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睾丸肿瘤放射治疗建议2010版作者/来源：医科院肿瘤医院放疗科 刘跃平 李晔雄时间：2010-07-25 临床疑为睾丸恶性生殖细胞肿瘤时，应当检测血清AFP、-HCG、和LDH水平，然后经腹股沟睾丸高位切除，确诊后辅助治疗。放射治疗在睾丸肿瘤治疗中的应用较广，是根治性治疗手段之一，也是术后辅助治疗和姑息减症治疗的重要手段。纯精原细胞瘤的放疗I期精原细胞瘤 过去I期精原细胞瘤睾丸切除术后都接受术后腹膜后及同侧盆腔淋巴结的辅助放疗，5年无复发生存率约为97%，疾病相关生存率近100%，尽管这一方案很有效，但治疗相关的长期毒副作用不容忽视（尤其是第二原发肿瘤和不育），并且只有15%-20%存在亚临床淋巴结转移的病例才受益。为了减低放疗相关的毒副作用，术后密切随诊观察、缩小放疗射野的放疗、或辅助化疗逐渐成为这一期病例的替代治疗。1术后密切随诊观察： I期精原细胞瘤睾丸切除术后只有15%-20%的病例存在复发风险，即便复发后绝大部分病例都能通过化疗或放疗成功挽救，因此并不会影响总生存率，故术后随诊观察可作为I期精原细胞瘤睾丸切除术后的治疗选择，但随诊观察的花费要较辅助放疗的花费高。随诊观察只适用于依从性较好，随诊方便的病人，并且必须随诊10年以上。2缩小照射野的辅助放疗 I期睾丸精原细胞瘤术后盆腔复发的风险在2%左右，目前有足够的证据表明I期睾丸精原细胞瘤术后，接受包含腹盆腔淋巴引流区的“狗腿”野照射或仅行腹主动脉旁淋巴引流区照射，长期的无复发生存率和总生存率是完全相当的。省略盆腔的放疗可以减少急性毒性反应（恶性、呕吐、和骨髓抑制），精子数恢复时间短，因此许多肿瘤学家认为I期精原细胞瘤术后只照射腹主动脉旁，不照射盆腔淋巴引流区是合理的。3辅助化疗 单药卡铂对精原细胞瘤有效且治疗毒性较放疗低，适用于I期精原细胞瘤的治疗选择。II期精原细胞瘤 推荐的治疗方案依据腹膜后淋巴结大小的不同而不同。IIA、IIB期的精原细胞瘤（淋巴结最大直径5 cm），建议给予25-35Gy的放疗。放疗范围应当包括腹主动脉旁和同侧盆腔淋巴引流区。通过这种方案治疗后，复发风险10%，疾病特异生存率达97%-100%。单药卡铂对IIA、IIB期精原细胞瘤的控制率低于放射治疗。IIC期精原细胞瘤（腹膜后淋巴结5 Cm）常采用全身化疗，放疗可作为选择，但单纯放疗复发率较高，达30%以上。另外II期精原细胞瘤的治疗方案选择也受腹膜后肿瘤大小和所在部位的影响。如果肿瘤位于中心轴部位，与肾和肝重叠不多，则适合于选择放疗；如果肿瘤部位与肝肾重叠较多，则放疗野不可避免会增加肝肾的损伤，采用包含顺铂的联合化疗方案（VP-16/顺铂EP，或博来霉素/vp-16/顺铂BEP）则可避免肝肾损伤；如果肿瘤直径10 Cm，放疗后复发风险超过40%，这些病人应当选择全身化疗。III期精原细胞瘤或放疗后复发罕见的III期病例（膈上、膈下均有转移，或出现脏器转移），或放疗后复发的病例，目前的标准治疗是3周期BEP方案化疗或4周期EP方案化疗。化疗后残存病灶的处理 II期和III期精原细胞瘤化疗后1月，80%以上还有局部残存，残存病变大多数几个月之内都可逐步消退，对于没有完全消退的病变可选择巩固性放疗，手术切除，或密切随诊观察。化疗后残存病变3 Cm者，随诊观察是可取的。化疗后残存病灶的影像学特点也是后续治疗选择的依据。化疗后残存病灶有两种影像学表现：1.残存病灶边界清晰，易于确定肿瘤范围；2.边界不明，与周围组织和器官融合分界不清，如同纤维瘢痕。前者易于手术切除。如果CT显示肿瘤边界清楚，最大径3 Cm，约50%病例组织学阳性，化疗后切除或放疗残存病变是合理的；如果残存病变边界不清，即使肿瘤直径3 Cm，组织学阳性的几率也10%，且切除此类病变是有风险的，因为有可能损伤大血管、输尿管、和小肠。因此此类残存以随诊观察为宜。PET扫描对化疗后残存病变的预测更准确，可用于指导后续治疗选择。非精原细胞性生殖细胞瘤（NSGCT） 非精原细胞性生殖细胞瘤（NSGCT）的主要治疗方法包括随诊观察、腹膜后淋巴结清扫、和全身化疗。放疗在非精原细胞性生殖细胞瘤（NSGCT）治疗中的应用较少，目前缺少证据支持，只是用于转移灶局部的姑息减症放疗和脑转移时的全脑放疗。放射治疗技术放射治疗设野 I期精原细胞瘤的CTV包括主动脉腔静脉间隙、主动脉前区、主动脉旁淋巴结。如果为左侧睾丸肿瘤则包含左肾门淋巴结，还应包全同侧髂外和髂总淋巴结，尤其可能存在异常淋巴引流时。腹股沟疤痕、腹股沟淋巴结、同侧阴囊在I期精原细胞瘤治疗中并不是常规包括的。II期精原细胞瘤，GTV由临床影像检查确定，CTV包括腹主动脉淋巴结和同侧盆腔淋巴结。经典的“狗腿野”或“曲棍野”野界为：上界置于胸9椎体和胸10椎体之间，下界在闭孔上缘，也有作者推荐上界降至胸10椎体和胸11椎体之间（T10/11）或胸11椎体和胸12椎体之间（T11/12）以减少心脏照射，下界也可上移至髋臼水平以减少睾丸照射；左侧睾丸精原细胞瘤侧界应当外延包括左侧肾门，通过铅挡减少左肾照射，在腰4椎体水平侧延包括同侧髂外淋巴结，铅挡成“狗腿野”形状（图1）。如果病人期望保全生育功能则需铅挡睾丸。传统射野通过骨性标记确定，大多数患者的淋巴引流区CTV都能得到有效覆盖，基于CT定位扫描根据大血管走行确定的淋巴引流区位置有更准确的靶区剂量覆盖，目前多叶光栅已很大程度上取代铅挡块来定义靶区形状。如果不照射盆腔淋巴结，射野上界和侧界大致同前所序，下界置于L5/S1椎间盘水平（图2）。通过前后平行对穿野，使用6-18 MV-X来放疗。IIA期精原细胞瘤通过标准“狗腿”野治疗腹主动脉旁和同侧盆腔淋巴结。IIB期精原细胞瘤（腹膜后淋巴结在2-5 Cm之间）射野宽度应当适当扩大，以包全CT扫描所见肿瘤并外放2Cm边界为宜（图3）。IIC期放疗原则同IIB期，腹部照射野通常较实际病灶大，射野应当随着肿瘤的缩小而缩小。最初的大肿块往往缩小较快，放疗3周后重新CT定位往往能在保证包全肿瘤的前提下明显缩小治疗射野，这样可使至少2/3的肾脏避免照射18Gy以上（图3）。放疗剂量 对于I期精原细胞瘤，推荐剂量为20-25Gy，高于25Gy的剂量并无益处。IIA期常用剂量为25Gy/20次，或26-30Gy,每次2Gy。IIB、IIC期推荐剂量为35Gy，先全野照射25Gy，再局部缩野加量10Gy（图3），26-36Gy的照射可取得良好的临床疗效。放射治疗疗效 精原细胞瘤治疗疗效依据分期和病变范围的不同而不同。I期精原细胞瘤 I期精原细胞瘤常规照射腹膜后和同侧盆腔淋巴结后的10年无复发生存率在96%-98%之间。膈下淋巴引流区照射后约1%-4%的病例复发，多发生在治疗后的头3年内，常见复发部位为纵隔和远处其他部位。即便最初为纯精原细胞瘤，也偶见复发转变为非精原细胞性肿瘤的。死于I期精原细胞瘤的病例极为罕见，大多数复发病例都能够通过后续治疗（常为化疗）挽救。大宗病例报道的疾病特异生存率为99%-100%。II期精原细胞瘤 II期精原细胞瘤常采用膈下照射。IIA期病例放疗后复发率10%，5年无病生存率达95%，IIB期病例放疗后复发率20%，5年无病生存率达90%。复发最常见部位为纵隔、锁骨上、和肺。顺铂为基础的联合化疗可挽救80%以上的复发病例，致使5年疾病特异生存率在96%-100%之间。IIC期精原细胞瘤放疗后复发率在30%左右，总生存率超过90%。放疗后复发的病例都能够通过以顺铂为基础的联合化疗方案挽救，因此无论是首选放疗还是首选化疗，其生存率都是相当的。肿瘤直径10Cm的IIC期病例，放疗后复发率在50%左右，IIC期病例化疗后的无进展生存率都在90%以上。 III期精原细胞瘤 顺铂为基础的联合化疗是标准治疗（BEPx3或EPx4），总的5年无进展生存率在90% 左右。放射治疗毒性反应 IA和IIA期精原细胞瘤膈下照射后的毒性反应与照射剂量相关，包括胃溃疡形成和恶心、呕吐、腹泻等，照射剩余侧睾丸将会损伤患者的生育功能，有资料显示在低至0.5Gy的剂量照射即可影响激素分泌和精子形成，而且累积剂量超过2Gy即可导致永久性损伤。睾丸照射剂量越高，精子计数恢复的时间越慢。 “狗腿”野照射对精子和激素影响最大，腹主动脉旁野照射不会明显改变内分泌水平和精子生成。接受“狗腿”野照射的病例，小心遮挡健侧睾丸可降低睾丸照射剂量。 其次，睾丸肿瘤放疗后第二原发肿瘤的发病率增加。睾丸肿瘤放疗后生存10年的病例其第二实体瘤发生率是常人的2倍，相对危险度为1.9。在35年内危险性继续上升，胃癌风险最高（RR=4.0），胰腺癌（RR=3.6），膀胱癌（RR=2.7）。肺癌、食管癌、结肠癌、和胸膜肿瘤的发病风险也增加，无论是精原细胞瘤还是非精原细胞瘤，单纯放疗后发生第二原发肿瘤的相对危险度为2.0，单纯化疗为1.8，化放疗综合治疗为2.9。单纯放疗（骨髓平均受量为12.6Gy）使白血病的患病风险增加3倍，并且随着骨髓受照剂量的增加患病风险增加。另外，精原细胞瘤病人放疗后长期生存者的心脏患病率也增加，随诊15年以后，死于心脏病的风险为常人的1.85倍。图1. A 经典的“狗腿”野包括腹主动脉旁和同侧盆腔淋巴引流区：上界在T9/10之间，下界在闭孔上缘，如果上界下移1-2个椎体，下界上移至髋臼上缘也是可以接受的，侧界包全腰椎横突。B左侧睾丸肿瘤, 在左侧肾门水