修订高血压病防治指南解读基层培训PPT课件.ppt

流行病学 2020 1 4 1 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 2020 1 4 2 高血压知晓率 治疗率和控制率较低 2020 1 4 3 2020 1 4 4 高血压与心脑血管风险 2020 1 4 5 心脑血管并发症 升高20mmHg 10mmHg 2020 1 4 6 高血压与心血管风险 不论采用哪种测量方法 诊室血压 动态血压或家庭血压 血压水平与脑卒中 冠心病事件的风险均呈连续 独立 直接的正相关关系 与舒张压相比 收缩压与心血管风险的关系更为密切 目前 冠心病事件迅速增加 但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症 2020 1 4 7 诊断评估 2020 1 4 8 诊断性评估内容 确定血压水平及其它心血管危险因素 判断高血压的原因 明确有无继发性高血压 寻找靶器官损害以及相关临床情况 2020 1 4 9 病史 家族史 询问患者有无高血压 糖尿病 血脂异常 冠心病 脑卒中或肾脏病的家族史 病程 患高血压的时间 血压最高水平 是否接受过降压治疗及其疗效与副作用 症状及既往史 目前及既往有无冠心病 心力衰竭 脑血管病 外周血管病 糖尿病 痛风 血脂异常 支气管哮喘 睡眠呼吸暂停综合症 性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况 有无提示继发性高血压的症状 例如肾炎史或贫血史 提示肾实质性高血压 有无肌无力 发作性软瘫等低血钾表现 提示原发性醛固酮增多症 有无阵发性头痛 心悸 多汗提示嗜铬细胞瘤 生活方式 膳食脂肪 盐 酒摄入量 吸烟支数 体力活动量以及体重变化等情况 药物引起高血压 是否服用使血压升高的药物 例如口服避孕药 生胃酮 滴鼻药 可卡因 安非他明 类固醇 非甾体类抗炎药 促红细胞生长素 环孢菌素以及中药甘草等 心理社会因素 包括家庭情况 工作环境 文化程度及有无精神创伤史 2020 1 4 10 体格检查 正确测量血压和心率 必要时测定立卧位血压和四肢血压 体重指数 BMI 腰围及臀围 观察有无库欣面容 神经纤维瘤性皮肤斑 甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿 听诊颈动脉 胸主动脉 腹部动脉和股动脉有无杂音 触诊甲状腺 全面的心肺检查 检查腹部有无肾脏增大 多囊肾 或肿块 检查四肢动脉搏动和神经系统体征 2020 1 4 11 实验室检查 基本项目 血生化 钾 空腹血糖 血清总胆固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇和尿酸 肌酐 全血细胞计数 血红蛋白和血细胞比容 尿液分析 尿蛋白 糖和尿沉渣镜检 心电图 2020 1 4 12 实验室检查 推荐项目 24小时动态血压监测 ABPM 超声心动图 颈动脉超声 餐后血糖 当空腹血糖 6 1mmol时测定 尿白蛋白定量 糖尿病患者必查项目 尿蛋白定量 用于尿常规检查蛋白阳性者 眼底检查 胸片 脉搏波传导速度 PWV 踝臂血压指数 ABI 等 ABI踝 臂收缩压的比值 外周动脉疾病 也是预测心血管事件和死亡的重要危险因素 2020 1 4 13 实验室检查 选择项目 血浆肾素活性血和尿醛固酮血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素 MN 及甲氧基去甲肾上腺素 NMN 血和尿儿茶酚胺动脉造影肾和肾上腺超声CT或MRI睡眠呼吸监测脑功能 心功能和肾功能检查 2020 1 4 14 评估靶器官损害 心脏 心电图 胸部X线 超声心动图 心脏磁共振成像 MRI 和磁共振血管造影 MRA 计算机断层扫描冠状动脉造影 CTA 心脏同位素显像 运动试验或冠状动脉造影等 血管 颈动脉内膜中层厚度 IMT 和粥样斑块 脉搏波传导速度 PWV 踝 臂血压指数 ABI 肾脏 血清肌酐 肾小球滤过率 GFR 尿白蛋白 UAE 24小时尿白蛋白 晨尿白蛋白 肌酐比值 血清尿酸眼底脑 头颅MRA或CTA 经颅多普勒超声 TCD 简易精神状态量表 MMSE 2020 1 4 15 血压测量的步骤 要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量 选择定期校准的水银柱血压计 或者经过验证的电子血压计 使用气囊长22cm 26cm 宽12cm的标准规格袖带 测量坐位时的上臂血压 上臂应置于心脏水平 以Korotkoff第I音和第V音 消失音 确定收缩压和舒张压水平 至少间隔1 2分钟测量两次 若两次测量结果差别比较大 5mmHg以上 应再次测量 首诊时要测量两上臂血压 以后通常测量较高读数一侧的上臂血压 对疑似有体位性低血压 应测量直立位后血压 在测量血压的同时 应测定脉率 2020 1 4 16 诊断 在未使用降压药物的情况下 非同日3次测量血压 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg为单纯性收缩期高血压 24小时动态血压诊断标准 24小时 130 80mmHg 白天 135 85mmHg 夜间 120 70mmHg 家庭血压诊断标准 135 85mmHg 2020 1 4 17 血压水平分类和定义 2020 1 4 18 按心血管风险分层 2020 1 4 19 影响高血压患者心血管预后的重要因素 2020 1 4 20 治疗 2020 1 4 21 治疗目标 主要治疗目标 最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 需要治疗所有可逆性心血管危险因素 亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病 降压目标 一般高血压患者 应将血压 收缩压 舒张压 降至140 90mmHg以下 伴有肾脏疾病 糖尿病 或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化 一般可以将血压降至130 80mmHg以下 舒张压低于60mmHg的冠心病患者 应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标 2020 1 4 22 治疗策略 高危 收缩压 140和舒张压 90 收缩压 140或舒张压 90 收缩压 140和舒张压 90 继续监测 2020 1 4 23 生活方式干预 减少钠盐摄入 增加钾盐摄入 6g d 控制体重 不吸烟 不过量饮酒 体育运动 减轻精神压力 保持心理平衡 2020 1 4 24 2020 1 4 25 降压获益 2020 1 4 26 药物特点 2020 1 4 27 降压药物应用的基本原则 2020 1 4 28 单药或联合降压治疗流程图 2020 1 4 29 降压药物主要不良反应 2020 1 4 30 常用降压药种类的临床选择 2020 1 4 31 常用降压药种类的临床选择 2020 1 4 32 常用降压药种类的临床选择 2020 1 4 33 常用降压药种类的临床选择 2020 1 4 34 常用降压药种类的临床选择 2020 1 4 35 常用降压药种类的临床选择 2020 1 4 36 联合治疗方案 2020 1 4 37 我国传统的固定配比复方制剂包括 1 复方利血平 复方降压片 2 复方利血平氨苯蝶啶片 降压0号 3 珍菊降压片等 以当时常用的利血平 氢氯噻嗪 盐酸双屈嗪或可乐定为主要成分 此类复方制剂组成成分的合理性虽有争议 但仍在基层广泛使用 固定配方制剂 2020 1 4 38 特殊人群血压控制 2020 1 4 39 老年 65岁 高血压患者的血压应降至150 90mmHg以下 如能耐受可降至140 90mmHg以下 对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为 150 90mmHg 当DBP 60mmHg 如SBP 150mmHg 则观察 可不用药物 如SBP150 179mmHg 谨慎用小剂量降压药 如SBP 180mmHg 则用小剂量降压药 老年高血压 2020 1 4 40 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者 若发病数日后 收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg 应启动降压治疗 但若收缩压 140mmHg且舒张压 90mmHg 启用降压治疗无明显获益 既往有明确高血压并接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者 为预防卒中复发和其它血管事件 应在发病数日后恢复降压治疗 降压目标值因人而异 将血压控制在收缩压 140mmHg且舒张压 90mmHg是合理的 近期发生腔隙性卒中的患者 将收缩压控制在 130mmHg可能是合理的 美国ASA缺血性卒中 TIA二级预防指南2014版 缺血性卒中 TIA患者血压管理 2020 1 4 41 脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定 收缩压在185 210mmHg或舒张压在115 120mmHg之间 也可不必急于降血压治疗 但应严密观察血压变化 如果 220 120mmHg 则应给予缓慢降血压治疗 并严密观察血压变化 尤其防止血压降得过低 一旦发生出血脑梗死 应使收缩压 180mmHg或舒张压 105mmHg 中国脑血管病防治指南2010版 脑梗死急性期 2020 1 4 42 患者血压明显升高时需要降压 一个合理的目标是在卒中后最初24小时内将血压降低大约15 血压水平应当控制在多高尚未可知 但共识是 除非收缩压 220mmHg或平均血压 120mmHg 不需要使用降压药 2020 1 4 43 2020 1 4 44 脑梗死急性期血压管理策略 个体化治疗 急性心力衰竭 主动脉夹层 高血压脑病和急性肺水肿等疾病 需要紧急降压 卒中后最初24h内通常应将血压降低约15 可首选口服药 若静脉给药 则选择短效药物为佳 明确存在大血管狭窄 血容量减少或低血压导致卒中的患者 血压管理要求应适当放宽 即使起病24h后 也应谨慎对待 若有证据表明患者存在低灌注 可以考虑给予扩容或升压治疗 2020 1 4 45 收缩压 200或舒张压 110mmHg以上者 在脱水治疗的同时应慎重平稳降血压治疗 使血压降至略高于发病前的水平或在180 105mmHg左右为宜 收缩压在170