动脉瘤的介入治疗与护理.ppt

动脉瘤的手术介入治疗与护理 泰安市中心医院神经外科倪军霞 相关知识 蛛网膜下腔出血SAH是指血液流入蛛网膜下腔的一种临床综合征 在脊髓的蛛网膜和软脊膜之间有一宽大的间隙 相关知识 SAH分类 1 原发性SAH 血液直接流入蛛网膜下腔 2 继发性SAH 脑实质内或脑室出血 硬膜外或硬模下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者 3 外伤性SAH 脑挫裂伤 颅骨骨折 颅内血肿 发病机制 动脉瘤和动静脉畸形管壁薄弱血压骤升和饮酒血管破裂血液蛛网膜下腔 病因 病因先天性动脉瘤 最常见 脑血管畸形 高血压动脉硬化性动脉瘤 脑底异常血管网病 感染性脑动脉炎 颅内肿瘤 结缔组织疾病 血液病 血液 血细胞破坏 沉积脑底部各脑池 刺激血管 蛛网膜下腔 脑积水 血管活性物质 脑血管痉挛 蛛网膜下腔出血病理生理 临床表现 可见于各年龄组 多有明显诱因而无前驱症状 剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性 眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF 发病后2 3天低到高热 实验室及其他检查 头颅CT 首选 蛛网膜下腔出现高密度影像 脑脊液 非首选和必检项目 CSF呈血性 脑血管造影确定动脉瘤和血管畸形位置 诊断要点 突然出现的剧烈头痛 喷射性呕吐 脑膜刺激征阳性 均匀血性脑脊液 脑CT可见脑池 脑沟内高密度影 动脉瘤分类 依动脉瘤位置将其分为 1 颈内动脉系统动脉瘤约占颅内动瘤的90 包括颈内动脉 后交通动脉瘤 前动脉 前交通动脉瘤 中动脉动脉瘤 2 椎基底动脉系统动脉瘤约占颅内动脉瘤的10 包括椎动脉瘤 基底动脉瘤和大脑后动脉瘤 动脉瘤直径小于0 5cm属于小型 直径在0 6 1 5cm为一般型 直径在1 6 2 5cm属大型 直径大于2 5cm的为巨大型 直径大的动脉瘤出血机会少 治疗要点 一般治疗绝对卧床4 6W 避免一切可致血压及颅内压增高的诱因 用力排便 咳嗽 情绪激动等 烦躁不安者给予镇静剂 心电监护 保持呼吸道通畅 降温 维持水电解质平衡 防止褥疮等 治疗要点 脱水降颅压20 甘露醇 速尿 白蛋白 复方甘油防止再出血 止血 6 氨基乙酸 EACA 白眉蛇毒血凝酶 立止血 止血敏 止血芳酸 vitK3等 防治脑血管痉挛Ca 拮抗剂 尼莫地平等 治疗要点 其他疗法腰穿放出脑脊液10 20ml 次 可降低颅内压 减轻头痛 有诱发脑疝 颅内感染 再出血的危险性 手术治疗去除病因 及时止血 预防再出血及血管痉挛 防止复发 在发病后24 72小时进行开颅手术 手术图片 神经介入放射学 又称第三治疗手段 神经介入放射学的发展很快 介入放射不单纯是为诊断 更重要的是进行治疗 由股动脉插管这种方法具有先进性 科学性 创伤小 术后感染机会少 现已被临床所接受 神经介入放射学 首都医科大学宣武医院由1978年开展介入工作 1981年正式成立导管室 是我国最早开展介入治疗工作的医院之一 2000年成立介入放射诊断治疗中心 由凌锋教授任主任 介入治疗 适应证 1 巨大的 手术难以切除的动脉瘤 外伤性假性动脉瘤等 2 除禁忌证以外的所有动脉瘤 均可首先采用栓塞治疗 禁忌证 1 直径小于2mm的动脉瘤 2 动脉瘤壁已钙化 3 动脉严重硬化 扭曲 导管难以进入动脉瘤部位 4 蛛网膜下腔出血的急性期 手术放射介入治疗与护理 术前护理1 心理护理 患者了解疾病相关知识 保持良好心态 有效镇痛 保证睡眠 2 术前1 2日进食易消化食物 保持大便通畅 朮晨禁饮食 3 皮肤准备 会阴部备皮 头部备皮 4 训练床上大小便 术前排空膀胱必要时导尿 手术放射介入治疗与护理 5 碘过敏试验 应告知病人注射造影剂时突感头发热及心悸是正常现象 造影后会很快消失 同时嘱病人保持头部不动 以免造影失败 6 控制血压 遵医嘱给降压药 并观察用药后效果 介入中心全貌 造影室 造影室 造影室器械柜 防辐射铅衣 正常颈内动脉 正常椎动脉 巨大动脉瘤栓塞前 置入弹簧栓 置入4根弹簧栓栓塞成功 3D旋转下动脉瘤 动静脉畸形 AVM 动脉鞘管 鞘管保留24h 抗凝治疗需要 导丝进入人体路线 术后护理及并发症的观察 1 严紧观察生命体征 尤其是血压的变化 过度降压导致脑灌注压下降会使脑损伤更重理想范围有高血压病史控制平均动脉压在130mmHg平均动脉压 舒张压 1 3 收缩压 舒张压 正常为70 105mmHg 手术夹闭前90 140mmhg 夹闭后200mmhg以下 栓塞前同术前 栓赛后基础血压下降20 30 150 160mmhg 以免低灌注脑缺血导致脑梗塞 术后护理及并发症的观察 2 警惕头痛 呕吐等颅内压增高的临床表现 采用控制性降压等措施 防止颅内压骤然升高 制止诱发脑动脉瘤破裂出血 由于手术本身或栓塞物质的刺激 病人可能出现较严重的头痛 呕吐 应让病人保持安静 可遵医嘱给予镇静剂和镇吐剂 术后护理及并发症的观察 3 早期发现 及时处理脑血管痉挛而引起不可逆功能障碍 动脉瘤破裂出血后4天出现 持续10 14天 第2周为高峰期 3周后逐渐消退 早期足量应用尼莫同减少神经功能缺失 4 观察穿刺点出血 防止渗血及皮下血肿 沙袋压迫穿刺点6h 穿刺侧肢体制动24h穿刺点局部有无渗血 瘀斑及血肿 肢体皮肤温度 颜色 感觉 足背动脉搏动情况 腹部情况 因导管损伤或刺破血管可引起腹腔出血 限制体力活动1 2周 向患侧翻身60 或向健侧翻身20 30 交替更换 保持髋关节伸直 小腿可弯曲 并随时按摩受压部位 以减轻患者痛苦 气道护理 认真做好呼吸道护理 对提高抢救成功率 降低死亡率 有着十分重要的临床意防止误吸吸痰是保持呼吸道通畅 预防肺部感染的关键湿化气道翻身叩背严格执行消毒隔离制度对运用呼吸机辅助呼吸的患者 应保证呼吸机在正常工作状态 调整好各个参数 饮食护理 对吞咽功能良好的病人鼓励病人经口进食 选择软饭 半流质或糊状食物如蒸蛋糕 米糊 馄饨 面片等 让病人充分咀嚼 防止呛咳窒息 昏迷及吞咽功能障碍患着应鼻饲流质如牛奶 豆奶 鱼汤 菜汤 米粥 保证充足热量及营养 每餐250 300毫升 每日5 6次 经常检查胃管位置并妥善固定 每次鼻饲前须证实胃管在胃内 并回抽胃液 若胃液异常或胃储留量 150毫升 暂停喂食 保持大便通畅 高热护理 中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热 散热方式辐射 低温环境传导 冰袋 冰帽 冰毯对流 通风蒸发 酒精 温水擦浴术后给予头枕冰袋 冰帽或全身冰毯 体温迅速控制在38 5 以下 突然高热 达40 41 持续高热数小时至数天直至死亡 或体温突然下降至正常 躯干温度高 肢体温度次之 双侧温度可不对称虽然高热 但中毒症状不明显不伴发抖 无颜面及躯体皮肤潮红等反应 相反可表现为全身皮肤干燥 发汗减少 四肢发凉 不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快 无感染证据 一般不伴有白细胞增高 或总数虽高 分类无变化 因体温调节功能障碍 故体温易随外界温度变化而波动高热时用抗生素及解热剂 乙酰水杨酸等 无效 因体温调节中枢受损 解热药难以对其产生影响 所以不产生降温 但用氯丙嗪及冷敷可有效 并发症观察 1 脑血管痉挛46 多发生在出血后4 12天2 脑积水20 3 再出血7 出血后第一天风险为4 两周内每天1 5 6月内为50 并发症观察 5 肺水肿23 6 心率失常35 4 癫痫30 7 电解质紊乱28 8 玻璃体后出血25 动脉瘤破裂再出血 动脉瘤破裂再出血原因 血压急剧波动机械刺激术中术后抗凝治疗 再出血的征兆 意识障碍 小便失禁 剧烈头痛 痛苦表情 躁动 精神紧张 脑血管痉挛 密切观察患者意识 瞳孔及生命体征的变化 同时注意言语 肢体运动障碍情况 术前 术后均采用尼莫地平24h微泵以5ml h静脉推注 以控制痉挛 常用药物 尼莫同尼莫地平乌拉地尔硝普钠咪达唑仑 钙离子拮抗剂 尼莫同 1 预防和治疗蛛网膜下腔出血所引起的脑血管痉挛 2 缺血性脑血管病 脑血栓形成 脑栓塞 短暂脑缺血发作 尼莫同 早期足量 减少神经功能缺失 与时间赛跑 尼莫同 能优先作用于脑部小血管 改善脑供血 可出现头晕 头痛 胃肠不适 皮肤发红 多汗 心动过缓等 少数患者可出现失眠 不安 激动 易激惹 停药后症状很快消失 静脉给药时 应现配现用 避光 微量均速泵入 防止发生低血压 维持24h给药 乌拉地尔 具有外周和中枢双重降压作用 可能出现头痛 头晕 恶心 呕吐 出汗 烦燥 乏力 心悸 心律失常 上胸部压迫感或呼吸困难等症状 多为血压降得太快所致 通常在数分钟内即可消失 无需停药 5分钟起效 血压过度降低 可抬高下肢 补充血容量即可改善 微量泵匀速泵入 根据血压随调 不能与碱性液体混合 因其酸性性质可能引起溶液混浊或絮状物形成 硝普钠 硝普钠是一种直接作用于 动静脉 血管平滑肌的强效 速效的血管扩张剂 由于硝普钠水溶液不稳定 遇光易分解 故药液应临用时新鲜配制避光 可发生氰化物中毒 硫代硫酸钠解毒 严密观察血压 脉搏 尿量 心率 微量输液泵给药 以便精确调节流速 达到合理降压的效果 用药2 3分钟起效 仅维持3 5分钟 抬高床头可增进降压效果 撤药时应给予口服降压药巩固疗效 咪达唑仑 1 麻醉前给药 2 全麻醉诱导和维持 3 椎管内麻醉及局部麻醉时辅助用药 4 诊断或治疗性操作 如心血管造影 心率转复 支气管镜检查 消化道内镜检查等 时病人镇静 5 ICU病人镇静 不良反应为嗜睡 镇静过度 头痛 幻觉 共济失调 呃逆和喉痉挛 静推时还可发生呼吸抑制及血压下降 极少数可发生呼吸暂停 停止或心脏骤停需采取相应的措施 人工呼吸 循环支持 以及采用苯二氮卓类受体拮抗剂和如氟马西尼逆转 直肠给药 一些病人可有欣快感 禁忌 对苯二氮卓过敏的病人 重症肌无力患者 精神分裂症患者 严重抑郁状态患者禁用 应注意保持病人气道通畅 生命体征的监测 下肢动静脉血栓形成 下肢动静脉血栓形成 由于患者术后处于高凝状态 肢体制动易引起下肢血栓 因此在制动24小时后 鼓励患者自主活动 对于意识障碍 偏瘫的患者加强翻身护理及肢体的被动运动训练 予气压治疗 穿弹力袜预防 弹力袜 TED抗血栓压力带 最有效压力模式 引流管的护理 引流量及速度 引流管高度 防止管路脱出 掌握拔管指征 引流管的护理 引流管高度位置不同高度不同 脑室 高出脑平面10 15cm硬膜外 皮下 与头颅齐平硬膜下 低于创腔30cm 引流量 脑脊液每日400 500ml引流量小于500ml 每小时10 20ml之间 引流量大于500ml 抬高引流袋位置 通知医生暂时夹闭 正常情况下术后引流液由暗红色逐渐变淡 而当引流液由红色变鲜红色 则为再出血的迹象 应及早报告医生予以处理 若引流液变浑浊 应留取标本送检 引流管固定 昏迷 烦躁 外出检查者 均要做好引流管护理 适当约束 暂时夹闭 拔管指征 一般在颅内压症状缓解 脑脊液变清 镜检正常头颅CT复查脑内血肿消退可考虑拔管 拔管之前试行封闭引流管1 2天 无不良反应时可拔管 拔管时应先关闭引流管再拔除管子 拔管后应采取头高位30 避免发生脑脊液漏 利于静脉回流 3H疗法 扩容升压血液稀释 高血容量高血压高稀释度 动脉血压脉搏 氧饱和度每日出入量中心静脉压 3H治疗目的 1提高血压 增加脑灌注压2