胰岛素治疗方案ppt课件.ppt

糖尿病胰岛素治疗方案 1 内容提要 糖尿病的流行病学2型糖尿病胰岛素分泌缺陷胰岛素治疗方案诺和锐相关临床研究 2 3 4 中国糖尿病患病率 筛查时间糖尿病 IGT 1980 协作组 0 67 1994 潘孝仁 2 513 201996 向红丁 3 214 812002城市4 5农村1 82007男13 315 0女10 615 3 5 中国糖尿病流行步入10 0时代 6 糖尿病的患病率特点 患病率急剧增加 未诊断的糖尿病比例 57 高于发达国家以2型糖尿病为主 93 7 1型糖尿病 5 6 其他类型 0 7 发病年龄年轻化各地发病状况差异巨大 农村城市化 糖尿病患病率增加大量存在血糖升高 但未达到糖尿病诊断标准者 糖尿病前期 7 8 糖尿病视网膜病变 成人失明的首要原因1 2 糖尿病肾病 终末期肾病的首要原因3 4 心血管疾病 卒中 心血管死亡率和卒中率增加2 4倍5 糖尿病神经病变 非外伤性远端截肢的首要原因7 8 80 的糖尿病患者死于心血管事件6 糖尿病并发症 1UKProspectiveDiabetesStudyGroup DiabetesRes1990 13 1 11 2FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup JHypertens1993 11 309 317 4MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 5KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 6GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 9 时间 0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600 800 600 400 200 胰岛素分泌 pmol min PolonskyKSetal NEnglJMed1996 334 777 0 正常人胰岛素分泌模式 10 2型糖尿病代谢异常导致高血糖 胰岛素抵抗 高血糖 葡萄糖摄取减少 胰腺 胰岛素分泌受损 肝糖元分解增加 脂肪及肌肉组织 11 InsulinResponseToIVGTT NormalvsIGT Time Insulin Impaired Normal AdaptedfromGrodskyGM Diabetes 1989 38 673 678WardWK etat DiabetesCare 1984 7 491 502 12 2型糖尿病致病机制 胰岛素分泌缺陷 胰岛素 分泌 缺陷对血糖变化不能作出灵敏分泌反应第一时相反应减弱 消失第二时相分泌延缓第一阶段 相对不足 分泌量可为正常或高于正常 但对高血糖而言仍为不足第二阶段 绝对不足 分泌量低于正常由部分代偿转为失代偿状态 1997BackwellScienceLtd 13 2型糖尿病的自然病程 胰岛素抵抗肝糖输出内源性胰岛素 餐后血糖空腹血糖 TypicalDiagnosisofDiabetes MicrovascularComplications MacrovascularComplications SeverityofDiabetes IGT Diabetes YearstoDecades Time 14 1 T1DM2 T2DM合并严重慢性并发症3 T2DM合并感染 外伤 手术 脑血管意外 心肌梗死 胰腺炎及衰竭等应激状态4 高血糖危象5 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠6 肝 肾及肺功能失代偿 使用胰岛素指征 15 胰岛素的使用指征 血糖水平较高 高血糖症状重的患者口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意或体重降低的患者难以分型的消瘦患者 作为一线治疗药物 16 胰岛素缺乏的临床特征 1型糖尿病胰腺疾病或手术所致糖尿病血糖波动幅度大曾发生酮症酸中毒糖尿病程10年或使用胰岛素5年以上胰岛素 C肽水平低下 17 模拟生理性胰岛素基础 餐时分泌模式根据不同患者制定个体化方案控制血糖在理想范围 糖尿病胰岛素治疗的策略 18 符合生理需要的胰岛素治疗方案 胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌基础 餐时胰岛素 McCallAL In LeahyJL CefaluWT eds InsulinTherapy NewYork NY MarcelDekker Inc 2002 193 222 BolliGBetal Diabetologia 1999 42 1151 1167 胰岛素水平 mU L 时间 h 餐时 餐时 餐时 基础胰岛素需求 餐时胰岛素需求 0 10 20 30 40 50 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 19 消除高血糖症状 控制血糖达标预防糖尿病酮症酸中毒阻止严重的分解代谢状态并保持合适的体重指数及恢复去脂肪体重降低感染发生率降低孕期的胎儿和母体的患病率预防和延缓糖尿病的微血管及大血管并发症 Joslin糖尿病学 北京 人民卫生出版社 39 681 糖尿病胰岛素治疗的目标 20 1 安全性好2 起作用快 便于调整剂量3 利于伤口愈合4 适用范围广 除非过敏 无禁忌症 5 促进代谢合成6 抗炎 抗氧化 抑制脂解及促进NO合成 用胰岛素优点 21 胰岛素的发展史 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 22 各种胰岛素的作用时间 时间 小时 相对胰岛素作用 正规胰岛素 3 6h NPH 中效低精蛋白锌胰岛素 10 16h 门冬 赖脯胰岛素 速效 2 4h 甘精胰岛素 24h 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 长效胰岛素 16 20h LeporeMetal Diabetes 2000 49 2142 2148 23 胰岛素治疗方案 胰岛素单药治疗每日一次 包括睡前胰岛素 每日两次多次胰岛素注射治疗每日3次每日4次胰岛素联合口服降糖药胰岛素泵胰岛素静脉治疗 24 糖尿病胰岛素治疗方案 胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗 25 主要针对2型糖尿病患者 在口服药的基础上 加用胰岛素治疗控制血糖 胰岛素补充治疗 26 随着2型糖尿病病程的进展 大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候 可采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗 当联合治疗效果仍差时 可完全停用口服药 改为胰岛素替代治疗 采用每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注 胰岛素泵治疗 2型糖尿病的胰岛素补充治疗 27 能减少夜间肝糖异生 降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前 10pm 用药后的8小时 正好抵消在6 00 9 00之间逐渐增加的胰岛素抵抗 黎明现象 最低的血糖水平常出现在病人醒来时 7am 易于自我监测血糖 避免出现低血糖依从性好 在2型糖尿病治疗中使用睡前中 长效胰岛素的理论依据 28 胰岛素补充治疗的方法 1 口服药 基础胰岛素 初始剂量0 2u kg 检测空腹血糖3天后调整胰岛素剂量 每次增减2 4u目标 控制空腹血糖在4 8mmol L如控制不佳 改为每日2次胰岛素注射强调个体化 2型糖尿病实用目标和治疗 亚太地区2型糖尿病政策组 29 胰岛素补充治疗的方法 2 口服药 预混胰岛素 当基础胰岛素剂量大于20U 通常选用预混胰岛素 预混胰岛素可为人胰岛素30R或50R或预混胰岛素类似物 预混胰岛素早晚餐前两次注射 初始剂量0 4 0 6u kg d或根据临床经验 30 饮食 运动和口服降糖药治疗的基础上 HbA1c较高的T2DM患者 可直接使用预混胰岛素起始停用胰岛素促泌剂初始剂量为0 4 0 6U kg体重 日 按1 1比例分配到早餐前和晚餐前监测血糖 根据患者空腹 早餐后血糖 晚餐前及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量3 4日调整一次剂量 每次调整量在2 4U直至空腹及晚餐前血糖达标 2007中国糖尿病防治指南 胰岛素补充治疗建议 预混胰岛素 31 强化生活方式干预的基础上 如果未使用口服药治疗过的患者 HbA1c 8 可选预混胰岛素作为起始 HbA1c 10 至少以预混胰岛素为起始 不适合单独选择基础胰岛素口服药失效的T2DM患者HbA1c 8 5 直接以预混胰岛素作为起始治疗 AACEGuideline 何时选择预混胰岛素为起始 32 胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗 糖尿病胰岛素治疗方案 33 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗停用口服降糖药 改为胰岛素替代胰岛素替代后 如果日剂量需求大 IR状态 再联合口服药 如增敏剂 双胍类等 胰岛素补充治疗转换至替代治疗 34 胰岛素替代治疗 适用于 1型糖尿病2型糖尿病胰岛B细胞功能差者 35 Twice dailySplit mixedRegimens Regular NPH B S L HS InsulinEffect B 6 23 36 胰岛素治疗方案 2 预混型胰岛素 30或50每日注射两次 诺和锐30 笔芯或特充 诺和灵30R或50R 瓶装或笔芯 诺和锐30 早晚餐前各占50 日剂量诺和灵30R或50R 2 3日剂量早餐前30分诺和灵30R或50R 1 3日剂量晚餐前30分 37 MultipleDailyInjections MDI NPH Regular Regular NPH NPHatAMandHS RegularAC NPHatHS RegularAC InsulinEffect B S L HS B InsulinEffect B S L HS B Regular NPH 6 24 38 39 胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感 容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵 替代治疗方案 5 40 胰岛素治疗方案CSII 早餐 午餐 晚餐 16 00 20 00 24 00 4 00 8 00 12 00 8 00 Time 持续的程序控制的基础胰岛素输注 血浆胰岛素水平 生理性胰岛素分泌 CSII Weisberg Benchelletal DiabetesCare2003 26 1079 87 餐时胰岛素 41 胰岛素替代治疗初始剂量的确定 按病情轻重估计 全胰切除病人日需要40 50单位 多数病人可从每日18 24单位起始国外主张1型病人按0 5 0 8u Kg体重 不超过1 02型初始剂量按0 3 0 8u Kg体重 42 胰岛素起始治疗方案 43 皮下胰岛素注射可使大部分住院糖尿病人血糖得以控制全天胰岛素剂量可分为基础量和餐前量两大部分部分病人胰岛素皮下注射血糖难以控制 需静脉输注胰岛素 住院病人的胰岛素注射 44 持续皮下胰岛素输注 continuoussubcutaneousinsulininfusionCSII 皮下注射中效胰岛素 NPH 皮下注射长效胰岛素类似物持续静脉胰岛素输注 基础胰岛素治疗 45 胰岛素基础量 餐时大剂量的概念 基础胰岛素SuppressesglucoseproductionbetweenmealsandovernightVaryingtemporallevelsbaseduponindividualphysiology50 ofdailyneeds餐时大剂量胰岛素LimitshyperglycemiaaftermealsImmediateriseandsharppeakat1hour10 to20 oftotaldailyinsulinrequirementateachmeal 46 短期胰岛素强化治疗 短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性 明显改善胰岛 细胞功能和恢复对口服药物的反应 可重新口服药物治疗 感染 手术 妊娠 外伤 心理创伤已消除一日胰岛素用量减到20单位以下肥胖病人体重有明显下降空腹C肽 0 4nmol L 餐后 0 8nmol L 47 诺和灵 30R的特点 30 中性可溶性人胰岛素与70 中性低精蛋白锌人胰岛素预先混合中性酸碱度单组分纯度 48 针对餐后高血糖您有了更多的选择 对需要更良好控制餐后高血糖的患者 诺和诺德公司为您提供了含有更多短效胰岛素的诺和灵 50R 49 诺和锐 30 双相门冬胰岛素30 门冬胰岛素 70 精蛋白结合的结晶门冬胰岛素 50 诺和锐 30的药代动力学与药效学特点 吸收快 较人胰岛素30R起效快50 峰值高 较人胰岛素30R高50 具有更快更强的降糖作用与人胰岛素30R相比基础胰岛素作用时间相似预混胰岛素类似物诺和锐 30仍保持了门冬胰岛素更快更强的特点 JacobsenLetal EurJClinPharm2000 56 399 403WeyerCetal DiabetesCare1997 10 1612 1614 51 多中心 随机 开放性 平行组研究 考察口服药控制欠佳的T2DM患者中每日两次或每日三次诺和锐 30的有效性和安全性 Yangwenyingetal Diabetes2007 51 Supp 1 2154 PO 52 研究对象基线特征 Yangwenyingetal Diabetes2007 51 Supp 1 2154 PO 53 诺和锐 30皮下注射Tid 诺和锐 30皮下注射Bid 随机 筛查 随访 1234567891011121314151617181920 OOOOOOPOPOPOPOPOPOPO 随访类型 时间 周 20123456789101112141618202224 治疗目标 餐前血糖 4 4 6 1mmol L 研究设计 Yangwenyingetal Diabetes2007 51 Supp 1 2154 PO 54 胰岛素初始剂量和血糖控制目标 根据FBG确定初始胰岛素剂量血糖目标 餐前血糖 4 4 6 1mmol l初始每日剂量的比例 每日两次治疗组 0 4u kg d 早餐前 晚餐前 1 1早餐前血糖晚餐时注射剂量晚餐前血糖第二天早餐时注射剂量每日三次治疗组 0 41u kg d 早餐前 午餐前 晚餐前 1 1 2早餐前血糖晚餐时注射剂量午餐前血糖第二天早餐时注射剂量晚餐前血糖第二天午餐时注射剂量 Yangwenyingetal Diabetes2007 51 supp 1 2154 PO 55 达标调整 RaskinP etal DiabetesCare2005 28 260 5 56 HbA1c的改变情况 HbA1c Time weeks 基线Tid 9 6 Bid 9 5 终点Bid 7 0 Tid 6 7 HbA1c 7 0 Tid改变 2 82 Bid改变 2 52 Yangwenyingetal Diabetes2007 51 supp 1 2154 PO 57 HbA1c达标患者的百分比 Yangwenyingetal Diabetes2007 51 Supp 1 2154 PO 58 末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量 U kg Yangwenyingetal Diabetes2007 51 Supp 1 2154 PO 59 研究中低血糖情况 不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异 Yangwenyingetal Diabetes2007 51 Supp 1 2154 PO 60 研究结论 诺和锐 30每日两次治疗是口服药控制欠佳的T2DM患者胰岛素初始治疗有效和安全的选择 与每日两次注射相比 诺和锐 30每日三次注射可以作为简单的胰岛素强化治疗方案 同时此方案并不增加低血糖风险 胰岛素剂量和体重 Yangwenyingetal Diabetes2007 51 Supp 1 2154 PO 61 1 2 3研究 一天一次 一天两次 一天三次注射诺和锐 30的研究 晚餐前x16周晚餐时起始剂量12U HbA1c 6 5 一天一次 1期 结束试验 如果HbA1c 6 5 开始一天两次 停用促泌剂 早餐前 晚餐x16周早餐增加6U并逐渐调整 一天两次 2期 结束试验 HbA1c 6 5 如果HbA1C 6 5 开始一天三次 一天三次x16周午餐增加3U并逐渐调整 一天三次 3期 根据日程安排每三天调整一次n 1002型糖尿病 12个月且HbA1c 7 5 10 2种口服药or 1种口服药加一天一次基础胰岛素 最多60U Garberetal DiabetesObesMetab2006 8 58 66 Slideno62 诺和锐30的剂量调整 63 诺和锐 30可使77 的患者血糖达标 HbA1c达标率 Garberetal DiabetesObesMetab2006 8 58 66 64 不同注射次数段低血糖的发生率相似 低血糖发生率 低血糖事件 人 年 低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关 Garberetal DiabetesObesMetab2006 8 58 66 65 胰岛素剂量 66 诺和锐 30治疗方案的起始和调整均简单方便 1 2 3针 一种胰岛素可以解决绝大多数患者的血糖控制问题 不同治疗方案的调整与转换更方便对于大部分2型糖尿病患者而言 诺和锐 30是一种能够使血糖达标的灵活有效的胰岛素治疗选择 1 2 3研究的启示 更加简单可行的胰岛素治疗方案 Garberetal DiabetesObesMetab2006 8 58 66 67 2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐 30注射的血糖控制研究 天津地区协作组天津医科大学总医院天津医科大学代谢病医院天津医科大学第二附属医院天津市第一中心医院天津市第二医院天津大港油田总医院 冯凭等 2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究 国际内分泌代谢 杂志 20 6 428 429 2007 68 研究目的 观察采用三餐前皮下注射诺和锐 30治疗对新住院的2型糖尿病患者血糖控制的有效性和安全性 冯凭等 2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究 国际内分泌代谢 杂志 20 6 428 429 2007 69 研究方法 停用原治疗方案 改为三餐前皮下注射诺和锐 30 可与除胰岛素促泌剂 其他类型胰岛素或类似物以外的任何口服降糖药联合应用 观察期为2周 研究者根据血糖检测自行调整治疗方案 包括诺和锐 30剂量和联合治疗药物的种类 剂量 并建议每3天调整一次诺和锐 30剂量直至取得满意疗效 冯凭等 2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究 国际内分泌代谢 杂志 20 6 428 429 2007 70 研究对象 新入院2型糖尿病患者254例 其中男性138例 54 3 女性116例 45 7 年龄60 17 11 04岁 病程9 0 7 07年 入院时HbA1c为9 07 2 55 冯凭等 2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究 国际内分泌代谢 杂志 20 6 428 429 2007 71 用药前后基础及餐后血糖值的比较 餐后血糖 晚餐后 午餐后 早餐后 16 14 12 10 8 6 用药0周 基础血糖 睡前 晚餐前 午餐前 早餐前 血糖 mmol L 14 12 10 8 6 4 血糖 mmol L 用药2周 冯凭等 2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究 国际内分泌代谢 杂志 20 6 428 429 2007 72 用药前后血糖谱的变化 睡前 晚餐后 晚餐前 午餐后 午餐前 早餐后 早餐前 血糖 mmol L 16 14 12 10 8 6 4 治疗时间 2周 0周 冯凭等 2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究 国际内分泌代谢 杂志 20 6 428 429 2007 73 胰岛素使用剂量 诺和锐 30最终剂量35 9 13 9U d 用量比率早餐前16 4 6 3U45 6 午餐前6 9 4 7U19 2 晚餐前12 7 5 5U35 3 冯凭等 2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究 国际内分泌代谢 杂志 20 6 428 429 2007 74 低血糖发生率 仅6例患者 2 5 发生7次低血糖 均为轻度低血糖未发现其他不良反应 冯凭等 2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究 国际内分泌代谢 杂志 20 6 428 429 2007 75 研究结论 对不需静点胰岛素治疗的新入院2型糖尿病患者 采用诺和锐 30每日3次皮下注射 联合或不联合口服降糖药 治疗 可在1 2周内安全 迅速 有效地控制血糖 一天三次治疗所需诺和锐 30日剂量较小对新入院的2型糖尿病患者 该疗法为一种简便易行 疗效显著 可安全迅速纠正高糖毒性的胰岛素强化治疗方案易于过渡到更为简便 适于门诊治疗的诺和锐 30每日2次皮下注射的治疗方案 76 诺和锐30两次或三次应用 诺和锐30两次 起始剂量 6u 6u或0 3 0 4u kg 1 1分配到早餐前和晚餐前诺和锐30三次 起始剂量 0 4u kg1 1 2分配到三餐前 77 诺和锐30三次转化成两次 全天总量 不变或减