泌尿系脓毒症的诊断与治疗.ppt

泌尿系脓毒症的诊断与治疗 上海市第一人民医院急诊危重病科钱永兵 2020 1 4 1 病例介绍 女 87岁 2015 10 3因 右股骨粗隆间骨折 急诊入骨科 肝肾功能 拟限期行右股骨内固定手术 无糖尿病史10 9日上午 突发寒颤 高热39 意识模糊 RR30bpm HR145bpm Af律 BP90 50mmHg Lac7mmol L 肺部听诊 导尿为 脓尿 ICU会诊 2020 1 4 2 初始诊断及处理 辅助检查 2020 1 4 3 脓毒症流行病学 2020 1 4 4 LancetInfectDis2012 12 919 24 SubjectsofUrosepsis 2020 1 4 5 Nicolle CritCareClin29 2013 699 715 尿源性脓毒血症危险因素 患者状况 糖尿病 低龄 女性和截瘫尿路解剖异常 神经源性膀胱及尿流改道结石特征 肾盂肾盏扩张和结石负荷过大术前 既往同侧PCNL史 肾盂肾盏梗阻扩张 肾造瘘管术中 肾盂尿培养阳性 结石培养阳性 多次肾穿刺和输血 2020 1 4 6 尿路感染诊断与治疗中国专家共识 2015版 Dateofdownload 2 23 2016 Copyright 2016AmericanMedicalAssociation Allrightsreserved From TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock Sepsis 3 JAMA 2016 315 8 801 810 doi 10 1001 jama 2016 0287 Dateofdownload 2 23 2016 Copyright 2016AmericanMedicalAssociation Allrightsreserved From TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock Sepsis 3 JAMA 2016 315 8 801 810 doi 10 1001 jama 2016 0287 Sepsis3 0 脓毒症定义为针对感染的宿主反应异常引起的致命性器官功能障碍器官功能障碍定义为急性器官功能障碍 由急性感染引起的SOFA总分增加 2分床边qSOFA评分 即意识改变 SBP 100mmHg RR 22次 分能迅速鉴别那些需要入住ICU或住院期间可能死亡的患者感染性休克的诊断为明确的全身性感染并伴有持续性低血压 即使给予了充分的容量复苏 仍需血管活性药物维持MAP 65mmHg且Lac 2mmol L PathophysiologyofUrosepsis DtschArzteblInt2015 112 837 2020 1 4 10 PCTrefectsbacteremiaandbacterialloadinurosepsis 2020 1 4 11 vanNieuwkoopetal CriticalCare2010 14 R206 PCTasanearlydiagnosticandmonitoringtoolinurosepsisfollowingPCNL 2020 1 4 12 ZhengJ Urolithiasis 2015 43 41 47 PCT0 30ng mlSensitivity90 3 Specificity94 3 初始诊断和处理 EGDT方案复苏目标 1 中心静脉压8 12mmHg 2 平均动脉压 MAP 65mmHg 3 尿量 0 5mL kg 1 h 1 4 上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度 0 70或0 65控制感染源 根据感染部位给予经验性抗生素 2020 1 4 13 泌尿系脓毒症常见病原菌 Pathogenspectruminurospesis 2020 1 4 14 Tandogdu WorldJUrol2015 12 2020 1 4 15 ICU内尿路感染病原菌构成比 汪海源 中华泌尿外科杂志 2015 36 380 BacteremicUTIinKoreanelderlypts 2020 1 4 16 Chin ArchivesofGerontologyandGeriatrics52 2011 e50 e55 院内获得性urosepsis病原菌构成比 2020 1 4 17 Johansen InternationalJournalofAntimicrobialAgents28S 2006 S91 S107 UTIinDMvs non DMfemales 2020 1 4 18 DM non DM Garg JournalofClinicalandDiagnosticResearch 2015 9 6 12 2020 1 4 19 根据可能的致病菌 选择经验性治疗 Resistanceprofileofantibiotics GPIU2015 2020 1 4 20 2020 1 4 21 AntimicrobialsensitivityinKoreanelderlypts 头孢噻肟 头孢哌酮 舒巴坦 氨曲南在老年患者中具有显著差别 Urosepsis经验治疗方案 2020 1 4 22 Nicolle CritCareClin29 2013 699 715 细菌培养结果 2020 1 4 23 病例总结 2020 1 4 24 帕尼培南 可乐必妥 ICUstay 血 尿 大肠埃希菌 尿路真菌感染 首选氟康唑或两性霉素B 肾脏排泄好 尿中浓度高不建议选择其他唑类 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 棘白菌素类 卡泊芬净 米卡芬净 阿尼芬净 两性霉素B脂质体等 以上抗真菌药不经肾脏系统排泄 尿中浓度低5 氟胞嘧啶亦可选择 警惕血液系统毒性 同时在肾功能不全时注意剂量有效性和安全性 2020 1 4 25 TigercyclineasrescuetreatmentforMDRKP ABurosepsis 2020 1 4 26 JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY May2009 p 1613JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY Feb 2008 p 817 820 抗生素治疗时间 复杂性尿路感染10 14天欧洲泌尿协会建议症状缓解后3 5天停药感染性肾囊肿4 6周肾脓肿直至脓肿清除免疫缺陷患者需延长时间 具体不清 2020 1 4 27 抗菌药物选择策略 品种选择根据感染部位 发病场所 既往用药史 耐药监测数据等 给予经验性治疗根据药代学特点 感染部位等选择二 给药剂量上尿路 治疗剂量高限下尿路 治疗剂量低限三 给药途径上尿路 初始给予静脉下尿路 口服四 给药次数时间依赖性 一日多次 内酰胺类和碳青霉烯类浓度依赖性 一次一次 喹诺酮类和氨基糖苷类 2020 1 4 28 尿路感染诊断与治疗中国专家共