食管手术的麻醉,刘爱英.ppt

2015 10 15 内容提要 一 食管的解剖二 食管手术的麻醉 麻醉前评估 术中监测与管理 麻醉恢复 术后并发症等三 食管癌手术的麻醉 气道管理与术后呼吸并发症液体管理与并发症 禁食指南 术中麻醉平稳与吻合口并发症及 代食管 的血供胸硬膜外镇痛在减少术后并发症中的特殊作用 2015 10 15 一 食管的解剖 食管是长管状的器官 是消化道最狭窄的部分 它的上端在环状软骨处与咽部相连接 下端穿过膈肌1 4厘米后 约11或12胸椎水平 与胃贲门相接 成人食管直径约2cm 总长25cm 从门齿到食管入口处的距离约15厘米 到贲门约40厘米 食管走形 在颈部位于气管后 进胸后微向左侧移位 在主动脉弓水平又回到正中 在弓下再次向左移位并通过膈肌 三个狭窄 分别位于颈部环状软骨水平 入口 邻近左侧支气管水平与穿过膈肌水平 出口 2015 10 15 2015 10 15 2015 10 15 食管的分段 食管外科将食管人为地分为三段 颈 胸 腹三段 胸段又分上 中 下三段 颈段 是指由食管开始端即环状软骨水平至进胸水平 C6 T1 即颈静脉切迹平面 长约5厘米 胸段 即胸廓内部分 T1 10 上接食管颈段 下至膈肌食管裂孔 长约15厘米 胸段食管又分三段 胸上段自胸廓上口至气管分叉平面 上界距门齿24cm 胸中段自气管分叉平面至贲门口全长的上1 2 下界距门齿32cm 胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下1 2 下界距门齿40cm 2015 10 15 腹段 即膈肌水平以下 上接胸段 下接胃贲门部 与肝左叶后缘相邻 长度仅1 3厘米 通常将食管腹段包括在胸下段内 胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面 除腐蚀性食管炎外 其他疾病引起的食管溃疡 多发生在食管的中 下段 胸中段食管癌较多见 下段次之 上段较少 多系鳞癌 贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段与食管下段癌不易区分 2015 10 15 2015 10 15 二 食管手术的麻醉 食管手术 esophagealsurgery 的麻醉应考虑患者的病理生理 并存的疾患与手术性质 大部分食管手术操作复杂 术前返流误吸造成呼吸功能受损伤 食管疾病本身影响进食造成营养不良 食管疾患常伴吞咽困难与胃食管返流 因而气道保护是食管手术麻醉应考虑的重点 2015 10 15 一 麻醉前评估 食管手术术前访视中应注意的问题主要有以下三方面 食管返流 肺功能与营养状况 1 返流误吸食管功能障碍易引起返流 长期的返流易导致慢性误吸 对有误吸可能的患者应进行肺功能评价并进行合理治疗 返流的主要症状有烧心 胸骨后疼痛或不适 对返流的患者麻醉时应进行气道保护 预防措施 快速诱导时应采用环状软骨压迫的手法 或采用清醒插管 麻醉诱导时采用半坐位也有一定帮助 2015 10 15 2 肺功能评估食管疾患引起返流误吸的患者多存在肺功能障碍 恶性食管疾患的患者常有长期吸烟史 对这些患者应行胸部X线检查 肺功能检查与血气分析了解肺功能状况 术前应行胸部理疗 抗生素治疗 支气管扩张药治疗 必要时可使用激素改善肺功能 3 营养状况评估食管疾患因吞咽困难导致摄入减少 加上恶性疾患的消耗 患者有不同程度的营养不良 营养不良对术后恢复不利 因此术前应改善患者的营养状况 白蛋白 静脉高营养等 2015 10 15 二 术前药 食管手术术前药的使用原则与一般全身麻醉术前药的使用原则相同 由于返流误吸的可能增加 这类患者术前镇静药的用量应酌情减量 由于手术刺激造成分泌的增加 抗胆碱药 阿托品0 4mg或胃肠宁0 2mg肌肉注射 的使用非常必要 为防止误吸还应使用抗酸药 西咪替丁或雷尼替丁 与胃动力药 2015 10 15 三 监测 手术需要的监测水平主要根据患者病情 手术范围 手术方式以及手术中发生意外的可能性大小确定 麻醉医生的经验也是决定监测水平的影响因素 常规监测心电图 血压与血氧饱和度 呼末二氧化碳 体温等 应建立可靠的静脉通道 对需要长时间单肺通气的患者与术中术后需要严密观察心血管功能的患者应行有创血压监测 液体出入量大以及手术对纵隔影响明显的应考虑中心静脉置管 注 术后静脉高营养 应常规使用 2015 10 15 四 内镜食管手术的麻醉 大部分食管手术术前需要接受胃镜检查明确病变的位置与范围 在食管狭窄病例 胃镜检查还能起到扩张性治疗的作用 电子胃镜诊断性检查的麻醉并不复杂 大多数病例仅在表面麻醉下接受胃镜检查 由于患者存在一定程度的吞咽困难 胃镜检查中镇静药的使用应谨慎 使用镇静药一定要保留患者的气道保护性反射 对不能配合表面麻醉的患者可实施全身麻醉 选择较细的气管导管固定于一侧口角一般不妨碍胃镜检查 根据气管插管的难易程度可选择清醒插管与静脉快速诱导插管 麻醉维持可采用吸入麻醉 静脉麻醉或静脉吸入复合麻醉 为保证患者制动 可采用中短效肌肉松弛药 手术结束后拮抗肌肉松弛药 待患者完全清醒后拔管 2015 10 15 胃镜检查术后疼痛很轻 术后镇痛的意义不大 对返流明显的患者应采用半坐位 在病情严重不能耐受手术的患者 为解决吞咽问题可采用食管支架技术 食管支架的放置不需开胸 一般在胃镜辅助下放置 食管异物的取出同样多在胃镜辅助下实施 不需开胸 2015 10 15 五 开胸食管手术的麻醉 食管手术采用的手术入路较多 腹段食管手术仅通过腹部正中切口即可 麻醉原则与腹部手术麻醉相同 大部分食管手术为胸段食管手术 需要开胸 部分手术甚至需要颈胸腹部联合切口 如IvorLewis手术 由于左侧主动脉的干扰 食管手术多采用右侧开胸 2015 10 15 开胸食管手术的麻醉一般采用全身麻醉 应根据手术范围与患者病情选择使用麻醉药 范围大的手术还可考虑胸部硬膜外麻醉辅助全身麻醉用于术后镇痛 麻醉诱导应充分考虑误吸的可能 做好预防措施 为方便手术操作 开胸手术应尽量使用隔离通气技术 2015 10 15 手术中麻醉医师应了解外科医师的操作可能带来的影响 并与外科医师保持密切交流 手术操作可能导致双腔管或支气管堵塞囊位置改变影响通气 对纵隔的牵拉与压迫可导致循环功能的剧烈变化 手术中遇到上述情况 麻醉医师应及时提醒外科医师 双方协作尽快解决问题 手术近结束时应留置胃管 胃管通过食管吻合口时应轻柔 位置确定后应妥善固定 避免移动造成吻合口创伤 留置胃管的目的在于胃肠减压 保护吻合口 2015 10 15 六 麻醉恢复 由于存在误吸的可能 拔管应在患者吞咽 咳嗽反射恢复 完全清醒时进行 因此 拔管前应拮抗肌肉松弛药 提供良好的术后镇痛 拔管时机的选择需考虑患者病情与手术范围 术前一般情况好 接受内镜检查 憩室切除等短小手术的患者多在术后早期拔管 气管食管瘘手术后气道需要一段时间的支持 因此拔管较晚 为促进呼吸功能恢复 拔管前应有良好镇痛 对于不能短时间内拔管的患者应考虑将双腔管换为单腔管 换管一般在手术室进行 换管要求一定的麻醉深度 采用交换管芯的方法较简便 一些交换管芯还能进行喷射通气 有条件时亦可在气管镜帮助下换管 2015 10 15 七 术后并发症 食管手术后并发症主要来自三方面 术前疾病影响导致的并发症麻醉相关并发症手术相关并发症 术前因返流误吸造成肺部感染 继发性哮喘使肺功能降低的患者术后拔管困难 营养不良的患者肌力恢复慢易造成术后脱机困难 麻醉相关的并发症主要为 麻醉诱导与拔管后的误吸 手术相关并发症与手术方式有关 吻合口漏 术后吻合口瘢痕形成 食管穿孔 2015 10 15 三 食管癌手术的麻醉管理 食管癌根治术一直为大型外科手术 并发症和死亡率高于其他手术 因此 当代食管癌的外科治疗策略也对麻醉提出了更高的要求 其中许多问题需要食管外科医师与麻醉医师共同关注 一 术中呼吸道管理与术后呼吸道并发症的发生食管癌根治术的常见致命性并发症为呼吸道并发症 包括肺不张 吸入性肺炎 肺部感染 急性肺损伤 呼吸窘迫综合征 主要危险因素包括年龄 全身营养状况 术前肺功能指标 术前辅助放化疗 术前呼吸循环系统合并症及术中呼吸循环的稳定状态等 2015 10 15 1 单肺通气 one lungventilation OLV 病理生理变化及通气策略 肺脏在生理状态下通气 血流 简称V Q 呈空间性分布 通气依血流灌注由中心向外周梯度变化 无论何种体位 V Q均能匹配良好 然而 食管癌手术时需依赖单肺通气实现术侧肺萎陷以显露手术野 此时 V Q匹配必然发生改变 由此可引发一系列全身与局部的病理生理变化 根据病理生理学的机制 将肺萎陷分为压缩性肺不张及吸收性肺不张 压缩性肺不张形成条件包括麻醉诱导致膈肌运动减弱 肺脏及腹腔脏器在重力作用下挤压而成 通常迅速形成 此时由于肺泡腔内尚残存气体 较易复张 复张压力仅需10 12cmH2O 吸收性 阻塞性 肺不张则较为迟缓 常与低潮气量并吸入气中的氧浓度分数有关 通常低V Q区域的肺泡仅由吸入性气体维持扩张状态 血流灌注加速氧气转运 速度远快于由上呼吸道进入肺泡的速度 由于氧气快速弥散能力及跨膜压力梯度 最终导致肺泡内气体被 吸光 继而萎陷 肺复张较为困难 需要正压力达30 35cmH2O 2015 10 15 尽管当今术中缺氧发生率已明显降低 但无论何种体位 术中缺氧仍始终伴随着胸外科手术 传统观念主张 应用纯氧预防并缓解OLV期间缺氧 最大限度地维持通气肺的血流灌注 进而改善外周组织氧合 但研究表明FiO2过高或过低都会引发急性肺损伤 acutelunginjury ALI 目前认为 FiO2等于或低于0 6通常被认为具有良好的耐受性与安全性 OLV期间 通气肺吸入高浓度氧气可能导致氧自由基及氮自由基释放 损伤肺泡细胞并最终导致ALI OLV后 通气复张肺也可引发氧化应激反应 即缺血再灌注损伤 2015 10 15 导致ALI的危险因素 OLV 菌血症 误吸和输血 高潮气量或机械通气压力过高 保护性肺通气策略 protectivelungventilation PLV 包括 潮气量6 8ml kg吸气相平台压力低于30 35cmH2O联合呼气末正压力 PEEP 允许高碳酸血症PEEP的设置无固定数值 应结合以下指标综合评价 是否达到最佳氧合状态 最大氧运输量 DO2 最低肺血管阻力 一般从低水平开始逐渐上调 常用5 10cmH2O 2015 10 15 允许高碳酸血症 在对潮气量和平台压限制后 肺泡分钟通气量降低 PaCO2随之升高 为防止气压伤不得已而为之 属非生理状态 注意 PaCO2上升速度不能太快 使肾脏有时间逐渐发挥其代偿作用 可接受范围 PH 7 2 PaCO270 80mmHg PaCO2过高增加呼吸频率 PH过低适当补碱 此外 精确的气管插管与满意的肺隔离效果是减少ALI和低氧血症的重要保障 双腔支气管插管 单侧支气管阻断器及常规纤维支气管镜检查有助于降低OLV期间低氧血症的发生率 2015 10 15 Michelet等研究不同通气策略对食管癌患者术后炎性因子水平的影响差异 发现传统OLV高潮气量 9ml kg 并呼气末零压力 zeroend expiratorypressure ZEEP 组与PLV低潮气量 5ml kg 并PEEP5cmH2O压力组比较 PLV组患者比传统OLV组结束时及术后18h血清中白介素1 6和8水平较低 氧合情况更佳 而且术后机械通气持续时间更短 目前 多数研究结果均推荐胸外科ALI高危患者OLV过程中采用PLV 鉴于胸外科手术患者均具有ALI风险 是否均应选择PLV尚存在争论 2015 10 15 2 术前禁食 禁水理念的更新 由Mendelson首先提出的 产科麻醉过程中发现胃内容物误吸入肺 从而引发诸如呼吸困难 发绀及心动过速等类似急性呼吸衰竭表现的Mendelson综合征的概念 距今已经60余年 此理念对外科手术患者术前管理常规迄今都有着深远的影响 以致术前午夜后禁食禁水直至麻醉诱导开始的观念 仍然根深蒂固 术前较长时间的禁食禁水可出现以下问题 1 以饥饿为主要原因的机体应激反应 2 胃肠黏膜屏障的损伤 甚至细菌易位 从而引起肠源性肺部并发症的发生 自Maltby等1986年报道术前2h嘱患者饮清水不影响手术安全性以来 随着研究的不断深入 越来越多国家修改了麻醉规范 2015 10 15 成人与小儿手术麻醉前禁食指南 2014 左云霞 刘斌 执笔人 负责人 杜怀清 连庆泉 吴新民 张建敏 陈煜一 概述患者在接受深度镇静或全身麻醉时 其保护性的呛咳及吞咽反射会减弱或消失 食道扩约肌的松弛使得胃内容物极易返流至口咽部 一旦误吸入呼吸道内 可引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎 导致患者通气换气功能障碍 治疗困难 死亡率极高 如果接受局部麻醉的患者在围麻醉期发生意识障碍或需使用静脉镇静镇痛药物时 其发生返流误吸的风险也非常高 2015 10 15 有文献报道 成人麻醉相关返流误吸的发生率约为5 10000 儿童麻醉相关返流误吸的发生率是成人的2倍 而新生儿及婴儿麻醉相关返流误吸的发生率则更高 是儿童的10倍 1 因此麻醉前禁食问题应当引起麻醉医师 相关专科医师以及患者和家属的高度重视 然而 对于婴幼儿 儿童和个别成人 过长的禁食时间 可使患者口渴和饥饿等不适感加重 造成患者不必要的哭闹或烦躁 严重时还可出现低血糖和脱水 为保证患者围麻醉期的安全 提高患者围麻醉期的舒适度和满意度 我们结合国内及国外麻醉医师学会的相关禁食指南 制订该 成人与小儿手术麻醉前禁食指南 2015 10 15 二 手术麻醉前禁食目的1 减少胃内容物容量 防止胃酸pH值过低 避免出现围手术期胃内容物返流而导致的误吸 2 防止脱水 维持血液动力学稳定 3 防止低血糖 4 防止过度禁食禁饮所致的饥饿 恶心呕吐及烦燥不安等不适 2015 10 15 三 手术麻醉前禁食时间日常膳食中的主要成分为碳水化合物 脂肪和蛋白质 由于其消化吸收部位和化学结构的不同 它们在胃内被排空的时间也是不同的 因此需根据摄入食物种类的不同而制定不同的禁食时间 一 清饮料清饮料的种类很多 主要包括清水 糖水 碳酸饮料 清茶 黑咖啡 不加奶 及各种无渣的果汁 但均不能含酒精 除了对饮料种类有限制外 对饮料的摄入量也有要求 麻醉前2h前可饮用的清饮料量 300ml 2015 10 15 二 母乳母乳内乳糖和不饱和脂肪的含量明显高于牛奶和配方奶 而蛋白质 酪蛋白的饮和脂肪的含量则明显低于牛奶和配方奶 在胃内形成细小的颗粒状乳块 同时母乳内含有脂肪酶 淀粉酶等成分 有助于婴幼儿的消化和吸收 因此母乳在胃内的排空时间明显短于牛奶和配方奶 其排空的平均时间为2 43h 三 牛奶和配方奶牛奶和配方奶的主要成分为牛或其他动物的乳汁 其中酪蛋白和饱和脂肪的含量较高 容易在胃内形成较大的乳块 不利于消化 其在胃内的排空时间明显长于母乳 因此牛奶和配方奶往往被视为固体类的食物 需要更长的禁食时间 2015 10 15 四 淀粉类固体食物主要指面粉和谷类食物 如馒头 面包 面条 米饭等 其主要成分为碳水化合物 含有部分蛋白质 脂肪含量少 由于胃液内含有淀粉酶和蛋白酶 因此其在胃内的排空时间明显短于脂肪类食物 其中淀粉类食物的排空时间短于蛋白质类食物 五 脂肪类食物主要指肉类和油炸类食物 由于其脂肪和蛋白含量高 且胃内缺乏相应的消化酶 因此其在胃内的排空时间也较长 2015 10 15 表1手术麻醉前建议禁食时间食物种类禁食时间 h 清饮料2母乳4牛奶和配方奶6淀粉类固体食物6脂肪类固体食物8 2015 10 15 表2部分国家医学机构推荐禁食时间 h 清液体母乳配方奶易消化固体不易消化固体美国麻醉学会24668美国麻醉医师协会24668美国儿科学会24668加拿大麻醉医师协会24668欧洲麻醉学会24668皇家护理学院24668斯堪的纳维亚指南24468澳大利亚麻醉学会24688新西兰麻醉学会24688 2015 10 15 四 禁食禁饮注意事项1 婴儿及新生物因糖原储备少 禁食2小时后可在病房内静脉输注含糖液体 以防止发生低血糖和脱水 急诊手术在禁食时也应补充液体 糖尿病患者手术时间应尽可能安排在第一台手术 如若不能 可在病房内静脉输注极化液 2 患者在术前2小时口服碳水化合物溶液可以防止脱水 提高循环稳定性 降低术后恶心呕吐的发生 同时降低术后胰岛素抵抗的发生 3 术前需口服用药的患者 允许在术前1h 2h将药片研碎后服下并饮入0 25ml kg 0 5ml kg清水 但应注意缓控释制剂严禁研碎服用 2015 10 15 4 急诊手术患者 按饱胃患者麻醉处理 5 有下列情况者有必要延长禁食时间 严重创伤患者 进食时间至受伤时间不足6小时 消化道梗阻患者 肥胖患者 困难气道患者 颅脑损伤 颅内高压 昏迷等中枢神经系统疾病患者 6 发生误吸风险高的患者 如返流性食管炎的患者 麻醉前可适当给予H2受体阻滞剂 如雷米替丁1 5mg kg 2mg kg或西米替丁7 5mg kg 7 消化道手术或者其它手术对术前禁食禁饮有特殊或更高要求者 应按专科医师要求实施 2015 10 15 3 拔管时机的掌握 与其他气管内插管机械通气一样 食管癌手术机械通气相关危害包括气压伤 院内获得性肺炎及镇静药物造成的咳嗽反射减弱 呼吸道自我清除能力的降低等 因此 在不影响手术治疗的同时 术后早期拔管可降低呼吸道并发症 具有实验及临床依据 虽然目前尚缺乏明确统一的早期拔管定义 有在术后手术室内立即拔管者 也有术后6 8h内拔管者 但术后1h内拔管近年来逐渐兴起并成为主流 研究表明 术后早期拔管不仅安全可靠 而且还可明显降低呼吸系统并发症的发生率 缩短ICU停留时间 减少医疗费用 2015 10 15 二 麻醉手术中液体的管理与并发症的发生液体管理是食管癌外科麻醉的基础与重点之一 与术后一系列并发症的发生有关 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2014 个体化目标导向液体治疗 goal directedtherapy GDT 2015 10 15 三 术中麻醉平稳与吻合口并发症及 代食管 的血供吻合口并发症及代食管并发症仍然是食管癌术后致死率最高的并发症之一 影响这一致死性并发症的原因很多 如手术技术是否合适 患者自身情况改善是否充分及是否应用术前诱导治疗等 但人们常疏忽了一个重要因素 即麻醉平稳与吻合口及 代食管 并发症的关系 文献报道 食管癌根治术后颈部吻合口瘘发生率为15 37 胸腔内吻合口瘘发生率较低但病死率相对较高 缺血是食管癌术后吻合口瘘的重要原因之一 所占比例为3 25 伤口周围组织氧饱和度取决于周围血管结构 血管运动调控及动脉 组织氧分压梯度 而其中最重要的则是充分的血供保障 而这些因素均与术中循环稳定 良好的组织灌注及氧合有着直接的关系 2015 10 15 Enestvedt等回顾了多种与麻醉相关的通过改善局部血供以降低吻合口瘘及相关并发症发生率的方法 值得外科医生与麻醉医生借鉴与考虑 以将这一因素的负面影响降至最低 1 维持局部胃肠道血管张力的技术 例如胸部硬膜外镇痛和前列腺素药物应用 2 减少静脉潴留 例如静脉应用硝酸甘油药物和静脉放血 3 升高吻合口周围动静脉压力 4 管状胃吻合前行缺血预处理 例如术前通过血管造影栓塞 外科或静脉应用血管活性药物阻断管状胃的血供 2015 10 15 四 胸段硬膜外镇痛在减少术后并发症中的特殊作用胸段硬膜外镇痛 thoracicepiduralanalgesia TEA 在食管癌外科麻醉中具有较好的镇痛效果 能有效降低肺部并发症 并且是探索中的临床路径的重要组成 1 TEA有助于改善肠道血供 保障肠道血供对于维持肠道功能与黏膜屏障的完整性至关重要 虽然TEA对肠道血供的影响机制尚