄钠过多可致钠水潴留 限制钠的摄入又可以导致严重低钠血症 机制为 1 渗透性利尿引起钠的大量丢失 2 甲基胍等毒性物质抑制肾小管对钠的重吸收 3 呕吐 腹泻导致钠的丢失 2 钾代谢障碍 早期多尿 血钾浓度可正常 也可出现低钾 低钾血症的机制 晚期高钾血症 机制 1 多尿使钾排出增多 2 呕吐和腹泻丢失钾 3 长期使用排钾利尿剂 1 尿量减少使排钾减少 2 酸中毒 3 使用保钾利尿剂 4 感染使分解代谢增强 5 溶血 6 含钾药物或食物摄入过多 3 镁代谢障碍 高镁血症 其发生机制为慢性肾功能衰竭晚期少尿 镁的排泌减少 机制 抑制神经 肌肉接头处兴奋传递和中枢神经的突触传递 降低心肌兴奋性 抑制房室和室内传导 4 钙磷代谢障碍 血磷增高 血钙降低 1 血磷增高 基本机制是肾排磷减少 肌肉无力 麻痹 心跳骤停 昏迷等表现 2 血钙降低 机制 血磷增高 血浆 Ca P 为常数 血磷升高 血钙降低 维生素D代谢障碍 1 25 OH 2D3减少 影响肠道钙吸收 血磷升高可使肠道分泌磷酸根增多 抑制肠道吸收钙 毒性物质滞留损伤肠黏膜导致钙吸收减少 5 代谢性酸中毒 Metabolicalkalosis 1 肾小球滤过率降低 固定酸排泄障碍 发生AG增大型代谢性酸中毒 2 继发性PTH增多 抑制碳酸酐酶活性 使泌H 减少和NaHCO3重吸减少 3 肾小管上皮细胞泌氨减少 NaHCO3重吸收减少 发生机制 慢性肾功能衰竭 1 25 OH 2VD3生成 肠钙吸收 PTH分泌 肾小球率过率 排磷 高磷血症 溶骨活性 肾性骨营养不良 酸中毒 骨质脱钙 四 肾性骨营养不良 低钙血症 骨质钙化障碍 铝蓄积 肾脏疾病 肾小球率过滤 钠水排出 钠水潴留 血容量 心输出量 肾血液灌流量 肾素分泌 血管紧张素 外周阻力 高血压 肾实质破坏 肾降压物质生成 激肽 PGE2等 醛固酮 五 肾性高血压 renalhypertension 六 出血倾向 bleedingtendency 主要原因是体内潴留的毒性物质导致血小板质的变化 即血小板功能受抑制 而非数量上的减少 PF3释放减少 血小板粘附和聚集能力减弱 七 肾性贫血 Renalanemia 90 的慢性肾功能不全患者常伴有贫血 肾性贫血的发生机制 1 促红细胞生成素减少 2 血液中的毒性物质抑制骨髓造血功能 3 毒物使红细胞破坏速度加快引起溶血 4 毒性物质抑制血小板功能引起出血 5 毒性物质抑制肠道对铁和叶酸等造血原料的吸收和利用 尿毒症是急慢性肾功能不全的最严重阶段 又称为终末期肾功能衰竭 end stagerenalfailure 除水电解质和酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外 还出现内源性毒性物质蓄积而引起的一系列自体中毒症状 称为尿毒症 第三节尿毒症 uremia 一 尿毒症毒素 uremiatoxin 1 尿毒症毒素的来源 1 代谢废物体内蓄积 如 尿素 胍类物质 多胺等 2 外源性毒素未经机体解毒和排泄 如 铝潴留等 3 毒物经机体代谢产生的新的毒性物质 4 生理活性物质浓度持续增高 如 PTH等 如 尿素代谢可产生氰酸盐 2 尿毒症毒素的种类 1 小分子毒素 分子量小于500道尔顿 如 尿毒 尿酸 肌酐 胍类物质等 2 中分子毒素 分子量500 5000道尔顿 如 细胞裂解产物 3 大分子毒素 分子量大于5000道尔顿 如PTH 血管紧张素等 3 常见尿毒症毒素 1 PTH 作为尿毒症毒素的几个依据 2 胍类化合物 精氨酸异常代谢产物 3 尿素 4 多胺 精胺 精脒 丝胺和腐胺 破坏红细胞 抑制钠 钾ATP酶活性 其代谢产物氰酸盐能使蛋白质氨基端甲基化 5 中分子物质 分子量500 5000的一类物质 包括多肽碎片 坏死组织细胞碎片等 二 尿毒症时机体的功能和代谢变化 一 神经系统 1 尿毒症性脑病 干扰细胞的代谢与功能 早期表现 疲乏 表情淡漠 头晕 头痛等 中期表现 记忆力 定向力 判断力减退 呆滞 幻觉 共济失调 晚期表现 谵妄 惊厥 昏迷 机制 毒性物质蓄积引起神经细胞变性 水电解质和酸碱平衡紊乱 脑循环和脑代谢障碍 2 周围神经病变 病变特点 多发性周围神经损害 特点 由肢体远端向近端发展 先上肢后下肢 先感觉障碍后运动障碍 临床表现 早期肢体感觉异常 夜间更明显 运动后消失 不安腿综合征 晚期 肢体无力 步态不稳 间隙性跛行 腱反射减弱 麻痹 机制 尿毒症毒素使神经髓鞘变性 二 消化系统 机制 尿素弥散入肠腔分解产氨 引起尿毒症性胃炎和肠炎 PTH引起溃疡发生 表现 厌食 恶心 呕吐 腹泻 口腔黏膜溃疡 消化道出血等 消化道症状常常是尿毒症患者最早出现和最突出的症状 三 心血管系统 心律失常和心力衰竭 尿毒症性心包炎 四 呼吸系统 毒素抑制呼吸中枢 出现潮式呼吸 深而慢的呼吸 呼出气有氨味 肺水肿 尿毒症肺 纤维素性胸膜炎 胸腔积液 肺组织钙化 初期出现呼吸加深 加快 五 免疫系统 免疫功能低下 主要是细胞免疫抑制 六 皮肤表现 皮肤干燥 皮肤尿素霜 皮肤色素沉着 七 物质代谢紊乱 三 防治原则 对症治疗 血液透析 肾移植 本章小结 1 掌握慢性肾功能衰竭 尿毒症 肾性高血压 肾性贫血 肾性骨营养不良 尿毒症脑病等概念 2 掌握慢性肾功能衰竭发病机制的主要学说 3 掌握慢性肾功能衰竭时人体机能代谢的变化 重点是肾性高血压 肾性贫血 肾性骨营养不良的发生机制 4 掌握尿毒症人体机能代谢的变化 5 了解慢性肾衰竭和尿毒症的防治原则 病例分析 病例 患者李某 女 30岁 患慢性肾小球肾炎8年 近年来 尿量增多 夜间尤甚 本次因妊娠反应严重 呕吐频繁 进食困难而急诊入院 入院检查 血 K 3 6mmol L 内生肌酐清除率为24 pH为7 39 PaCO2为43 8mmHg HCO3 为26 3mmol L Na 为142mmol L CL 为96 5mmol L 试分析该患者有无肾功能衰竭 酸碱平衡紊乱和钾代谢紊乱 其判断依据是什么 答案 1 该患者有肾功能衰竭 根据其有长期慢性肾炎病史 今年又出现多尿和夜尿等慢性肾衰的临床表现 尤其患者内生肌酐清除率仅为正常的24 可以判断患者已经进入了慢性肾功能衰竭较为严重的阶段 2 该患者发生了代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 从表面上看该患者似乎没有酸碱平衡紊乱