不稳定心绞痛诊治进展PPT课件.ppt

冠心病的中西医结合防治 北京中医药大学第三附属医院2012年9月 1 冠心病 定义 即冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronaryarteryheartdisease CHD 指冠状动脉粥样硬化 约90 出现管腔狭窄 或阻塞而引起心肌缺血 缺氧的一种心脏疾病 也称缺血性心脏病 2 冠心病 临床表现 典型心绞痛 发作性胸骨后 心前区疼痛 舌下含服硝酸甘油有效 常见胸闷 胸痛 心悸 气短诸症 非典型心绞痛 疼痛部位 性质表现不一 疼痛或可迁延至后背 颈臂 喉 左侧上肢 以及胃脘部等 3 冠心病 流行病学 当前 心血管病 包括脑血管病 是世界第一位的死亡原因 2006欧洲心脏调查显示 欧洲每年有4万人死于心血管病 世界卫生组织1990年公布11个国家的冠心病发病情况显示 30 69岁冠心病死亡率以北爱尔兰最高 芬兰次之 日本最低 美国冠心病相关的心源性猝死的发生率在30 40万 年 4 流行病学 20世纪80年代以来 随着我国经济的高速增长以及人民生活水平提高 膳食结构不合理 人群体力活动减少 体重上升 血清胆固醇升高 血压升高 男性吸烟率高 生活节奏加快 社会心理压力加重等因素导致我国心血管病发病率和死亡率呈逐年上升趋势 据统计数据证实 2000年中国内地有51 5万人死于冠心病 2004年全国因冠心病住院人数为186万人次 世界卫生组织 全球疾病负担研究 统计数字预示 到2020年为止 中国每年因心血管疾病死亡的人数将有可能达到400万 5 流行病学 由卫生部心血管病防治研究中心编写的 中国心血管病报告2005 是我国发布的第一部中国心血管病权威报告 年报揭示了我国心血管病的危险因素呈明显增长态势 人群高血压 血脂异常 肥胖 糖尿病患病率均增加 这些危险因素都是冠心病的主要发病因素 当前我国每年新发心肌梗死50万人 现患心肌梗死200万人 冠心病已经成为威胁我国人民健康的主要疾病 6 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛心肌梗死原发性心脏骤停 猝死 缺血性心肌病无症状心肌缺血 7 8 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 稳定型 不稳定型心肌梗死 NSTEMI STEMI原发性心脏骤停 猝死 急性冠脉综合症缺血性心肌病慢性缺血综合症无症状心肌缺血 9 ACS的共同基础 易损斑块 动脉粥样硬化斑块 不稳定或破裂血栓形成 10 稳定型心绞痛 心绞痛征候群诱因 性质 部位 缓解方式心绞痛的诊断主要依靠病史 收集病史需要时间 耐心和技巧 应避免启发性提问 11 LibbyP Lancet 1996 348 S4 S7 中层 T淋巴细胞 巨噬细胞泡沫细胞 组织因子 激活的 内膜平滑肌细胞 HLA DR 正常平滑肌细胞 纤维帽 内膜 脂核 管腔 易损斑块 12 The VulnerablePlaque Paradigm Non vulnerableplaque 非易损斑块 纤维组织部分阻塞血流 但不易引起血凝块及心脏事件 VulnerablePlaque 易损斑块 富含脂质核 纤维帽薄 边缘炎症反应明显 易于破裂 13 稳定斑块 14 增厚的内膜 管腔 脂质沉积 15 PlaqueErosion 研究背景 16 心绞痛证候群诱因 体力活动 活动当时不发作 晚间不适感 基本排除劳力性寒冷 饱餐 精神紧张 双重作用机制凌晨 变异心绞痛发作无诱因 常在凌晨 17 心绞痛征候群部位 同一患者同一时期内其部位固定 部位扩大放射增多示病变加重心绞痛范围小如一拳 大成一片 遍及前胸胸痛呈点 线状分布 不支持心绞痛大部分胸骨后 左胸前区 咽部 放射到下颌 左肩 背部 左上肢走向直至无名指和小指 也放射上腹部 头部 大腿 肛门 18 心绞痛征候群性质 钝痛 为压迫 憋闷 堵塞 紧缩 发热等不适程度 可轻可重 重度伴有出汗 濒死感针刺样 触电样锐痛不像心绞痛 19 心绞痛征候群持续时间 发作由轻到重 在高峰可持续数分钟 诱因消除逐渐缓解全程3 5分钟 重度发作10 15分钟 超过30分钟者少见断断续续胸痛 与心搏一致的跳痛 一过性数秒胸痛 不像心绞痛长达半天 一天的胸部不适如为慢性症状 也不像心绞痛 20 心绞痛征候群缓解方式 停止活动 原位站立数分钟即可缓解心绞痛时病人喜欢立位或坐位 不喜卧位 回心血量增加氧耗 舍下含硝酸甘油1 3分钟可缓解 5 10分钟 见效 者未必硝甘作用硝甘储存半年以上 疗效减退 重度心绞痛硝甘疗效差 21 不典型心绞痛征候群 部位不典型 诱因不典型与劳力有关或者无关性质不是钝痛是锐痛 或仅表现呼吸困难或无疼痛胸痛时间数分钟 或数十分钟 难以肯定也难否定 22 心绞痛诊断与鉴别 心绞痛诊断 主要依靠症状 症状典型即可诊断但应除外非粥样硬化性冠脉疾病如肥厚心肌病 严重主动脉瓣疾病 甲亢 严重贫血 大动脉炎 风湿病等鉴别诊断 见后 23 鉴别诊断 24 稳定型劳力性心绞痛典型表现 1个月以上心绞痛阈值相对不变心率血压乘积 每次心绞痛时接近运动试验 引起症状发作或ST下降 1mm的运动量接近 25 诊疗手段 胸片 超声心电图 静息 发作 平板核素检查冠状动脉造影检查IVUS 冠脉CT 26 心电图 静息心电图无特异性心绞痛发作ST段压低 T波假性正常化活动平板 ST段压低 0 1mv持续2minHOLLTER ST T改变 27 冠状动脉造影 拟行介入或搭桥者心肌梗死后再发心绞痛或运动试验阳性无病史 心电图ST T改变或病理Q波无法解释中老年心脏大 心衰 心律失常无创检查不能确诊急性冠脉综合症拟行急诊PCI 28 中医望诊学延伸 冠脉造影 识别正常的冠状动脉右冠三段 近 中 远左冠两平行两垂直左冠类似剪刀的开合运动 29 CAG 30 弥漫而稳定的斑块 研究结果 31 冠心病其他诊断手段 冠脉CT可以作为冠心病筛查手段冠脉CT高估或者低估病变IVUS被认为是冠心病新的金标准核素评价存活心肌经胸超声观察室壁运动情况 阶段性运动异常 32 研究背景 33 不稳定心绞痛病人的软斑块 研究结果 34 阿托伐他汀组的典型IVUS影像 基线 6个月后 35 级 一般体力活动不受限 仅在强 快或持续用力发生心绞痛 级 一般体力活动轻度受限 登高 饭后 情绪激动更明显 级 日常体力活动明显受限 一般情况下步行200米或登楼一层引起心绞痛 级 轻微体力活动或休息时均可出现心绞痛 CCS劳力性心绞痛分级 36 2020 1 4 37 冠心病防治ABCDE Aaspirin抗血小板聚集 或氯比格雷 anti anginaltherapy抗心绞痛治疗 硝酸酯类 Bbete blocker预防心律失常 减轻心脏负荷bloodpressurecontrol控制血压 CCB ACEI或ARB 利尿剂等 38 冠心病防治ABCDE Ccholesterollowing 他汀革命 cigarettesquiting 控烟运动 Ddiabetestreatment 关注血糖 dietcontrol 改善不良生活方式 39 冠心病防治ABCDE Eexercise 鼓励运动1357原则 education 全民健康教育 40 PCI适应证 药物控制不住的心绞痛心肌缺血客观证据而无症状或轻度心绞痛PCI再狭窄而有心绞痛症状急诊PCI 12h内 12 24h内血动学不稳定 CABG后心绞痛发作适合PCI不稳定心绞痛肌钙蛋白升高 41 CABG适应证 左主干病变 50 弥漫三支病变伴EF 50 PCI失败者 42 不稳定型心绞痛 Prinzmetal s心绞痛 短暂ST段抬高保留 恶化型心绞痛 卧位心绞痛静息心绞痛 梗死后心绞痛混合性心绞痛后五型统称不稳定型心绞痛 43 不稳定型心绞痛 原为稳定型心绞痛 1个月内发作次数多且重1个月新发的心绞痛休息心绞痛 卧位心绞痛 变异心绞痛等贫血 甲亢 感染 心律失常诱发的心绞痛称为继发性不稳定心绞痛 44 不稳定型心绞痛危险分层 低危 新发或原有恶化心绞痛达到CCSIII IV级 发作时ST段下移 1mm 持续时间20min 新发左束支 持续室速等 45 不稳定型心绞痛防治 ABCDE抗凝而不溶栓低分子肝素 46 心肌梗死 Q波心梗和非Q波心梗的概念淘汰NSTEMI STEMINSTEMI积极干预避免发展至STEMI心脏破裂和室壁瘤 47 48 心肌梗死KILLIP分级 级 尚无心衰 级 左心衰竭 肺罗音 50 肺野 级 急性肺水肿 全肺干湿罗音 级 心源性休克 49 心肌梗死临床表现 先兆 不稳定型心绞痛症状 疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常 低血压和休克 心力衰竭体征 S3 S4心音 心包摩擦音 粗糙收缩期杂音和收缩中晚期喀喇音 50 心肌梗死心电图 心电图特征与演变新发或阵发性左束支阻滞左主干病变 AVR导联ST抬高ST段普遍压低 NSTEMI 51 男 65岁左主干闭塞 aVR导联ST的变化多端 52 男 78岁 胸痛2小时LAD开口闭塞 胸前导联ST的变化多端 53 下壁导联ST的变化多端 RCA近段闭塞 54 支架置入术后 55 支架置入术后 56 心肌梗死其他无创检查 核素评价存活心肌UCG对AMI尤其重要 确定心脏破裂和室壁瘤的诊断心肌酶学标志物 57 三个主要的心肌损伤标志物 Myoglobin 肌红蛋白 2小时内升高12小时内达到高峰24 48小时内恢复正常 AMI早期诊断最重要的指标AMI复发检测最灵敏的指标主要利用早期的阴性排除值 在心肌损伤检测中具有无与伦比的灵敏度和特异性检验学诊断AMI的 金标准 CK MB 肌酸激酶同工酶 4小时内升高16 24小时达到高峰3 4天回到正常 TroponinI 肌钙蛋白 I 4 8小时升高12 24小时达到高峰5 10天回到正常 临床医生最信赖的介入治疗的心肌酶标志物AMI诊断非ST段抬高心肌梗死最具价值的标志物 58 理想标志物的特性 理想标志物在心肌中浓度高即使在病理条件下 在其他的组织中也不会产生分子量低 能在AMI早期释放能持续升高几天当前没有哪个标志物能满足所有条件当前的指南支持使用多标志物策略来当作理想标志物 59 若只有一个指标 是否可以据此作出判断 ACC AHA 美国心脏学会和美国心脏学会 guidelines除非患者出现症状超过6小时 单个心肌酶指标是无用的 singlecardiacenzymesarenotuseful exceptperhapsinpatientswithover6hofsymptoms 如果患者出现症状小于6小时 不能仅仅凭一个心肌酶指标让病人出院 patientswith 6hofsymptomscannotberuledoutwithonesetofcardiacenzymes NACB 美国临床生化科学院 Guidelines2007所有被怀疑ACS的患者都应当检测cTn allpatientswithsuspectedACSshouldhavecTntestperformedonthem 60 Triage诊断MI的快速流程 61 心肌梗死诊断与鉴别 典型AMI诊断较易鉴别 主动脉夹层 急性肺栓塞 急性心包炎急腹症 62 心肌梗死机械并发症 乳头肌功能失调或断裂心脏破裂 游离壁 室间隔 乳头肌栓塞 左心室附壁血栓脱落重要脏器栓塞 下肢静脉血栓引致肺动脉栓塞室壁瘤心肌梗死后综合症 表现心包炎 胸膜炎 肺炎伴发热 胸痛 对坏死物质的过敏反应 63 心脏破裂病例介绍 室间隔穿孔钝性伤刀伤医源性心脏破裂PCI与溶栓 64 心肌梗死治疗 ABCDE再灌注治疗 急诊PCI 溶栓 急诊CABG抗心律失常 控制心衰和休克并发症治疗 外科与介入右室梗死处理 扩容治疗NSTEMI 不宜溶栓宜抗凝 高危者介入首选 65 无症状性心肌缺血 隐匿型冠心病有较好侧枝 病变轻 痛阈较高可突然转为心绞痛 MI 猝死可逐渐转为缺血性心肌病 66 缺血性心肌病 病理基础是心肌纤维化特征 心脏扩大 心律失常 心力衰竭CAG可明确病变范围和程度心肌梗死病史UCG显示室壁运动异常 EF 40 67 缺血心肌病治疗