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淹溺 定义 淹溺 drowning 淹溺又称溺水 是人淹没于水或其他液体介质中并受到伤害的状况 水充满呼吸道和肺泡引起缺氧窒息 吸收到血液循环的水引起血液渗透压改变 电解质紊乱和组织损害 最后造成呼吸停止和心脏停搏而死亡 淹溺的后果可以分为非病态 病态和死亡 其过程是连续的 淹溺发生后患者未丧失生命者称为近乎淹溺 淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死 如心脏未停搏则称近乎溺死 病因 不会游泳意外落水在游泳过程中 时间过长力气耗尽或受冷水刺激发生肢体抽搐或肢体被植物缠绕等在浅水区跳水 头撞硬物 发生颅脑损伤而溺水潜水意外 或投水自杀游泳过程中疾病急性发作 淹溺 水大量进入血液循环中可引起血浆渗透压改变 电解质紊乱和组织损伤 若急救不及时 可造成呼吸和心搏骤停而死亡 不慎跌入粪坑 污水池和化学物贮槽时 还可引起皮肤和粘膜损伤以及全身中毒 发病机制 人体溺水后数秒钟内 本能地屏气 引起潜水反射 呼吸暂停 心动过缓和外周血管剧烈收缩 保证心脏和大脑血液供应 继而 出现高碳酸血症和低氧血症 刺激呼吸中枢 进入非自发性吸气期 随着吸气水进入呼吸道和肺泡 充塞气道导致严重缺氧 高碳酸血症和代谢性酸中毒 可有两种情况 分类 一 干性淹溺喉痉挛导致窒息 呼吸道和肺泡很少或无水吸人 占淹溺者的10 20 人入水后 因受强烈刺激 惊慌 恐惧 骤然寒冷等 引起喉头痉挛 以致呼吸道完全梗阻 造成窒息死亡 当喉头痉挛时 心脏可反射性地停搏 也可因窒息 心肌缺氧而致心脏停搏 所有溺死者中10 40 可能为干性淹溺 尸检发现溺死者中仅约10 吸入相当量的水 二 湿性淹溺人淹没于水中 首先本能地引起反应性屏气 避免水进入呼吸道 但由于缺氧 不能坚持屏气而被迫深呼吸 从而使大量水进入呼吸道和肺泡 阻滞气体交换 引起全身缺氧和二氧化碳潴留 呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环 由于淹溺的水所含的成分不同 引起的病变也有差异 分类 淡水淹溺 江 河 湖 池中的水一般属于低渗 统称淡水 水进入呼吸道后影响通气和气体交换 水损伤气管 支气管和肺泡壁的上皮细胞 并使肺泡表面活性物质减少 引起肺泡塌陷 进一步阻滞气体交换 造成全身严重缺氧 淡水进人血液循环 稀释血液 引起低钠 低氯和低蛋白血症 血中的红细胞在低渗血浆中破碎 引起血管内溶血 导致高钾血症 导致心室颤动而致心脏停搏 溶血后过量的游离血红蛋白堵塞肾小管 引起急性肾功能衰竭 景色宜人 但不要轻易下水 分类 海水淹溺 海水含3 5 氯化钠及大量钙盐和镁盐 海水对呼吸道和肺泡有化学性刺激作用 肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受海水损伤后 大量蛋白质及水分向肺间质和肺泡腔内渗出 引起急性非心源性肺水肿 高钙血症可导致心律失常 甚至心脏停搏 高镁血症可抑制中枢和周围神经 导致横纹肌无力 扩张血管和降低血压 海洋是它们的 分类 冷水淹溺在冷水中 体温迅速降低 体内中心温度下降至30 34 时 可使神志丧失 加重误吸窒息 还可诱发严重心律失常 然而 人体沉溺在冷水中 由于潜水反射使得心跳减慢 外周血管收缩 这样可使更多的动脉血供应心脏和大脑 同时低温时组织氧耗减少 延长了溺水者的可能生存时间 因此即使沉溺长达1小时 也应积极抢救 临床特点 可有神志模糊 烦躁剧烈咳嗽 喘憋 呼吸困难 心率慢 血压降低 皮肤冷 发绀在喉痉挛期之后 水进入呼吸道 消化道 睑面水肿 眼充血 口鼻血性泡沫痰 皮肤冷白 发绀 呼吸困难 上腹较膨胀 一过性窒息的缺氧表现 神志多清醒有呛咳呼吸频率加快血压增高胸闷胀不适四肢酸痛无力 淹溺1 2min内 淹溺3 4min内 淹溺5min以上 神志昏迷 口鼻血性分泌物 皮肤发绀重 呼吸憋喘或微弱浅表 不整 心音不清 呼吸衰竭 心力衰竭 以至瞳孔散大 呼吸心跳停止 临床表现 院前 神志不清 面部浮肿 双眼结膜充血 皮肤粘膜苍白和发绀 四肢厥冷 血压下降或测不到 呼吸 心搏微弱甚至停止 口鼻充满泡沫状液体或污泥 杂草 腹部可因胃扩张而隆起 有的甚至合并颅脑及四肢损伤 临床表现 院内 在复苏过程中可出现各种心律失常 甚至心室纤颤 心力衰竭和肺水肿 经心肺复苏后 常呛咳 呼吸急促 两肺布满湿啰音 重者可出现脑水肿 肺部感染 急性呼吸窘迫综合征 溶血性贫血 急性肾功能衰竭或播散性血管内凝血等各种并发症 淡水淹溺的病理生理 淡水淹溺肺泡内低渗性液体血液自肺泡到血管溶血血容量 低钠 低氯 高钾血症低蛋白血症高血红蛋白血症肺水肿 心衰心搏骤停 海水淹溺的病理生理 海水淹溺肺泡内高渗性液体血管内液体进入肺泡急性肺水肿心衰低蛋白血症 高钠血症高钙血症 高镁血症心律失常 淹溺 实验室检查 淡水淹溺 出现低钠 低氧血症 溶血时可发生高钾血症 尿中游离血红蛋白阳性 海水淹溺 血钠 血氯轻度增高 并可伴血钙 血镁增高 实验室检查 血气分析显示低氧血症 高碳酸血症和呼吸性酸中毒 可合并代谢性酸中毒 肺部X线片显示肺门阴影扩大和加深 肺间质纹理增粗 肺野中有大小不等的絮状渗出物或炎症改变 或有两肺弥漫性肺水肿的表现 生命指征评估 1 2 3 4 评估淹溺时间施救时间 观察意识 呼吸脉搏 心率节律 皮肤评估缺氧 窒息严重程度 判断心脏停搏观察复苏效果 判断是否存在低体温 淹溺的急救EmergencyTreatment 急救程序 诊断 有溺水史 面部肿胀 双眼充血 口鼻及气道外溢血性泡沫 上腹膨胀 双肺布满湿罗音 神志不清 抽搐 血压下降 四肢厥冷 重者出现室颤 心肺停止 现场急救 评估ABC 评估生命体征 保持呼吸道通畅 吸氧 酒精湿化 开放静脉通道 血气分析 心电监护 指搏氧饱和度监测 医院急诊室 保持呼吸道通畅 去除口鼻异物 清除呼吸道内的水 评估ABC 必要时现场行CPR 呼叫120 安全转送到医院 进一步的生命支持 心肺复苏 开放气道 气管插管 建立有效的呼吸 建立有效的循环 并发症的处理 脑水肿 急性肺水肿 ARDS 急性肾衰 溶血性贫血 继发感染 酸碱平衡失调 DIC 监护与护理 观察呼吸情况 心电监护 观察心律情况 监测CVP 监测血压 记每小时尿量 采血行生化 血气分析 根据病情 调整输液速度 现场急救 1 水中急救自救 不会游泳者 采取仰面体位 头顶向后 口鼻向上露出水面 保持冷静 设法呼吸 等待他救 会游泳者 当腓肠肌痉挛时 将痉挛下肢的大脚趾用力往上方拉 使大脚趾跷起 持续用力 直至剧痛消失 痉挛也就停止 若手腕肌肉痉挛 自己将手指上下屈伸 并采取仰卧位 用两足划游 水中自救 现场急救 1 水中急救他救 救护者应从其背后接近 用一只手从背后抱住淹溺者头颈 另一只手抓住淹溺者手臂 游向岸边 救护时应防止被淹溺者紧紧抱住 水中救援 现场急救 2 地面急救畅通呼吸道 立即清除淹溺者口 鼻中的杂草 污泥 保持呼吸道通畅 随后将患者腹部置于抢救者屈膝的大腿上 头部向下 按压背部迫使呼吸道和胃内的水倒出 也可将淹溺者面朝下扛在抢救者肩上 上下抖动而排水 但不可因倒水时间过长而延误心肺复苏 目前主张不用在心肺复苏前控水的理由无水可控 对于干性淹溺来说 患者因声门闭锁没有吸入水 因此无水可控 对于湿性淹溺来说 从发病率来看绝大多数的淹溺者属于低渗淹溺 淡水淹溺 这部分患者即使通过呼吸道吸入了大量水分 这些水分也已经进入血液循环 加之根据呼吸道体积的计算 呼吸道如果灌满水分 充其量也就150毫升 而这点水根本不值得控 正如国际心肺复苏和心血管急救指南指出的那样 进入淹溺者呼吸道的水量通常不是很多 而且少量水也会很快被吸收 故对于已脱离水体环境的淹溺者来说 呼吸道的水并不是阻碍呼吸道的严重因素在临床实践中我们平时控出来的水是胃里的水 而胃里的水不需要排出 控水伤害 很多文献报道 控水时容易引起胃内容物反流和误吸 反而会堵塞呼吸道 还可以导致肺部感染 实施控水措施势必使心肺复苏的时间延后 进而使患者丧失最佳复苏时间 总之很多医生认为抢救淹溺患者时无需控水 不必尝试应用各种手法 包括通过体位倾倒呼吸道的水 快速挤压腹部或海姆利克手法等 去除进入呼吸道的水分 但到底哪观点更有道理 目前医学界尚未达成共识 也缺乏大规模临床试验的数据支持 畅通呼吸道 现场急救 2 地面急救心肺复苏 对呼吸 心搏停止者应迅速进行心肺复苏 即尽快予口对口人工呼吸和胸外心脏按压 口对口吹气量要大 有条件时及时予心脏电击除颤 并尽早行气管插管 吸人高浓度氧 在患者转运过程中 不应停止心肺复苏 急诊室抢救 1 继续心肺复苏入院初重点在心肺监护 通过气管插管 高浓度供氧及辅助呼吸等一系列措施来维持适当的动脉血气和酸碱平衡 间断正压呼吸或呼吸末正压呼吸 以使肺不张肺泡再扩张 改善供氧和气体交换 积极处理心力衰竭 心律失常 休克和急性肺水肿 急救处理 2 防治颅内高压和脑水肿 保护脑组织 昏迷或心搏 呼吸停止者 一般均有颅内高压 颅内压持续增高 可致脑血流量减少 加重受损脑组织的缺血性损伤 可使用20 甘露醇125 250ml快速静脉滴注或速尿静脉注射 白蛋白静滴 不仅有脱水防治脑水肿的作用 而且也有预防治疗淹溺中常出现的肺水肿的作用 急救处理 静点肾上腺皮质激素 如地塞米松10mg 20mg或琥珀酸氢化可的松等对心跳停止后出现的脑水肿有较好的防治作用 并可减少血管内溶血 另外 也可用高压氧舱治疗 提高血氧张力 增加血氧弥散 使血液和组织氧含量增多 对淹溺造成的组织缺氧 尤其是脑缺氧有较好的疗效 急救处理 2 有意识障碍者 可予促进脑组织代谢 保护脑细胞的药物 如辅酶A 细胞色素C 三磷酸腺苷 纳洛酮 FDP等 并保持血糖在11 1mmol L以下 3 脑低温治疗自1985年Williams等报导低温治疗心跳骤停的脑缺氧有效后 国内外临床及实验均证实低温可减轻缺血后脑损害 急诊室抢救 3 维持水和电解质平衡淡水淹溺时适当限制液体摄入 可积极补2 3 氯化钠溶液 海水淹溺时不宜过分限制液体补充 可予补5 葡萄糖液 静脉滴注碳酸氢钠以纠正代谢性酸中毒 溶血明显时宜适量输血以增加血液携氧能力 急救处理 4 及时纠正血容量异常淡水淹溺者 如血压基本稳定时 应早进行利尿脱水 以减少血容量 减轻心脏负荷 防止肺水肿和脑水肿 血压不能维持又急需脱水者 可输2 3 氯化钠溶液500ml或全血 浓缩红细胞悬液 浓缩血浆或白蛋白等纠正血液稀释和防止红细胞溶解 淡水淹溺所致的溶血一般不需要特殊治疗 严重溶血时可采用换血疗法 每次静脉换血量不超过总量的5 20 以免发生低血压 急救处理 5 镇静止惊当患者出现阵发性抽搐时 不仅增加耗氧量 更重要的是由于强直 抽搐性发作可影响复苏过程中呼吸功能的恢复 加重中枢神经系统的缺氧损害 此时可静注安定并肌注苯巴比妥钠等 六 急救处理 6 抗感染治疗淹溺时气管内吸入大量污物 加之机体抵抗力下降 发生感染的可能性很大 因此应及早选用抗生素防治肺部感染 一般首选较强的广谱抗生素 7 对于在浅水中游泳或跳水姿势不当的淹溺者 应注意有无颈椎损伤和颅脑损伤 闭合性腹腔内脏器损伤以及骨折的可能 并进行相关体格检查和X线 B超和头颅CT等辅助检查 必要时请相关专科医师会诊 以免漏诊 急诊室抢救 8 其他并发症处理及时防治肺部感染 体温过低者及时采用体外或体内复温措施 合并颅外伤及四肢伤者亦应及时处理 尤其要提高对急性呼吸窘迫综合征 急性肾功能衰竭 播散性血管内凝血等并发症出现的警惕性 小结 现场急救 急诊处理 谢谢 谢谢 病例分享 患者男 17岁 因溺水后神志不清半小时入院治疗 患者于入院前半小时游泳时不慎溺水后出现神志不清 烦躁 恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物 由120急救送我院 入院时患者咯粉红色泡沫样痰 查体 体温36 脉搏160次 min 呼吸26次 min 血压90 60mmHg 神志不清 躁动不安 双眼向上凝视 双侧瞳孔等大等圆 直径4mm 对光反射减弱 口唇紫绀 颈项强直 双肺叩诊浊音 双肺满湿性罗音 心率160次 min 律齐 心音低 腹软 肝脾未触及 肠鸣音正常 四肢肌张力增高 病理征未引出 实验室检查 血白细胞29 1 109 L 分类中性粒细胞0 73 血红蛋白154g L 尿素氮5 82mmol L 血肌酐84 5umol L 尿酸835 5umol L 血钾2 75mmol L 血钠129 4mmol L AST69U L 磷酸肌酸激酶3101U L 肌酸激酶同工酶65U L 乳酸脱氢酶779U L a 羟丁酸脱氢酶163U L 总胆红素872umol L 直接胆红素2 2umol L 吸氧10L min时血pH值7 038 PaC0238 5mmHg Pa0256 7mmHg 血氧饱和度70 实际碳酸氢盐10 3mmol L 标准碳酸氢盐10mmol L 碱剩余一20 6mmol L 氧合指数93 尿糖 潜血 心电图示窦性心律不齐 T波改变 前壁心肌缺血 诊治经过 诊断为淡水淹溺 成人呼吸窘迫综合征 ARDS 合并I型呼吸衰竭 代谢