首营企业审批表.doc

1 首营企业审批表2首营品种审批表3保健食品供货单位应提供以下首营资料4 首营企业审批表编号： 填表日期： 年 月 日企业名称类别：药品生产企业 药品经营企业 企业地址营业执照号法定代表人生产（经营）许可证证书编号联系电话质量认证情况（证书编号）是否有因质量不合格被公告生产（经营）许可证许可范围拟供品种附企业相关资料审核1、药品生产许可证或药品经营许可证复印件 （ ）2、营业执照复印 （ ）3、供货单位的GMP或GSP认证书 （ ）4、税务登记证复印件 （ ）5、销售人员的法人委托书（法人印章） （ ）6、销售人员身份证复印件、药品从业资格证明复印件 （） 6、组织及机构代码证复印件 （ ）7、供货单位签订的药品质量保证协议 （）(以上资料要求均在有效期内并加盖企业原印章)业务部门意 见 负责人： 年 月 日质量管理部审核意见审核合格，可以作为供货方 审核不合格，不可以作为供货方 负责人： 年 月 日总经理/质量负责人审批意见同意作为合格供货方 不同意作为合格供货方 负责人： 年 月 日首营品种审批表填报部门_ 填表日期： 年 月 日产品名称注册证号型号规格生产批号（出厂编号）有效期生产日期（灭菌批号）储存条件正常出厂价购进实价批发价零售价生产厂商法 定代表人企业电话企业地址邮 编传 真生产许可证号营 业执照号许可生产经营范围业务联系人身份证号联系电话对法人委托书的审核结果委托有效期限产品性能、质量、用途、疗效等情况：注意事项、警示及提示性说明：业务部门申请理由 签字： 年 月 日质管部门意 见签字： 年 月 日 经理审批意 见 签字： 年 月 日 此表作为对供货的首次经营品种（通常指厂商之间）的供货资格进行审查时用。附件有：1、营业执照；2、医疗器械生产企业许可证或医疗器械经营企业许可证；3、企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围及有效期；4、销售人员身份证明；5、医疗器械产品注册证书及附件；6、产品合格证明；7、产品质量标准；8、检验报告书；9、质量保证协议；10包装、标签、说明书批件和实样。以上资料除不能提供原件外，复印件需加盖原单位红色印章。保健食品供货单位应提供以下首营资料经营企业：1、保健食品经营企业许可证副本复印件2、营业执照副本（具有年度年检表示）复印件3、法人签署的委托书（委托上应标明委托人、委托人身份证号、委托范围、地区、委托书有效期，并盖有公章及法人章）4、受委托人的身份证复印件5、供货单位的质量体系表6、质量保证协议书（应标明有效期）7、其他证照（税务登记证、组织机构代码证等）8、购进的保健食品应随货附生成企业的生产许可证、营业执照、GMP证书、保健食品批件复印件（如果该品种是委托生产还须提供：被委托方的生产许可证、营业执照、GMP证书、委托生产协议复印件）生产企业：（18为企业资料，916为品种资料）1、保健食品生产企业许可证副本复印件2、营业执照副本（具有年度年检表示）复印件3、GMP证书复印件4、法人签署的委托书（委托上应标明委托人、委托人身份证号、委托范围、地区、委托书有效期，并盖有公章及法人章）5、受委托人的身份证复印件6、供货单位的质量体系表7、质量保证协议书（应标明有效期）8、其他证照（税务登记证、组织机构代码证等）9、保健食品生产批文复印件10、保健食品质量标准复印件11、保健食品省检报告单复印件12、保健食品注册商标（凡收取包装样品上有商标标识的）13、保健食品的说明书（如果有）、外包装、标签14、购销合同15、购进保健食品随货同批号质量检验报