中医治疗胆石症与慢胆道感染PPT课件.ppt

中医治疗胆石症与慢性胆道感染 1 胆石症是人体消化系统最常见的疾病之一 在我国胆石症发生率在10 左右 随着年龄增长 发生率也明显增加 在发病人群中男性和妇性之间有明显差异 男女比为1 2 3 胆石症是一个笼统疾病慨念 因为它发生的部位不同 我们把它分成胆囊结石 胆管结石 本病相当于中医胁痛 黄疸等 在我国胆囊结石居多 而且有上升趋势 相对来讲胆管结石比较少 在临床中 急性胆囊炎的病人大 都伴有胆囊结石 临床中列结石的急性胆囊炎一般统计不足坛 就是说 结石是引起急性胆囊炎的原因主要 2 一 胆囊结石病必须要接受治疗吗 门诊中遇致电这样的患者 他是偶然发现有胆囊结石 来咨询一下要不要治疗 从临床角度看 你有胆囊结石但无症状 多数是终身也无症状 确诊有胆囊结石后 年可能出现症状的病人占总数 年后出现症状有 左右 从统计学看来 更没有必要做预防性的胆囊切除术 目前从研究资料看并没有证实 胆石是一个致癌的因素 胆囊结石引起胆囊癌发生率是很低的 如果胆囊结石伴有慢性炎证 特别是高龄患者 或者说胆囊是处在一特殊的病理过程 那么 这样的患者应及时采取胆囊切除术为妥 3 胆汁是怎样形成的有人认为胆囊是生成胆汁的器官 这种常识是错误的 真正分泌胆汁器官是肝脏 胆汁是由肝细胞和肝内的小胆管上皮细胞分泌的 每天分泌 毫升 胆囊的作用是属于胆管系统 胆囊是储存 浓缩胆汁的器官 就是说肝脏分胆汁后 绝大多数是进入胆囊 进行加工 胆囊来储存 浓缩 然后到人饭后 因迷走神经兴奋 特别是来自十二指肠的所谓激素 就是胆囊收缩素 在它作用下 胆囊开始收缩 把浓缩后胆汁排入肠道 来帮助食物中脂肪消化和对脂溶性维生素 的吸收 所以结起来 胆汁并不是胆囊产生的 胆囊只是一个储存 浓缩胆汁的器官 4 二 胆囊结石形成因素 成石核心胆石逐渐形成开始有一个关键步骤 就是核心在存在 形成核心物质主要是什么呢 就是胆内粘液凝块 胆囊粘膜的脱落上皮 侵入的细菌 盐性渗出物 这些物质都可以构成结石核心 因为核心出现 就象摇元宵一样出现滚雪球效应 直径大小不等的结石就形成 5 胆囊排空功能不全这种病人主要有过度肥胖 还有迷走神经切除术的病人 还有妊娠后期的妇女 这期间人体胆囊排空不全 胆囊内胆固醇结 减弱了胆囊生理功能 造成胆汁不能完全排空 经常有陈旧性的胆汁 残留在胆囊内 促使结石形成 另外 具体和哪些激素内环境发生关系 最重要的是胆囊收缩素 如果胆囊对此反就不能产生正常驻机构的效应 那么 直接影响胆囊排空 还有前列腺素也影响粘液合成 也会加重胆囊形成的过程 6 胆骨胆固醇过饱和 我们说胆囊结石绝大部分是胆固醇钙结石 组成成份 都是胆固醇 7 1 西医诊断标准 1 胆囊结石在未引起梗阻或继发感染时 可无明显症状 或表现为慢性胆囊炎的症状 如上腹不适 腹胀 暖气等 当胆囊结石阻塞胆囊管时 可有右上腹疼痛 为阵发性绞痛 可向右肩钾部放射 伴有恶心呕吐 合并急性胆囊炎时腹痛为持续性 阵发加重 常有发热 或发冷发热 少数病人可出现黄疸 查体 右上腹压痛 可有腹肌紧张 墨菲氏征阳性 有时触及肿大胆囊 实验室检查 伴胆囊炎时 可有白细胞计数及中性白细胞增加 X线检查 腹部平片 可有结石影 B超检查 可显示胆囊壁及结石数量 大小等 8 2 胆总管结石慢性期症状不典型 可有轻微腹痛或消化不良的症状 急性期上腹剧痛 寒战高热 黄疸 痛连肩背 恶心呕吐 尿黄 大便可呈陶土色 查体 巩膜黄染 上腹压痛 可有轻度肌紧张 可能触及肿大胆囊 或有肝大 实验室检查 白细胞总数和中性白细胞增加 粪便中尿胆素原减少 尿中尿胆素原增加 尿胆素增加 血清胆红素 碱性磷酸酶和胆固醇均有增加 凡登白氏试验直接胆红素增加 血清转氨酶升高 絮状试验阳性 X线检查 腹部平片 有结石显影 B超 ERCP检查 可显示胆总管结石大小 数量及胆管扩张 9 3 肝内胆管结石慢性肝内胆管结石梗阻时 肝区不适 闷痛 有反复发作的不规则发热 急性梗阻时 上腹剧痛 呈持续性 可放射到右肩背部 剑突下或下腹部 发冷发热 晚期有轻度黄疸 查体 上腹压痛 可触到肝肿大 实验室检查 急性期血清谷丙转氨酶和胆红素可有升高 白细胞数升高 血清碱性磷酸酶升高 10 2 中医辨证气滞证右上腹胀满隐痛 或阵发性绞痛 痛引肩背 或伴胃脘部痞满 厌食油腻 舌质淡红 舌苔白或微黄 脉弦细或弦紧 湿热证右上腹疼痛 呈阵发性加剧 甚则绞痛难忍 痛引肩背 伴沉重感 高热寒战 口苦咽干 恶心呕吐 或出现巩膜黄染 尿黄 大便秘结 右上腹压痛 重者肌紧张 拒按 有时触及肿大的胆囊 舌质红 舌苔黄腻 脉弦数或弦滑 脓毒证右胁剧痛不已 腹胀而满 拒按 寒战高热 或寒热往来 口苦咽干 身目黄染 甚或神昏谵语 四肢厥冷 舌红绛 苔黄燥 脉滑数 11 一 非手术治疗 一 以 疏肝利胆道汤 为主的中医治疗是根据 六腑以通为用 不通则痛 胆为六腑之一 的原理 对肝胆管结石 胆囊结石无效 采用攻下通降为主的方法 须按辨证分型用药 1 气滞型 右上腹痛有间歇期 无明显发热或黄疸 苔薄白 脉弦 相当于不伴有明显梗阻与感染的肝胆管结石 用药 生大黄 g 木香 枳壳 厚朴 法夏 柴胡 郁金 川楝子 黄芩各 g 金钱草 g 黄连 g 2 湿热型 右上腹痛为持续性 有阵发性加剧 发热与黄芩明显 舌红苔黄 脉弦数 相当于有梗阻与感染的肝胆管结石 用药 柴胡 生大黄 木香 山栀 延胡索 虎杖枳壳各 g 茵陈 g 服药以2 3月为一疗程 治疗期间可加用针灸 穴位为阳陵泉 胆囊穴 阳陵泉下3 5厘米 中脘 丘墟 太冲 胆俞 手法用泻法 强刺激 感染严重者可加用抗菌素 12 疏肝利胆汤 主要适应证为 较小的 直径约1厘米以下 或 泥沙样 肝胆管结石 无严重梗阻 结石嵌顿或胆管狭窄 和感染 症状较轻 无严重并发症的较大结石 肝内广泛性小结石 手术难以治愈者 手术前后用药可排出残余的泥沙样及小块结石 有利于手术的进行及防止复发 13 基本治疗方法 处方与用法柴胡 枳实 芍药 木香 黄芩 郁金 厚朴 玄明粉 鸡内金各10克 甘草 制大黄各3克 黄连6克 以上为一剂量 水煎服 每日2次 加减法 大便干结者将制大黄改为生大黄 同玄明粉后下 保持大便每日2 3次 食纳呆滞者加炒二芽 或炒神曲 炒山楂 恶心呕吐者加姜半夏 恶寒发热者加银花 连翘 胆区痛甚者加玄胡 黄疸或舌苔黄腻者加茵陈 金钱草 疗程本组病例服药为2 16个月不等 3饮食注意所有患者在治疗期间 避免暴饮暴食 禁食高脂肪 高胆固醇及不易消化的食物 14 关于本病的辨证论治祖国医学中素有 肝之余气溢入于胆 聚而成精 的说法 故胆为 中精之府 输藏胆汁 其经脉络肝 互相表里 肝气疏散 胆气降泄 则胆汁流畅以助脾胃气化升降 我们认为胆道感染与胆石病 按其病位虽以肝胆为主 但常与脾胃同病 由于情志抑郁 或暴怒 寒温不适 恣食肥甘 虫积等病因 均可导致肝胆气滞 影响肝脏的疏泄和胆腑的通降功能 使胆汁排泄不畅 肝郁化火 煎熬胆汁 犹如盐汤在釜中 久经煎熬 积而成石 阻碍气机 发为 胆胀 胁痛 之病 如 灵枢 胀论 说 胆胀者 胁下胀痛 口中苦 善太息 如果木郁上窒 使脾失健运 胃失和降 又见食欲不佳 腹中胀气 呕吐苦水 口苦厌油 脉弦等证 正如 甲乙经 所说 邪在胆 逆在胃 胆液泄则口苦 胃气逆则呕苦汁 若少阳胆病未解 兼及阳明胃家热结 可见寒热交作 胃脘硬满作痛 大便秘结等证 按中医辨证多属肝胆气滞 脾胃蕴热 腑实便结 15 针对其病因病机 我们拟定了辛开苦降法 疏肝利胆汤 取四逆散辛散解郁 大承气汤泻下热结 黄芩 黄连苦寒清热利胆 郁金 木香 鸡内金解郁和胃消滞 综观全方具有疏肝利胆 通降腑气的功能 经过临床观察取得了较满意的疗效 16 2020 1 4 17 疗效分析和体会慢性胆道感染和胆石病缓解期 具有病程长 绵延反复 体质较差 合并疾病多的特点 因此 选用比较平稳的辛开苦降中药治疗 既无付作用 又不需住院观察 患者乐意接受 而且我们也认为提高缓解期排石率 更能显示中药对本病的作用或探索中药在溶石方面的可能性 本病的治疗对患者来说必须着眼于三个环节 首先是控制感染和解除症候 其次要彻底清除胆道内的结石 最后要清除胆系所遗留的病理生理改变 以达到彻底治愈 本组病例经治疗后临床症状消失和好转占95 其中对非结石性胆道感染收效快 也很少反复 18 对清除胆道结石可达50 以上 但结石小于1厘米以内的结石 直径大于1厘米结石均未排出 也有小于 厘米结石未排出 我们认为 结石未排出的原固 可能是结石直径大大超过胆囊管 肝管 胆总管的内径 或者存在炎症粘连 掇痕狭窄 结石嵌顿等病理变化所致 目前多数学者认为这类患者手术治疗仍有积极意义 我们还认为 在手术前采用中药治疗有可能促使高位结石下移 清除部份泥砂样结石 以利于手术 19 当胆囊切除后 多数患者有胆总管代偿性增粗 根据流体动力学原理 这种增祖的胆总管内有助于产生新的结石 由于辛开苦降中药能促进胆汁分泌 增加胆汁流量 所以对预防结石复发具有积极作用 而且对残余结石 尤其是泥砂样结石更为适应 治疗中我们始终抓住主要矛盾 对合并症未作特殊处理 但发现胆道疾患好转后 合并症也有不同程度的改善 其原理有待进一步探索 20 积极开展中药溶石的研究鉴于胆石未排出原因分析 除了提高诊断技术 选择适应征 提高排石率以外 还要看到排石具有一定的局限性 因此 开展溶石研究就有重要的意义 遵义医学院采用脱氧鹅胆酸 脱氧熊胆酸 等药物开始溶石疗法已有初步报告 说明胆石在体内溶解是完全可能的 我们认为某些中药是具有溶石作用的 如鸡内金 消石等 自古即有化石 消石的记载 我们临床常用之 然而 在提高胆石病缓解期排石率的同时 积极开展中医中药对溶石作用的研究实有必要 21 中药治疗治疗胆囊切除后综合征胆囊切除后综合征发病率约占胆道手术病人的25 30 并有10 的病例需要再手术治疗 目前治疗本病的药物较多 但疗效不够理想 根据我院应用中医药治疗胆石病的 临床体会 1979年5月至1982年12月采用中药治疗胆囊切除后综合征 22 2治疗方治本组病例均以疏肝利胆为治疗法则 基本方药 柴胡 枳实 白芍 木香 郁金 黄芩 玄明粉 鸡内金 厚朴各10克 甘草 制大黄各 克 炒黄连6克 水煎服 每日一剂 分2次服 药后仍见大便干结者将制大黄改为生大黄 同玄明粉后下 保持每日大便2 3次 食纳呆滞者加谷芽 麦芽 或神曲 山楂 恶心呕吐者加法半夏 发热恶寒者加银花 连翘 右胁痛较甚者加玄胡 或针刺足三里 胆俞等穴位 兼见黄疸 或舌苔黄腻者加茵陈 金钱草 山栀 手术后气血虚者加黄芪 当归 23 病案举例李某某 女 3 岁 门诊号42762 患者于1969年11月因吃油腻饮食后 晚间突发右上腹部绞庸 呕吐黄水 急到 医学院附属医院就诊 诊断为 急性胆囊炎 胆石病 经对症治疗后症状不见好转 而施行胆囊切除术 术中发现胆囊和胆总管内有泥沙样结石 术后半年上述症状又复发 经用西药治疗可以暂时经解 年3月到某某医院作静脉胆道造影 发现胆总管增粗 边缘不光滑 可见一枚 x 厘米结石阴影 提示 胆总管结石 同年4月14日来本院诊治 证见右上腹痛 向肩背部放射 食欲不振 腹胀 大便秘结 右上上腹压痛 脉弦细 舌质红 苔薄黄 巩膜无黄染 此属好郁气滞 腑气不通 投疏肝利胆汤治疗3个月 症状 体征消除 线静脉造影复查 可见胆总管增粗 但与3月份 线片对照 来见结石阴影 2年后随防 患者健康无恙 24 讨论与体会胆囊切除后综合征系指胆囊切除后的右胁痛 或绞痛 寒战 发热 黄疸 腹胀 恶心等症状 祖国医学虽无此名称 但根据临床表现多属 胁痛 黄疸 范畴 由肝郁气滞 湿热蕴结所致 故拟疏肝利胆汤 清利肝阻湿热 泻下阳明热结 本方系四逆散合大承汤加味而成 方中柴胡 郁金疏肝解郁 大黄 玄明粉泻阳明热结 枳实 厚朴行气散结 消痞除槽 配伍黄芩 黄连苦寒燥湿清热 白芍助柴胡 黄芩疏肝清胆 木香 鸡内金和胃导滞 甘草调合诸药 与白芍配伍又能缓急止痛 上药合用共奏疏肝利胆 通降腑气 清热排石之功 25 中医药治疗老年人胆石病我国人的平均寿命普遍延长 老年人的增多 使患胆石病的老年人也在不断增加 我院于1975年5月 1983年6月共收治胆石病217例 其中年龄在60岁以上者50例 占27 6 由于老年人各器官功能都呈现不同程度的退行性变化 对胆石病的耐受性差 所以国内外学者多主张择期手术 26 1辨证论治1 肝郁胆热 占本组病例的64 证见右胁下或脘腹部疼痛 时轻时重 并痛引肩背 腹胀便秘 口苦纳呆 厌油恶心 上腹庄蒲 脉弦 舌红 苔薄黄 征属情志抑郁 肝失条达 而致肝郁胆热 疏泄失常 治以疏肝利胆法 方用疏肝利胆汤 处方 枳壳 赤芍 郁金 木香 厚朴 黄芩 玄明粉 鸡内金各10克 柴胡 熟军 甘草各8克 黄连6克 27 1 3肝郁脾虚 此占本组病例的26 证见两胁疼痛 腹胀纳差 嗳气频作 大使秘结 脉弦而虚 舌淡红 苔薄白 证属肝郁气滞 脾胃不和 运化失职 治以调肝扶脾 方用逍遥散加减 处方 白术 茯芩 白芍 木香 郁金 川楝子 当归 鸡内金 谷芽 麦芽 法半夏各10克 柴胡 克 着手术后兼见气虚者加黄芪15克 28 1 4肝胆湿热 占本组病例的10 证见右胁下或上腹部剧痛 痛引肩背 呕吐黄水 寒热往来 大便秘结 目黄身黄 皮肤瘙痒 上腹痛拒按 脉弦滑 舌质红 苔黄腻 证属湿热蕴给于肝胆 胆汁外溢肌肤 治以清肝胆湿热法 方用茵陈蒿汤加味 处方