微生物标本采集标.ppt

微生物标本采集标准化的意义及落实 1 微生物标本采集标准化的意义 2 微生物实验室设立的目的 协助临床医生诊断及治疗感染性疾病监测抗生素治疗效果提供流行病学数据协助医院感染管理 3 微生物实验室的功能 检查及培养临床标本中的微生物正确鉴定临床上有意义的分离菌株对有意义的分离菌株进行药物敏感试验提供快速 准确的检验报告 质量控制 4 临床检验科全面质量管理系统 5 全部检验流程中各分析阶段实验室检验错误 理解检验的需求性检验申请的必要条件32 75 病人准备分析前标本采集标本处理4 32 标本分析分析中报告单的生成9 55 报告单修正分析后报告判读Clin Lab Med3 541 551 1983ClinicalChenistry48 5 691 698 2002 6 分析前因素导致的误差占总误差的46 68 2 分析后期产生的误差占总误差的18 5 47 分析中产生的误差占总误差的 15 Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine PlebaniM ClinChemLabMed 2006 44 6 750 9 7 8 良好的微生物检查标本 提供最佳的微生物病原菌发现率 污染率降至最低 培养结果容易判读提供实验室工作效率有利于医师选择适当的治疗方法降低医疗成本 9 如何规范微生物标本采集 10 标本采集的原则 可能致病源 收集到越多越好 保持活性可能污染源 非无菌部位 避免污染 消毒 减少增生 低温保存及使用运送培养基 无菌部位 避免污染 确实消毒 11 标本采集部位 非无菌部位无菌部位眼血液耳脑脊液呼吸道胸膜液胃肠道腹膜液泌尿道关节液皮肤毛发 12 人体各部位的微生态系 13 细菌的分布 细菌广泛地分布于土壤 空气 水等自然界环境和人类 动物 植物的体表及其与外界相通的腔道中 自然界中 微生物极少单独存在 各种不同的微生物种群与其周围的环境及寄生的宿主共同构成生态系 14 注意生物安全 采集 采取标准防护措施运送 不可造成标本外漏及容器破损并迅速送到实验室储存及操作 避免标本中污染菌生长并保持病原菌活性 15 微生物检查标本的采集与运送原则 采集急性期真正病灶处标本 不得受到邻近区域微生物的污染采用无菌卫材采集标本 装于牢固且密闭的无菌容器中采集 足量 标本不可直接以棉拭子携送标本到检验室在病人使用抗生素或伤口局部治疗前采集标本 16 微生物检查标本的采集与运送原则 标本中不可添加防腐剂 以免干扰病原菌分离同时直接涂片 以供显微镜检查装标本的容器须避免他人被感染检验申请单上提供足够临床数据立刻将标本送到检验科 不得拖延 17 血培养标本的采集原则 18 菌血症和真菌血症 直接威胁生命的感染性疾病 阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态警报 发展为败血症的比率高达40 90 血培养阳性的患者应尽可能快地给予适当的抗感染治疗 19 AdaptedfromPhillipsetal 1990 菌血症的结局OutcomeofBacteremia 20 血培养标本采集的关键点 提高分离率 判别是否污染无菌采集血培养标本选择最佳采血时间采血次数采集足够的血液数量使用含树脂培养瓶 21 无菌皮肤的准备 血培养瓶口应以70 酒精的消毒剂处理以采血点为中心 由内向外以70 酒精用力涂抹皮肤碘伏由内向外用力涂抹皮肤 等待2 3分钟 如使用碘酊 等待30秒 让碘液干燥以发挥杀菌效果70 酒精由内向外涂抹除去碘酒液 以免碘酒液污染血培养液 22 什么时候采集血培养的最佳 23 0 30 60 Time min Temp体温 Chills寒战 BloodCultures血培养 BACTEREMIALEVEL菌血症的水平 24 什么时候采集血培养的最佳 答案 采集血培养应尽可能在用药前 患者寒战或发热时 不要耽搁 因为超过发热峰值后 病原菌的检出率会随之降低 25 应该采集多少份血培养 答案 每名患者应至少采集2份血培养 最好为3份 CLSI规定采集2 3份血培养 在一名败血症患者初期诊断时 绝不能只采集1份血培养 CLSI强调了此观点 注意 1 份 是指一次静脉穿刺 26 每次采集血培养的间隔时间 答案 每份血培养间隔应不超过5分钟 因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15 30分钟内可清除 CLSI规定每份血培养应同时获得 或尽可能短的时间内 对怀疑亚急性感染性心内膜炎 间隔1小时 连续采集3份血培养 27 应采集多少血液 答案 血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素对于大多数2份血培养瓶 每份应至少为10ml血液 最好为20ml血液 分注在两个血培养瓶内 2份血培养 4个血培养瓶 应至少接种20ml血液 最好为40ml血液 CLSI规定每份血培养为20 30ml血液 28 血培养建议 急性高热 10分钟内 由不同部位抽取2份标本非急性高热性疾病 24小时内 由不同部位抽取2 3份标本 间隔不小于3小时 急性心内膜炎 1 2小时内 由三个不同的部位抽取3份标本亚急性心内膜炎 24小时内 由三个不同部位抽取3份标本 每份间隔 1小时热不明 由不同部位抽取2 3份标本 每份间隔 1小时 当培养24小时至48小时后 若为阴性 应再送2 3份儿童患者 应立即采血 29 儿童血培养 不同于成人血培养 由于儿童极少发生厌氧菌感染 因此建议只做需氧培养 特殊的高危群体才考虑厌氧培养除新生儿外 皮肤消毒参照成人的方法儿童采血量不超过总容量的1 每瓶不少于2ml 30 痰培养标本的采集规范 31 痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本 但咳痰易遭口咽部细菌污染 因此痰标本质量好坏 送检及时与否 实验室质控如何 直接影响细菌的分离率和结果解释 必须加以规范 对于社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的诊断 32 1 采集 须在抗生素治疗前采集标本 嘱病人先行嗽口 并指导或辅助病人深咳嗽 留取脓性痰送检 无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸人导痰 真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本 对于通常细菌 要先将标本进行细胞学筛选 1次即可 2 送检 尽快送检 不得超过2h 延迟送检或待处理标本应置于4t保存 疑为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌感染不在此列 保存标本应在24h内处理 3 实验室处理 挑取脓性部分涂片作革兰染色 镜检筛选合格标本 鳞状上皮细胞25个 低倍视野 或二者比例 1 2 5 以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基 必要时加用选择性培养基或其他培养基 用标准4区划线法接种作半定量培养 涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值 1 痰培养标本采集的规范 33 2 检测结果 通常细菌 非典型病原体 诊断意义的判断 1 确定 血或胸液培养到病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度 支气管肺泡灌洗液 BALF 标本 防污染毛刷样本 PSB 或防污染BAL标本 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高 血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高 血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高 34 2 有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 合格痰标本少量生长 但与涂片镜检结果一致 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 人院3天内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体滴度增高 1 32 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1 320或间接荧光试验 1 256或4倍增高达1 128 35 3 无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌 如草绿色链球菌 表皮葡萄球菌 非致病奈瑟菌 类白喉杆菌等 痰培养为多种病原菌少量 生长 不符合 1 2 中的任何一项 36 二 HAP的病原学诊断与CAP的要求与步骤相同 必须特别强调 准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养 HAP特别是机械通气患者的痰标本 包括下呼吸道标本 病原学检查存在的问题不是假阴性 而是假阳性 培养结果意义的判断需参考细菌浓度 此外 呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌 除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌 除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌 微球菌 肠球菌 念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确 37 在免疫损害宿主应重视特殊病原体 真菌 卡氏肺孢子虫 分支杆菌 病毒 的检查 为减少上呼吸道菌群污染 在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术 在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测 指导临床治疗 不动杆菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 沙雷菌 肠杆菌属细菌 军团杆菌 真菌 流感病毒 呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病 尤应注意监测 追溯感染源 制定有效控制措施 38 分枝杆菌培养标本 标本可能具有高度传染性病原菌患者于清晨以开水刷牙漱口后 从肺深部咳出痰液最佳痰液必须连续分别收集3天标本20 25ml胃抽取液标本中须添加胃酸中和剂碳酸钠100mg 四小时内送交实验室 连续分别收集3天标本以湿热的3 高张生理盐水气雾吸入15分钟 刺激引起咳嗽 标本呈水样状 必须注明 诱导 痰液所有标本置于4 保存待送涂片抗酸染色是快速诊断分枝杆菌感染的方法 39 重复诱导性咳痰诊断肺结核涂片与培养结果比较 诱导性咳痰 阳性率 IntJTubercLungDis 2001Sep 5 90 855 60 40 尿培养标本的采集规范 41 尿路感染概述 尿路感染 由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染是最常见的泌尿系疾病之一是成年人最常见的感染性疾病之一男性少发 女 男 10 1未婚少女发病率2 已婚女性5 孕妇7 老年10 分类 上尿路感染 主要是肾孟肾炎下尿路感染 主要是膀胱炎 42 诊断尿路感染最常用的方法是进行尿液标本的细菌学检查 主要致病菌可因尿路感染的原因不同而有所不同 43 尿路感染的原因及常见病原菌 44 尿液标本采集和运送 1 采集指征 1 有典型的尿路感染症状 2 肉眼脓尿或血尿 3 尿常规检查白细胞和 或亚硝酸盐阳性 4 不明原因的发热 无其他局部症状 5 留置导尿管的病人出现发热 6 膀胱排空功能受损 7 泌尿系统疾病手术前 45 采集方法标本采集应力争在未使用抗生素之前 注意避免消毒剂污染标本 方法有 1 清洁中段尿 最好留取早晨清洁中段尿标本 嘱咐患者睡前少饮水 清晨起床后用肥皂水清洗会阴部 女性应用手分开大阴唇 男性应翻上包皮 仔细清洗 再用清水冲洗尿道口周围 开始排尿 将前段尿排去 中段尿约10 20ml直接排入专用的无菌容器中 立即送检 2小时内接种 该方法简单 易行 是最常用的尿培养标本收集方法 但很容易受到会阴部细菌污染 应由医护人员采集或在医护人员指导下由患者正确留取 2 耻骨上膀胱穿刺 使用无菌注射器直接从耻骨上经皮穿入膀胱吸取尿液 是评估膀胱内细菌感染的 金标准 方法 但有一定的痛苦 病人难以接受 主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿标本采集 3 直接导尿 按常规方法做会阴局部消毒后 用导尿管直接经尿道插入膀胱 获取膀胱尿液 可减少尿液标本污染 准确地反映膀胱感染情况 但有可能将下尿道细菌引入膀胱 导致继发感染 一般不提倡使用 4 小儿收集包 对于无自控能力的小儿可应用收集包收集尿液 这种装置由于很难避免会阴部菌群污染产生假阳性 所以只有在检验结果为阴性时才有意义 如果检验结果为阳性 应结合临床进行分析 必要时可使用耻骨上膀胱穿刺或导尿法留取尿液进行复检 5 留置导尿管收集尿液 利用留置导尿管采集标本时 应先消毒导尿管外部 按无菌操作方法用注射器通过导尿管吸取尿液 操作时注意防止混入消毒剂 注意不能从收集袋中采集尿液 46 3 采集容器 1 由不与尿液成份发生反应的惰性材料制成 2 洁净 无菌 加盖 封闭 防渗漏 3 不含防腐剂和抑菌剂 4 广口 具有较宽的底部 容积应 50ml 盒盖易于开启 47 4 标本运送 标本采集后应及时送检 及时接种 室温下保存时间不得超过2h 夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存 4 冷藏保存标本时间不得超过8h 但应注意冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养 48 培养结果评价 正常情况下从肾脏排泌至膀胱的尿液是无菌的 但膀胱中的尿液经尿道排出体外时可受到尿道中细菌污染 而出现细菌 因此对不同方法获取的尿液标本培养结果需正确评价 才能有效指导临床合理治疗 一般认为 清洁中段尿标本中革兰阴性杆菌菌落计数 105CFU ml可能为感染