ASA成分输血指南解读.ppt

ASA成分输血指南 血液保护 Bloodconservation 小心地保护和保存血液防止其丢失 破坏和传染有计划地管好 用好这一天然资源减少同种输血传播疾病及并发症 输血的严峻形势 WHO报道 每年有1300万单位 每单位450ml 以上的血液没有检测所有传染病毒 世界上有数亿人得不到安全可靠的血液 艾滋病向东方蔓延 我国输血形势亮起红灯 器官移植增加 老年肿瘤手术增多我国年用血量上升至1600吨血源面临短缺和感染不必要输血达25 50 我国是人口大国 肝炎大国 乙肝表面抗原 HBsAg 阳性1 2亿人一些特殊人群HCV携带者70 慢性肝炎 肝硬化 肝癌3000万人每年死于原发性肝癌13万人每年此项医疗费RMB300 500亿90 的HCV通过输血传染 丙肝慢性率达81 78 传染病筛选 姓名 董XX男四岁 先心病VSD HBsAg阳性抗HAV IgM阴性HBsAb阴性抗HCV IgG阴性HBeAg阳性抗HDV IgGHBeAb阴性抗HIV阴性HBcAb阳性RPR阴性a FPCEA 传染病筛选 姓名 熊XX女九岁 先心病F3 PDA HBsAg阴性抗HAV IgM阴性HBsAb阳性抗HCV IgG阳性HBeAg阴性抗HDV IgGHBeAb阴性抗HIV阴性HBcAb阴性RPR阴性a FPCEA 2000年艾滋病日主题 预防艾滋病 男人责无旁贷 北京经济报 2000年我国HIV感染60 100万人 耗资4600 7700亿人民币 男 女 5 2 1 大部分在农村 艾滋病人1111例 死亡584例 专家预测 到2010年 中国感染HIV的人数可达到1000万 60 90 静脉吸毒者同时感染HCV HIV的机会很大 5 10 HIV感染来自输血 关注妇女抗击艾滋 2004年12月1日世界艾滋病日 中国感染HIV84万艾滋病人22万已死亡10万HIV传染途径吸毒 44 输血 34 性乱 33 同性恋 11 1 母婴直接传染 可怕的吸毒人群 吸毒人数2001年新发现400万静脉注射毒品比例上升 占HIV传播72 1 共用注射器比例上升每年耗资2000亿 性病是传播AIDS的温床 性病人数600万促进AIDS传播的性病每年上升20 30 1999年比1998年增加84万例 32 4 性乱人数有增无减 使用避孕套比例低同性恋者活跃并处于地下状态 输血传播的病原体 已知病原体 10种 细菌梅毒螺旋体疟原虫人免疫缺陷病毒 HIV HIV 人类嗜淋巴病毒 HTLV HTLV 输血传播的病原体 已知病原体 10种 6 乙肝病毒 HBV 7 丙肝病毒 HCV 8 丁肝病毒 HDV 9 甲肝病毒 HAV 10 巨细胞病毒 CMV 输血传播的病原体 新发现病原体 6种 戊肝病毒 HEV 己肝病毒 HGV 微B19病毒 ParvoB19 人疱疹病毒 HHV 6 HHV 8 TT病毒 TTV 变异型克雅病 vCJD 又称疯牛病BES SARS病毒 西尼罗河病毒 疯牛病人的现状 2004 英国151例法国8例意大利 爱尔兰 加拿大 美国各1例共发现163例 肝炎病毒与HIV的传播途径 HBVHCVHIVS skincontactSSSS sexualcontactSSSS sharingneedleSSST transfusionTTTU unsexualunknownUV verticalVVV窗口期 天 568222 应用核酸扩增技术 PCR 使HBV窗口期从56天缩短至33天 使HCV从82天缩短至20天 HIV从22天缩短至11天输血安全不能保证 窗口期存在 病毒的基因变异 献血员中无血清转化现象 无抗体产生 实验室误差等由于窗口期和漏检率的存在 我国绝对安全血液只占输血的40 左右 输血安全不能保证输血形式依然严峻 重症监护病人输血需求 多中心 随机 对照临床研究 开放组限制组p值 n 420 n 418 RBCs5 2 4 92 5 3 8 0 01Hemoglobin g L 107 7 384 6 7 2 0 01风险逃避率0 33 0 01 输血与Hb 全血与血液制品感染的危险性 无病毒传播危险人白蛋白血浆蛋白稳定溶液多价或特殊 球蛋白单纯提纯的凝血因子 全血与血液制品感染的危险性 中度危险浓缩红细胞新鲜冰冻血浆单人份浓缩血小板 全血与血液制品感染的危险性 高度危险多人份浓缩血小板冷沉淀纤维蛋白原其它 凝血酶原 因子 抗血友病 输血的其他危险 免疫功能下降增加院内感染导致器官衰竭如输血相关性急性肺损伤 TRALI 促进癌症转移 输血相关性急性肺损伤 TRALI Transfusion relatedacutelunginjury威胁生命的输血并发症 死亡率5 25 发作快 在输血6h内出现呼吸窘迫呼吸浅快 作功增加及紫绀有明显低氧血症PaO2 FiO2 300mmHg胸片 肺水肿心功能正常 输血相关性急性肺损伤 TRALI Transfusion relatedacutelunginjury 输血相关性急性肺损伤 TRALI Transfusion relatedacutelunginjury 输血相关性急性肺损伤 TRALI Transfusion relatedacutelunginjury 血液制品是特殊 药品 当HB降低时 输用红细胞增加氧运输 利用改善凝血状态血液不是 补品 反对输 营养血 保险血 和 人情血 反对输到 红光满面 血液保护目的 少出血 不输血 少输血和自体输血科学用血 安全用血和成分输血严格掌握输血指征怎样才能知道确切的HB 床旁监测 pointofcare 尤显重要快 准 简 输血指征与Hct 输血指征是血液保护的核心 Hct Hb 是输血指征的眼睛 该输的血一点不含糊 不该输的血一点要劝阻 急性等容贫血 CaO2 Hct CO SvO2 P50 血管阻力 粘稠度 红细胞聚集 DO2 活化微循环 Acutenormovolemichemodilution Stateoftheart HennyC P 输血指征尚有争议 过去认为Hb100g L Hct30 10 30规则 现在认为Hb100g L不尽合理 1 关键是维持足够血容量 2 人的携O2能力是O2量的四倍 拒绝输者Hb 70g L的死亡率为0 5 1 5 Hb 50g L的死亡率达40 循证医学的概念体系 evidence basedtransfusionmedicine 患者选择与态度 医生的临床知识和判断 社会 卫生保健问题 构建明确的临床问题 研究 科学证据 病人临床状况与环境 临床转归 临床决策 图1循证医学的三维金字塔模型 HeddleNM TATM2003 5 2 297 301 害 利 利 害 血红蛋白g L405060708090100110120130140 在此范围病人因素决定输血阈值 短期内能恢复 氧运输受其它因素损害 为什么不输 为什么输 红细胞输血指南 J P IsbisterITransfusionandApheresisScience27 2002 19 28 输血指征 transfusiontrigger 输血指征是血液保护的核心 我国输血规范 Hb70g L美国国立卫生研究所70g L 美国血库协会80g L Herbert 1999 低危70 90g L高危100 120g L ASA成分输血指南 红细胞一般用于Hb1 5倍对照组血小板一般用于血小板计数 50 109 L 很少超过100 109 L冷沉淀物一般用于出血和纤维蛋白原 800 L及血管性血友病出血对去氨加压素无效者 9 年 月ASA制定 血液安全从我做起 2000年 世界卫生日 主题 三大战备 从低危献血者中采血严格筛查血液临床合理用血 临床输血规范 卫医发 2000 184号文件 1998年10月1号实施献血法无偿献血率由22 提高至91 3 2004年 血液保护观念与输血风险意识有较大提高打击血头 血霸和非法采血浆增加全面检测病毒的设备和经费提倡科学用血 节约用血措施 血液保护ABC A 自身输血AutotransfusionB 血液麻醉BloodanaesthesiaC 控制性低压Controlledhypotension A 自身输血 血液稀释 1 输入血浆代用品或晶体液2 大容量血液稀释 HVH 3 急性等容量血液稀释 ANH 血液回收1 简单回收系统2 洗血球机 系统 cellsaver 急性等容贫血 CaO2 Hct CO SvO2 EXO2 血管阻力 粘稠度 红细胞聚集 DO2 活化微循环 急性等容量血液稀释 ANH 红细胞回收系统 cellsaver B 血液麻醉 预防性使用抗纤溶药1 抑肽酶2 氨甲苯酸 氨甲环酸 6 氨基己酸等凝血酶抑制剂 肝素只用于体外循环心血管手术可逆性血小板抑制剂或血小板受体抑制剂双嘧达莫 前列腺烷酸 噻氯匹克等 大型手术对血液及重要器官的损伤 C 控制性低血压 全身麻醉硬膜外麻醉 浅 全麻血管扩张药硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平等 血液保护ABC ABC 自体输血 控制性降压 血液麻醉 足够深度麻醉 血液回收 血液稀释 硬膜外麻醉及镇痛 纤溶酶抑制剂 诊断性失血 血液保护遗忘的角落 入院各项化验检查 抽血10 20mlICU检查抽血40 65ml 人右心导管检查抽血20 30ml介入治疗失血 PTCA 冠脉支架 冠脉造影等动静脉穿刺失血 如何减少诊断性失血 制定审慎的诊断计划 改变频繁 不必要抽血检验的指令性行为 检验微量化 一份血做多份检验 不要丢弃冲洗导管的 残血 认真压迫股动脉止血 手术室病人的保暖问题 手术室常保持较低温度20 230C全麻下病人低温 360C 发生率高达50 低温不良影响 出血 伤口感染 心肌缺血 苏醒延迟 低温来源 输冷液体及血 低温体外循环保暖措施 变温毯 空气升温毯等常温体外循环 积极复温 提高室温24 250C 血液 液体升温系统 消毒心脏手术毯 促红细胞生成素 EPO 生成 缺O2刺激肾间质细胞产生EPO 击发Hb表达 促使RBC分裂 阻止RBC死亡生理作用 正常EPO5 30 L 确保衰老RBC置换 保持O2运输 贫血时肾O2 EPO合成 重组EPO 1985年EPO基因可克隆和移植 产生相同重组EPO 注用EPO至少5天才能使RBC Hb Hct和网状细胞数量增多 EPO治疗方法 EPO与术前自体输血结合 可促进骨髓造血 术前14天注用EPO 可使Hb增加150g L 降低同种血需要达11 53 每周皮下注用600 Kg 与每天注射300 Kg同样安全有效 口服铁剂325mg三次 日 防止RBC缺铁 口服Vc250 500mg 日 B12100 g Kg 日及叶酸1mg 日 促进铁的吸收 血液代用品 人造血 血红蛋白溶液全氟化学制剂 PFC 乳剂 血红蛋白溶液 以过期人血或牛血Hb为原料如 无基质Hb溶液 基因工程Hb Hb脂质丸 人工膜Hb 临时的O2载体 用于生命维持 无需交叉配型价格昂贵 有传播疾病可能 具肝肾毒性血管内半衰期短 24h 人造血的新途径 图 全氟碳化学制剂 PFC 乳剂 O2溶解度为血浆20倍无细胞O2运输载体 携O2颗粒为RBC1 70需O2分压 400mmHg半衰期短 24h 组织停留时间长期盼第二代制剂Perflubron问世 Bloodproducts whentousethemandhowtoavoidthem Trasfusionislikemarriage Itshouldnotbeentereduponlightly unadvisedlyorvantonly ormoreoftenthanisabsolutelynecessary Dr BealRW Bloodconservationandtransfusionpracties Flipsidesofthesamecoin Bloodconservation firstdosomething Bloodtransfusion firstdonoharm 血液消毒 输血传播性疾病防不胜防 血液消毒可解决利用多种化学物质消除HCV HIV及表面具有脂肪薄膜的病毒用光化学剂 补骨脂素 紫外线B照射去除任何病毒 细菌和昆虫 羟乙基淀粉升级换代 从706代血浆 20 0 91 万汶 130 0 4 从低分子量换代为中分子量从高取代级换代为中取代级 羟乙基淀粉升级换代的要求 从低 高 分子量走向中分子量 130 000 200 000D 从高取代级走向低取代级 0 5 从长消除半衰期走向短消除半衰期 12h 从无减少毛细血管渗漏走向能防止毛细血管渗漏从高过敏反应走向低过敏反应大量输用 1000ml 不影响凝血和交叉配型 706代血浆与贺斯的比较 706贺斯分子量20 000D200 000D取代级0 910 5扩容时间 效力 30h3 4h消除半衰期 20天 12h过敏反应较高罕见减少毛细血管渗漏无作用有作用剂量 1000ml 日20 36ml Kg 日 血浆代用品发展历史 早期明胶1915早期右旋糖苷1945佳乐施 血定安 1965B Braun706代血浆 HES20 0 91 1970国产海脉素 血代 1972HoechstPlasmasteril HES450 0 7 1978Fresenius贺斯 HAES200 0 5 1982FreseniusHemohes HES200 0 5 1995B BraunVoluven HES130 0 4 2000Fresenius 血液保护工程 1 全民教育输血指