全髋假体选择和适应症PPT课件.ppt

全髋关节假体选和适应症 1 人工髋关节分类 固定方式 骨水泥 非骨水泥关节界面 金属 聚乙烯 陶瓷 聚乙烯金属 金属 陶瓷 陶瓷置换方式 表面置换 全柄置换其他 柄形态 有无领等 2 患者本身因素 年龄 活动量 全身疾病状态等 髋部的状况 骨量 原有疾病 软组织平衡 模板的测量结果经济能力医师的习惯和能力 假体选择的相关因素 适当的选择需要综合判断 3 长期随访结果令人满意高龄 低要求早期活动注意骨水泥技术翻修困难 骨水泥型假体 CementFixation 4 PMMA骨水泥的历史发展 1902 OttoR hm实验室合成1936 工业生产PMMA1939 动物实验用于颅骨缺损1940 临床用于颅骨修补 5 聚合反应四分期 PMMA骨水泥的理化特性 湿砂期 流动性好 气味大 粘丝期 流动性减弱 可拉丝 面团期 流动性差 产热显著 固化期 固态填充物 6 容积充填 BulkFilling PMMA固定假体的基本原理 微交锁固定 Microinterlock 7 手工搅拌高粘度骨水泥面团期应用指压填塞铸造股骨柄假体 内缘有锐角 PMMA骨水泥技术 第一代 WHHarris 70年代以前 8 低粘度骨水泥手工搅拌加压脉冲冲洗髓腔骨水泥枪髓腔栓锻造假体 高级合金 内缘光整 PMMA骨水泥技术 第二代 WilliamHarris1975 70 90年代 9 PMMA骨水泥技术 第三代 低粘度骨水泥 更佳流动性真空离心搅拌骨水泥枪加压注入假体柄中置技术骨水泥预涂 BillHarris1982 90年代以后 10 PMMA骨水泥技术 临床疗效改进 第一代技术 10年失败率在5 29 9 15 3 20年翻修率3 16 放射学松动率7 36 第二代技术 9 18年翻修率0 5 放射学松动率1 3 6 第三代技术 中期5 10年结果低于1 7 6 VJ RasquinhaandCS Ranawat2004 419 115 123 11 粘度Viscosity 现代骨水泥技术 低粘度 低粘度骨水泥 较长的湿砂和粘丝期 面团期短高粘度骨水泥 较短的湿砂和粘丝期 面团期长低粘度骨水泥获得高强度的内交锁 高粘度 低粘度 12 降低骨水泥空隙率减少骨水泥裂隙的产生和发展减少单体的挥发和医务人员的接触 现代骨水泥技术 真空离心搅拌 手工搅拌 真空搅拌 真空离心搅拌 13 全面增加骨水泥壳的强度 抗张 抗弯和抗疲劳强度 增加骨水泥假体的寿命 现代骨水泥技术 真空离心搅拌 骨水泥壳疲劳裂隙 增加抗疲劳强度 14 现代骨水泥技术 髓腔准备 扩髓 锉髓腔 刷洗 冲洗 15 现代骨水泥技术 髓腔准备 干燥髓腔 骨床 16 现代骨水泥技术 髓腔栓 获得近端良好的充填加压获得内交锁阻止骨水泥渗入远端 减少骨水泥相关并发症阻止远端血液空气进入准备区 提高骨水泥质量 髓腔栓 17 目标 获得高压形成良好的内交锁 现代骨水泥技术 骨水泥枪加压注入 加压 18 现代骨水泥技术 柄中置技术 骨水泥壳厚度平均在2 3mm以上有助于提高骨水泥寿命 假体柄中置技术将有助于实现骨水泥壳的均匀分布 19 现代骨水泥技术 远端中置 柄中置不佳造成8 9 12区骨水泥厚度不足 三翼中置器 无中置器直接假体骨接触 远端中置是避免12区骨水泥厚度不佳的重要技术 SJBreusch JArthroplasty 2001 20 远端中置对改善假体近端骨水泥厚度帮助有限并发症 中置器的折断中置器易造成假体远端周围骨水泥空泡中置器和假体直接分离 post in hole 现代骨水泥技术 远端中置 21 现代骨水泥技术 髋臼侧技术 骨水泥应用技术 骨床准备 髋臼植入技术 骨水泥型髋臼假体的生存率和三方面的手术相关因素有显著性联系 Flivik 2005 22 髋臼侧血液循环对骨水泥渗入有影响 现代骨水泥技术 髋臼骨床准备 无血液循环 血液循环 髋臼侧血液循环如果能成功被抑制 可以增加50 的骨水泥渗透深度 止血药物在植入前应用 23 现代骨水泥技术 髋臼骨床准备 骨床锚定孔技术方向 垂直于骨床数量 5 8个直径5 6mm 深度10mm 24 现代骨水泥技术 髋臼骨床准备 A保留软骨下骨B保留软骨下骨并锚定孔C去除软骨下骨 A B C 25 ALBC较全身抗生素的优势骨关节局部药物浓度高血药浓度较低ALBC缺陷药物释放率较低 不能有效预防菌膜形成易致耐药菌及菌膜出现临床长期随访对其防治感染的疗效的报道仍有一定的争议 抗生素骨水泥 26 适合应用的药物选择要求1 耐高温热聚合反应 不发生热变性2 水溶性 稳定性兼顾 在周围组织液内高浓度 又不因接触血液 脓液以及纤维素而失活3 变态反应率低 无其他毒副作用4 对感染谱内菌株有敏感抗菌性能 抗生素骨水泥 目前临床选用过的抗生素庆大霉素 万古霉素 克林霉素 头孢噻吩 头孢呋辛 妥布霉素 苯唑西林 复方新喏明等 27 低剂量抗生素 FDA 浓度低于1 40 抗生素骨水泥应用指南 预防性使用 低剂量 0 5 1 40 翻修髋 膝初次高危患者感染后遗症AS类风关 二期翻修固定 治疗性使用 Spacer 感染髋 3 6g 40g高浓度骨水泥 1 2g 40g高浓度骨水泥 JiranekJBJS2006 88A 28 非骨水泥型假体 CementlessFixation 长期随访结果令人满意年轻要求高术后需保护行负重6周压配固定生物愈合固定HA表面多孔 29 固定方式选择 股骨侧 骨床 皮质骨指数 股骨近端开口指数 30 骨水泥和非骨水泥髋臼均有非常好的临床随访结果考虑翻修和骨量情况 非骨水泥型髋臼存在优势 固定方式选择 髋臼侧 31 最常用的头臼界面聚乙烯磨损引起微粒病是无菌性失败的主要原因 关节界面 金属对聚乙烯 32 关节界面 金属对聚乙烯 聚乙烯磨损导致骨溶解 33 影响聚乙烯磨损的因素体重 性别年龄和活动能力假体选择 头大小等 消毒方式 隔绝氧气 等 关节界面 金属对聚乙烯 高交联 高交联聚乙烯降低Poly磨损 34 应用目的认为可以降低聚乙烯磨损临床没有取得广泛共识Clarke 2001 降低金属 聚乙烯50 的磨损Martell 2003 磨损同金属 聚乙烯陶瓷 高交联聚乙烯反而可以破坏高交联的特性 关节界面 陶瓷对聚乙烯 CA Cates CurrentOpinioninOrthopaedics2005 16 21 24 35 Wiles1938年最先应用McKee1950年改进了理念但临床上出现高松动率 导致了30余年的临床放弃使用近十年临床中长期良好成功率的报道 关节界面 金属对金属 临床重新获得认可和应用 36 临床技术改进界面高抛光高球形股骨头大直径低Clearence流体薄膜间隙适合表面置换 关节界面 金属对金属 金属微粒骨溶解反应低于聚乙烯年轻患者长期应用可能尚无金属微粒导致癌症 过敏 中毒等 37 材料 氧化铝 氧化锆氮化硅 碳化硅等Boutin 1970 最先采用氧化铝对氧化铝界面1983年应用金属shell的陶瓷内衬三明治结构 关节界面 陶瓷对陶瓷 38 氧化铝对氧化铝氧化锆对氧化锆粘着磨损 高磨损和失败氧化铝对氧化锆 研究阶段 材料仍不断改进 关节界面 陶瓷对陶瓷 晶粒尺寸 39 优势低磨损率表面光滑抗滑痕亲水性能 润滑更佳磨损微粒低溶骨性能 关节界面 陶瓷对陶瓷 40 2020 1 4 41 存在的问题氧化铝股骨头直径28mm以上 选择度有限磨损同样存在微分离 撞击和内衬破裂手术要求高 外展角 关节界面 陶瓷对陶瓷 42 第一代技术1973 1983金属对聚乙烯 骨水泥偏心shell 斜面股骨头第二代技术1983 1993非骨水泥 Zimmer 杂合固定 CoCr PE Depuy 杂合固定 氧化铝 PE 表面置换 ResurfacingArthroplasty 43 现代表面置换理念金属对金属界面保留髋臼和股骨骨量生物力学接近生理髋臼生物固定 股骨水泥固定 表面置换 ResurfacingArthroplasty 44 优势力学状态生理减少应力遮挡关节更稳定 脱位少磨损量低 骨溶解少手术创伤小 失血量少栓塞发生率低下肢不等长情况少翻修方便 表面置换 ResurfacingArthroplasty 45 并发症 表面置换 ResurfacingArthroplasty 股骨颈骨折 禁忌症髋部病理性病变髋臼和股骨头颈骨量不佳骨质量不佳 骨质疏松等 57 933yTP Vail ClinOrthop2006 46 人工髋关节适应症的选择 47 骨性关节炎 Osteoarthritis 关节置换最常见的原因全美共3200万患者 包括膝 70岁以上患者占人群20 30 48 骨性关节炎 Osteoarthritis 手术决定权 患者 疼痛评估 中度以上 每日间歇性出现高强度运动无法施行休息和睡眠无法完全缓解NSAID类药物效果下降功能障碍 中度以上 大部分日常活动受限连续行走能力仅半小时需要扶拐等辅助步行 JM Quintana 2000 Rheumatology391234 1241 49 类风湿关节炎 RheumatoidArthritis 累及关节结构的晚期类风关 伴骨质疏松 假体固定较难 特别髋臼侧翻修难度很大 50 青少年类风关 JuvenileRheumatoidArthritis 27年后 21 5年后 青少年型远期失败率高 严格掌握指征非手术治疗无法控制的疼痛和挛缩几乎丧失行走能力的关节功能 注意假体选择和技术Charnley技术仍被认为是 金标准 51 关节本身问题中度以上疼痛严重的关节功能受限关节外的问题进展性的腰背痛 AS 对侧髋的加速病变同侧膝或双侧膝的加速退变 僵硬髋 AnkylosedHip 手术时机的介入需个体化综合考虑 52 手术技术要求高并发症多高的感染率 2 4 高脱位率 2 高的远期失败率10年翻修率17 18 坐骨神经并发症 5 7 高的骨溶解和磨损10年翻修率50 患者溶解灶 僵硬髋 AnkylosedHip Kim2003 Joshi2002 53 分期和临床决策 期 轻微或不明显髓芯减压 期 股骨头内囊肿空洞髓芯减压并周围硬化带形成腓骨移植股骨头无塌陷截骨 期 股骨头外形破坏腓骨移植关节间隙正常关节置换 期 塌陷 扁平 间隙关节置换狭窄 继发关节炎间充质干细胞 股骨头坏死 FemoralHeadNecrosis 54 股骨头坏死 FemoralHeadNecrosis 期 期 期 55 细菌性炎症后遗症 PostsepticArthritis Type Type Type 型 股骨头 颈吸收 股骨上移 髋臼发育不良 股骨髓腔细小 型 股骨髓腔正常 余同 型 型 关节完全破坏 股骨和髓腔形态发育正常 56 细菌性炎症后遗症 PostsepticArthritis 围手术期感染状况评估 术前 术前8周 关节穿刺评估术前血液检测 RT ESR CRP术中 抽吸关节内液体 涂片组织培养 有氧 无氧 结核 术中组织冰冻切片组织标本留样常规切片 57 细菌性炎症后遗症 PostsepticArthritis 经术前筛查 再感染风险同常规病患年轻 松动率高于常规 型手术难度大 注意假体选择和手术技术 58 结核 Tuberculosis 髋关节结核分期 临床特点放射学特点 期 滑膜炎 屈曲 外展 外旋关节密度模糊有所增加骨质疏松 期 关节炎早期 屈曲 外展 内旋骨质疏松 髋臼轻度受限股骨头内病灶关节间隙正常 期 关节炎期 屈曲 外展 内旋关节表面破坏受限关节间隙减少 期 关节炎进展 屈曲 外长 内旋关节完全破坏显著受限关节间隙消失活动髋臼 59 结核 Tuberculosis 期 期 期 期经保守治疗效果不佳或残留后遗症 考虑可行关节置换 S Babhulkar ClinOrthop 2002 60 病灶再燃再燃出现率0 30 手术时机 Hardinge1977 窦道愈合后20年以上或关节僵硬10年以上围手术期预防性化疗 Kim1986 异烟肼 利福平联合术前3周 术后6 9月假体选择 对结果没有统计学差异 结核静止期 Tuberculosis 61 迄今没有大宗病例报道Kim 1988 4例无失败TR Yoon 2001 3例无失败Caparros 1999 1例无失败关键技术 彻底的清创严格的围手术期化疗Kim 异烟肼 利福平 乙胺丁醇术前3周术后6 9月Caparros 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺术后2月 异烟肼 利福平继续7月 结核活动期 Tuberculosis 7年 62 髋关节发育不良 DDH Hartofilakidis分类 1度 发育不良型 股骨头位于真臼内2度 低位脱位型 股骨头部分位于假臼 头与真性髋臼接触或重叠3度 高位脱位型 股骨头成假性关节 头与真性髋臼没有接触 63 度易早期继发骨关节炎全髋置换高位脱位型 双侧高位脱位的 髋关节发育不良 DDH 64 高位脱位型 单侧高位脱位的 髋关节发育不良 DDH 65 转子间骨折 Intertrochantericfracture 转子间骨折的初次手术很少需要做关节置换 Waddelletal ClinOrthop2004 429 49 53 关节置换和传统的内固定的临床结果相比较并没有优势1 ChanandGill Cementedhemiarthroplastiesforelderlypatientswithintertrochantericfractures ClinOrthop2000 371 206 2152 Rodopetal Primarybipolarhemiprosthesisforunstableintertrochantericfractures IntOrthop2002 26 233 237 66 转子间骨折 Intertrochantericfracture 初次手术需要关节置换的情况 1 累及股骨头或髋臼的病理性骨折2 合并关节间隙狭窄的类风关患者3 合并终末期骨关节炎患者4 合并严重骨质疏松 内固定短期内可能失效的5 超高龄 骨折粉碎 合并症多 内固定无法提供早期活动的患者 67 转子间骨折 Intertrochantericfracture 内固定失败翻修用关节置换有自己的优势 68 股骨颈骨折 年轻患者的治疗 无论骨折类型 内固定均为首选治疗最大的并发症为股骨头坏死影响预后的主要因素是损伤的类型 和复位的质量 Effortstrend preservingthefemoralheadinphysiologically 69 股骨颈骨折 高龄FNF的治疗 TheInternationalHipFractureResearchCollaborative OrthopaedicTraumaAssociationEuropean AOInternational affiliatedTraumaCenters298位医生做了有效回答 70 股骨颈骨折 高龄FNF的治疗 基本一致的方案 60岁以下无论 型骨折内固定治疗80岁以上 型骨折关节置换治疗 具体内固定方案和关节类型不同医师间有一定差别 Eu 多用加压钉 板 USA 多枚空心钉 80岁以上 型骨折内固定 关节置换 1 3 内固定倾向在身体条件好 活动能力强的患者 71 股骨颈骨折的治疗规范 60 80岁 低龄 60岁 高龄 80岁 移位和非移位骨折均采用内固定 移位骨折 无移位骨折 人工关节置换 二次评估 人工关节或内固定 72 股骨颈骨折的治疗规范 二次评估 移位骨折时间超过一周全身情况差 无法长期卧床伴局