肝脏介入治疗术前准备和术后处理ppt课件.ppt

1 肝脏介入治疗术前准备和术后处理 2 理论基础 供血动脉栓塞导致肿瘤发生缺血性坏死动脉灌注可明显提高病变部位的药物浓度原发性肝癌95 以上的血供来自肝动脉超液化碘油的应用 3 肝癌介入治疗理念的变化 保护肝脏功能强调栓塞的作用减少化疗药物用量精细栓塞微导管的应用 4 原发性肝癌规范化诊治 专家共识 2008 5 原发性肝癌的介入治疗 适用人群不能手术切除的中晚期PLC患者能手术切除 但由于其他原因 例如高龄 严重肝硬化等 不能或不愿接受手术的患者 对于上述患者 放射介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法 国内临床经验表明 放射介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌 大肝癌比较有效 效果更好 对于可切除肝癌 优先选择外科切除或介入治疗的影响因素包括 血清甲胎蛋白 AFP 水平肿瘤病灶是否包膜完整 边界清楚门静脉有无癌栓 2020 1 4 5 吉林大学第一医院 6 适应证和禁忌证 肝动脉化疗 HAI 和肝动脉栓塞 HAE 均有明确的适应证和禁忌证化疗栓塞 TACE 非常重要 单纯给予HAI是不够的 2020 1 4 6 吉林大学第一医院 7 TACE适应症 肝肿瘤切除术前可使肿瘤缩小 利于切除 同时能明确病灶数目 控制转移 无肝肾功能严重障碍 无门静脉主干完全阻塞 肿瘤占据率小于70 外科手术失败或切除术后复发控制疼痛 出血及动静脉瘘 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗灌注术肝癌肝移植术后复发 8 TACE禁忌症 肝功能严重障碍 属Chid pughC级凝血机能严重障碍 且无法纠正门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞 侧支血管形成少 若肝功能基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞 感染 如肝脓肿全身已发生广泛转移 估计治疗不能延长患者生存期全身情况衰竭肿瘤占肝脏70 或以上 若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞 9 操作程序和要点 肝动脉造影采用塞尔丁格 Seldinger 方法 经动脉穿刺插管 导管置于腹腔干或肝总动脉造影 造影图像采集应包括动脉期 实质期及静脉期 灌注化疗仔细分析造影表现 明确肿瘤的部位 大小 数目以及供血动脉后 超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗 肝动脉栓塞需选择合适的栓塞剂 一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂 碘油用量应根据肿瘤的大小 血供情况 肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握 栓塞时必须采用超选择插管 肝癌的TACE非常强调超选择插管 过去仅对小肝癌强调超选择插管 现在特别强调针对所有的肝癌 除多发结节以外 均应采用超选择插管 对于大肝癌 超选择插管更有利于控制肿瘤的生长 保护正常肝组织 2020 1 4 9 吉林大学第一医院 10 随访和治疗间隔 随访期通常为介入治疗后35天至3个月 原则上自患者从介入术后恢复算起 至少持续3周以上 介入治疗的频率依随访结果而定若介入术后一个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密 肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展 则暂不作介入治疗 治疗间隔应尽量延长 最初几次治疗时密度可加大 此后 在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔 以保证肝脏功能的恢复 在治疗间隔期 可利用磁共振成像 MRI 动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况 以决定是否需要再次进行介入治疗 2020 1 4 10 吉林大学第一医院 11 TACE为主的 个体化 方案 肝癌缩小后二期切除在大肝癌介入治疗明显缩小以后 可采取外科手术 肝癌术后的预防性介入治疗由于大部分肝癌在肝硬化的基础上发生 多数病例为多发病灶 部分小病灶可能在术中未被发现 对于怀疑为非根治性切除的患者 建议术后40天左右作预防性灌注化疗栓塞 门静脉癌栓及下腔静脉癌栓的治疗可采用放置支架和放射治疗关于下腔静脉癌栓 如果是由肿瘤增大压迫引起 且患者无症状 可不放置支架 仅采用TACE 观察肿瘤能否缩小 如果癌栓是由肿瘤侵犯下腔静脉引起 主张在TACE治疗的同时放置下腔静脉支架或先放置支架 TACE为主的个体化方案还涉及到肝肿瘤破裂出血的治疗 肝癌伴肺转移的治疗 TACE联合消融 放疗 基因和靶向治疗等方面 总之 应该强调积极采用以TACE为主的综合治疗措施 方能获得良好的疗效 2020 1 4 11 吉林大学第一医院 12 一 术前准备 13 一 常规检查 病史和全面体格检查 对于评估病人手术能力和决定手术方案至关重要实验室检查 血尿凝血三大常规 肝肾功能 离子血糖 AFP CEA肝脏影像学检查 肝CT CECT 肝MR及CEMR 彩超 PET CT 如条件允许 相关系统检查 胸透或胸片 怀疑肺转移可进一步行肺CT检查 心电图 心彩超 心功能不全者 病理学检查 肝穿活检 14 二 改善营养状况 纠正水电解质失衡补充人血白蛋白进食困难者可给予静脉营养支持补充维生素 微量元素增强机体免疫机制 日达仙 迈普新 营养不良会影响患者手术承受能力和预后 15 二 改善营养状况 肝癌为消耗性疾病 患者多有乙型肝炎病史 肝硬化背景 且伴或不伴有脾大 腹水 低蛋白血症 甚至有食管胃低静脉曲张 引起消化道出血 造成低血容量休克 对于肝功能明显失代偿的患者 内科保守治疗为主 择期行介入治疗 16 三 心血管系统准备 合并心血管疾病者 给予病因治疗 1 轻 中度高血压可不用降压药 2 高血压明显宜适当降压 但不要求降至正常 3 冠心病人术前给与冠脉扩张药 大量维生素C及心肌营养药 4 其他 17 四 一般准备及特殊准备 手术前日最好洗个澡 术前患者禁食水4 6小时 腹股沟区剃毛 术前15分钟嘱患者排尿 排便 18 四 一般准备及特殊准备 对于糖尿病患者 纠正水电解质紊乱和酸中毒控制血糖于轻度升高水平 5 6 9 0mmol L 尿糖 中度血糖升高是可以接受的 警惕低血糖 19 五 病人思想准备 做好术前交代 适当介绍病情和手术方法 说明术后可能出现的不良反应 术前练习在床上大小便 20 二 术后处理 21 一 手术结束至护送回病房 血压脉搏正常 血氧正常 撤出心电监护 确保弹力绷带包扎松紧适中 重症患者 严密观察生命体征 护送至监护室 回病房途中 医生陪护 22 二 术后早期监护 回病房后 穿刺侧肢体弹力绷带包扎6小时 绝对卧床 保持肢体伸直24小时 每15 30观察穿刺口有无渗血 注意加压包扎侧肢体足背动脉波动 保证静脉输液通畅 根据病情调整输液速度 23 三 术后常见不良反应处置 腹痛 根据严重程度给与适当止痛 止痛有利于减少各种并发症 发热 肿瘤栓塞坏死吸收热 38 5给与药物治疗 38 5 物理降温为主 恶心 呕吐 化疗药物刺激胃 给与胃复安及保护胃粘膜药物 24 三 术后常见不良反应处置 白细胞减低 术后24小时给与金磊赛强 对于脾功能亢进引起的白血病减低 可行脾切除或脾栓 其他不良反应 食欲减退 便秘 腹泻等 25 四 术后严重不良反应 罕见 急性肝功能衰竭肝梗死肝脓肿肝破裂 或肿瘤破裂 肝内多发动脉瘤肝动脉狭窄胆管坏死及胆囊炎脊髓栓塞 肺梗死脑梗死脾梗死肠穿孔及坏死性胰腺炎其他严重并发症上消化道出血布加综合征肝肾综合征 以上不良反应较罕见 一旦出现应请相关科室紧急会诊 给与相应处置 26 五 术后饮食营养和补液 病人手术