住院糖尿病血糖管理.ppt

住院患者血糖管理 目录 住院患者高血糖概述及管理现状 1 2 3 住院患者血糖分层管理 住院患者胰岛素的应用 4 住院患者的高血糖定义 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国住院患者血糖管理专家共识 中华内分泌代谢杂志 2017 33 1 1 10 住院患者中糖尿病比例逐年增加 谷秀莲 三级综合性医院非内分泌专科住院糖尿病患者现状调查 学位论文 2015 北京解放军总医院回顾性调查 2000年1月 2014年5月的住院患者非内分泌科室主要包括内科科室 心血管内科 神经内科 肾病科 呼吸科 消化内科 血液病科 肿瘤内科 风湿免疫科外科科室 骨科 泌尿外科 普通外科 神经外科 肝胆外科和眼科 糖尿病住院患者更多分布在非内分泌科 已知糖尿病患者在各科室的分布 新诊断糖尿病患者在各科室的分布 对南京市三家三甲医院的横断面调查 其他科室包括肿瘤科 中医科 急诊内科 ICU 疼痛科 感染科 皮肤科 陈玉凤 南京市区三甲医院住院患者血糖管理多中心调查 学位论文 2015 FalcigliaM etal CritCareMed 2009 37 3001 3009 McAlisterFA etal DiabetesCare 2005 28 810 815 美国内外科ICU CCU患者 n 173 死亡风险 非ICU患者 n 2471 11mmol L 11mmol L 平均入院血糖 死亡率 并发症发生率 P 0 03 P 0 01 高血糖增加患者死亡风险 糖尿病住院患者的住院时间及费用显著增加 付勇 赵维纲 中华临床营养杂志 2010 18 72 76 两组相比P 0 001 回顾分析1995至2009年在北京协和医院各科住院患者 图中所列是2005 2009年的数据 糖尿病患者19636人 非糖尿病患者233836人 中国住院患者血糖管理专家共识 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国住院患者血糖管理专家共识 中华内分泌代谢杂志 2017 33 1 1 10 住院患者血糖控制目标分层管理 住院患者血糖控制目标分层 严格控制 一般控制 宽松控制 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国住院患者血糖管理专家共识 中华内分泌代谢杂志 2017 33 1 1 10 低血糖高危人群 糖尿病病程 15年 有无感知性低血糖病史 有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者 心脑血管疾病高危人群 具有高危心脑血管疾病风险 10年心血管风险 10 者 包括大部分 50岁的男性或 60岁的女性合并一项危险因素者 即心血管疾病家族史 高血压 吸烟 血脂紊乱或蛋白尿 不同住院患者的血糖控制目标 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国住院患者血糖管理专家共识 中华内分泌代谢杂志 2017 33 1 1 10 住院患者血糖分层管理 内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 03 血糖控制差且非急危重症 糖代谢严重紊乱状态间断多次测定随机血糖 16 7mmol L轻度脱水体征血PH正常 尿酮阴性或弱阳性 或血酮 1mmol L且 3 0mmol L有效血浆渗透压 320mmol L 较高血糖水平尿酮阴性 血酮 1mmol L 无明显脱水且空腹血糖 11 1mmol L 或随机血糖 13 9mmol L 或近期HbA1c 9 高血糖水平空腹血糖 11 1mmol L 或随机血糖 13 9mmol L 或HbA1c 9 伴严重并发症 伴发病 或低血糖风险 或长病程 或两种以上口服降糖药或胰岛素 短时间静脉输注胰岛素后改基础 餐时胰岛素皮下注射 胰岛素皮下注射 优选基础 餐时胰岛素及胰岛素泵 根据病情可选择加用或不加用口服降糖药 单独使用口服降糖药 或与胰岛素联用 胰岛素皮下注射 单纯高血糖水平空腹血糖 11 1mmol L 或随机血糖 13 9mmol L 或HbA1c 9 无明显并发症 伴发病 或两种以内口服降糖药 或未规律饮食 药物治疗 内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 血糖控制差且非急危重症 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国住院患者血糖管理专家共识 中华内分泌代谢杂志 2017 33 1 1 10 合并急危重症 合并严重急性并发症 糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态乳酸酸中毒伴高血糖 低血糖昏迷 合并感染 静脉输注胰岛素 静脉输注葡萄糖液停止降糖治疗 严重代谢紊乱纠正后恢复正常三餐静脉输注胰岛素过渡到基础 餐时胰岛素皮下注射或胰岛素泵 意识恢复至少连续监测血糖三天根据血糖水平决定是否给予降糖治疗 无严重糖代谢紊乱 基础 餐时胰岛素 有严重糖代谢紊乱 静脉输注胰岛素 临床症状缓解后过渡到胰岛素皮下注射 内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 合并急危重症 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国住院患者血糖管理专家共识 中华内分泌代谢杂志 2017 33 1 1 10 住院患者血糖分层管理 内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 02 03 非内分泌科住院糖尿病或高血糖患者的血糖管理 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病住院患者的血糖管理 未进食或持续肠内或外营养每4 6小时皮下注射短效或速效胰岛素 进食差基础胰岛素为主 辅以临时短效或速效胰岛素 正常进食基础 餐时胰岛素或胰岛素泵 非内分泌科住院糖尿病或高血糖患者 推荐使用胰岛素 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国住院患者血糖管理专家共识 中华内分泌代谢杂志 2017 33 1 1 10 国际指南均推荐1 3方案更适合非重症住院患者 AmericanDiabetesAssociation StandardsofMedicalCareinDiabetesd 2017 DiabetesCare 40 Suppl1 S1 S135ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon CriticalCareSetting AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab January2012 97 1 16 38 2017ADA指南推荐 对于非重症的住院糖尿病患者 推荐使用基础 餐时的胰岛注射方案 2017糖尿病医学诊疗标准 2012美国内分泌学会非重症住院患者高血糖管理指南 推荐使用基础 餐时的胰岛注射方案 基础 餐时胰岛素注射方案更符合生理 睡前注射中效 长效胰岛素 模拟夜间基础胰岛素的分泌三餐前注射短效 速效胰岛素 模拟餐时胰岛素的分泌 更符合生理性胰岛素分泌模式 胰岛素强化治疗有助于缓解高糖毒性 与口服降糖药治疗相比 胰岛素强化治疗后的高糖毒性缓解比例更高 WengJ etal Lancet 2008 371 9626 1753 1760 在停药1年后 胰岛素强化治疗组 CSII MDI 的缓解率显著高于OHA组与OHA组相比 CSII组 MDI组的复发风险分别降低了44 31 一项多中心 随机对照平行组研究 纳入382例中国T2DM患者 随机分组接受胰岛素强化 CSII或MDI 或OHA治疗2周 评估经短期强化治疗后1年的高血糖缓解率 胰岛素强化治疗改善 细胞功能 汇总7篇关于胰岛素强化治疗的临床研究 进行Meta分析显示 短期胰岛素强化治疗可改善 细胞功能 KramerCK etal LancetDiabetesEndocrinol2013 1 1 28 34 胰岛素强化治疗明显改善胰岛素抵抗 对于新诊断的2型糖尿病患者 每日多次皮下注射胰岛素治疗 MDI 可明显降低HOMA IR值 改善胰岛素抵抗 WengJ etal Lancet 2008 371 9626 1753 1760 基础餐时方案vs 三针预混方案血糖达标率更高 美国达拉斯糖尿病与内分泌中心RosenstockJ等研究者 将374例2型糖尿病患者随机分配至基础 餐时强化治疗 预混胰岛素强化治疗 24周后基础 餐时强化治疗组的HbA1c达标率 HbA1c 6 5 HbA1c 7 0 明显高于预混胰岛素治疗组 RosenstockJ etal DiabetesCare2008 31 1 20 25 与每日三次注射预混胰岛素强化治疗相比 采用基础 餐时强化治疗的糖尿病患者的HbA1c达标率更高 基础 餐时各占一半 符合胰岛素生理分泌模式 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范2011CaiX etal PLoSOne2012 7 6 e38962 生理状态下 基础胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量的50 在欧美大型临床研究中 基础胰岛素剂量占总胰岛素剂量的比例接近50 中国住院患者治疗现状基础 餐时比例1 3 空腹血糖控制不理想 CaiX etal PLoSOne2012 7 6 e38962 血糖控制 mmol L 胰岛素剂量 lU kg 目的 调查基础 餐时强化的中国2型糖尿病患者胰岛素的日剂量及基础 餐时的比例方法 回顾性研究 分析了2480名住院患者 均应用NPH为基础胰岛素的强化治疗 400 300 200 100 0 糖尿病患者 FPG得到控制 正常人 血糖值 mg dl 先空腹再餐后 水落船低 促进血糖全面达标 PolonskyKS etal NEnglJMed 1988 318 1231 9 先降空腹 空腹带动餐后下降再降餐后 血糖全面达标 基础胰岛素剂量比重增加 接近50 日胰岛素总剂量无明显变化 基础胰岛素占比 基础 餐时比例 日胰岛素总剂量 IU 时间 月 Suzuki D etal TokaiJExpClinMed 2012 37 2 35 40 时间 月 48 32 FBS及HbA1c均显著下降 Suzuki D etal TokaiJExpClinMed 2012 37 2 35 40 FBS接近120mg dL HbA1c下降0 4 持续肠内营养 每日1次或2次基础胰岛素 同时每4小时给予短效或速效胰岛素皮下注射分次肠内营养 维持原基础胰岛素治疗方案 如初始治疗 给予10U基础胰岛素 同时每次进行肠内营养时给予短效或速效胰岛素皮下注射肠外营养 营养液中添加短效或速效胰岛素 同时每4小时给予短效或速效胰岛素皮下注射 可使用中效或长效胰岛素控制血糖 根据血糖监测结果调整胰岛素的使用 根据患者的血糖情况 一般状况及手术的类型决定是否停用之前的口服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗需要禁食的手术 手术当日早上停用口服降糖药物给予半剂量中性低精蛋白锌胰岛素 NPH 或全剂量长效胰岛素类似物或全剂量胰岛素泵基础量禁食期间每4 6小时进行血糖检测 超过血糖控制目标时给予短效或速效胰岛素 小剂量胰岛素静脉输注 非内分泌科住院糖尿病或高血糖患者的特殊情况 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国住院患者血糖管理专家共识 中华内分泌代谢杂志 2017 33 1 1 10 中国住院患者血糖管理专家共识 充分肯定了胰岛素类似物的优势 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国住院患者血糖管理专家共识 中华内分泌代谢杂志 2017 33 1 1 10 胰岛素类似物更接近生理性胰岛素分泌模式 LeporeMetal Diabetes 2000 49 2142 2148 基础餐时强化治疗的起始剂量推荐 用量举例 一位体重60kg的2型糖尿病患者每日胰岛素总剂量为 0 5U Kg 60kg 30U 其中基础胰岛素15U 餐时胰岛素15U 3针餐时胰岛素用量均为5U AACE EndocrPract2013 19 2 327 336UmpierrezGE etal DiabetesCare 2007 30 9 2181 6 基础餐时方案的胰岛素剂量调整方案推荐 UmpierrezGE etal DiabetesCare 2007 30 9 2181 6AACE EndocrPr