肝病凝血改变ppt课件.pptx

肝病患者的凝血改变 1 置管11天 拔管4天后 2 慢性肝病患者血栓栓塞发生情况 TheAmericanJournalofMedicine 2011 124 64 68 1979 2006 慢性肝病患者静脉血栓的流行情况低于其他疾病 3 门静脉血栓 4 门静脉血栓流行情况 WorldJGastroenterol2006 12 2115 9 在主要引起门静脉血栓的病因中PVT的流行情况 n 254 23796例尸检患者 5 存在门静脉风险疾病的发生PVT的流行和发生的相对风险 odds比值 N 23796 WorldJGastroenterol2006 12 2115 9 肝硬化和肝癌患者发生门静脉血栓的风险较高 6 肝硬化患者出血发生情况 肝硬化 25 35 门脉高压食管静脉曲张 90 凝血功能障碍因素较小 7 正常的凝血酶生成和抑制反应 8 肝硬化患者凝血功能改变 VWF和 因子水平 tPA NO 和前列环素水平 促进和抑制凝血因子水平 纤维蛋白原和纤溶抑制剂水平 ADAMTS水平 异常纤维蛋白原血症血小板数量 功能缺陷 血小板数量减少和功能缺陷 9 肝病相关的血小板减少 JournalofHepatology48 2008 1000 1007 血小板减少 门脉高压 脾功能亢进 肝硬化 抗血小板抗体 病毒抑制 抗病毒治疗 血小板生成素水平 活性 肝细胞癌化疗 10 肝硬化和健康人群凝血参数的比较 GASTROENTEROLOGY2009 137 2105 2111 11 肝硬化PT APTT 低凝状态 出血倾向 12 肝病患者凝血方面异常 JournalofHepatology37 2002 280 287 toosimple 13 低凝状态 出血倾向 高凝状态 常规化验不能反应肝病患者的凝血状态 血栓栓塞 肝硬化 PT APTT 14 HEPATOLOGY2005 41 553 558 没有凝血酶调节蛋白 存在凝血酶调节蛋白 内源性凝血酶生成能力试验 正常对照 肝硬化患者 肝硬化患者促凝血因子的减少通过抗凝因子的减少而代偿 因此凝血平衡没有改变 15 肝硬化促凝和抗凝血因子的不平衡 肝硬化患者的高凝状态主要由于 因子水平升高和蛋白C的下降 肝硬化患者的典型改变 ETPendogenousthrombinpotential内源性凝血酶生成能力 GASTROENTEROLOGY2009 137 2105 2111 16 促凝血物质 抗凝血物质 血栓形成 出血 健康人 17 促凝血物质 抗凝血物质 血栓性形成倾向 高凝状态 18 促凝血物质 抗凝血物质 出血性疾病 低凝状态 19 促凝血物质 抗凝血物质 血栓形成 出血 肝病患者 20 抗凝血物质 出血 血栓形成 肾功能衰竭 感染 血流改变 内皮细胞激活 促凝血物质 促进出血的凝血系统变化 促进血栓形成的凝血系统变化 血小板减少 血小板功能障碍NO和前列环素增加 VWF增加ADAMTS 13减少 再平衡 初级止血 次级止血 纤溶 低水平II V VII IX X XI因子VK缺乏异常纤维蛋白原血症 低水平a2纤溶蛋白酶 XIII因子和TAFItPA水平升高 FVIII增加 蛋白C 蛋白S 抗凝血酶 2 巨球蛋白和肝素辅助因子II减少 低水平纤溶酶原 21 肝硬化凝血的特点 临床事件 如肝癌 临床事件 细菌性腹膜炎 感染肾功能损伤 肝硬化凝血特点动态不稳定的平衡 22 感染对凝血功能的影响 Gut2005 54 556 563 感染 内毒素血症 门静脉压力 肝功能损伤 凝血功能受损 曲张静脉破裂出血 23 细菌感染是肝硬化上消化道出血控制失败的独立相关因素 HEPATOLOGY1998 27 1207 1212 多元回归分析控制出血失败的独立预测因素 多因素分析显示明确的细菌感染 p 0 0001 或使用抗生素 p 0 03 以及内镜下活动性出血 p 0 001 和Child Pugh评分 p 0 02 都是独立预测控制出血失败的预测因子 细菌感染与控制出血失败相关 24 肝病移植患者输血与预后 AnesthAnalg2008 106 32 44 不同年代肝移植输血单位的中位数 四分位区间 不同年代肝移植输血患者所占比例 25 术中输血小板和红细胞对肝移植术后生存率的影响 AnesthAnalg2008 106 32 44 输RBC 血小板是原位肝移植后生存的独立风险因素 26 肝切除术中中心静脉压 CVP 对于出血的影响 TheAmericanJournalofSurgery187 2004 398 402 27 急性上消化道出血的输血策略对预后的影响 与非限制输血策略相比 限制性输血明显改善急性上消化道出血的预后 NEnglJmed368 1 12 21 限制性输血组