静脉溶栓前出血风险预测及溶栓后不良反应处理2011-11-15.ppt

静脉溶栓前出血风险预测及溶栓后不良反应处理 上海长海医院神经科上海市脑血管病防治研究所 内容 出血转化定义与分型溶栓前出血风险预测1 生化指标2 临床指标3 影像指标溶栓后不良反应处理 第一部分 出血转化定义与分型 tPA干预的急性缺血性卒中演变 定义一 出血转化 hemorrhagictransformation HT CT证实的颅内出血并与患者临床症状恶化有时间相关性 而不管CT片上出血量多少 美国国立神经病与卒中研究所采用的症状性颅内出血 SICH 概念 定义二 出血转化 hemorrhagictransformation HT 脑CT或尸检证明的与临床症状恶化时间相关的出血转化 意大利和欧洲急性卒中多中心链激酶溶栓研究定义注 脑CT通常在卒中发病5d内或临床恶化时检查 分型一 临床分型 一 无症状的出血转化尽管有出血转化 但NIHSS评分没有增加二 轻微症状出血转化NIHSS增加1 3分三 严重症状出血转化NIHSS增加4分或4分以上 分型二 影像分型 ECASS的纯影像学分型1 出血性梗死 hemorrhagicinfarction HI 2 脑实质血肿 parenchymalhematoma PH HI1 梗塞边缘小出血点 HI2 梗死灶内出血点融合 无占位效应 PH1 血肿体积 30 梗死灶 轻度占位效应 PH2 致密血肿体积 30 梗死区 有明显占位效应 或在梗死灶以外任何部位有出血性损伤 此分型没有考虑出血是否与临床症状恶化有关 难以评估HT与预后的关系 第二部分 溶栓前出血风险预测1 生化指标2 临床指标3 影像指标 一 生化指标 1 血浆细胞纤连蛋白 c Fn 血浆基质金属蛋白酶9 MMPs 9 2 血糖3 蛋白尿4 血管粘着蛋白1 VAP 1 氨基脲敏感性胺氧化酶 SSAO 活性 HT预测 1 1 c Fn和MMPs 9 C Fn 3 6ug ml时 敏感性100 特异性60 PPV20 NPV100 MMPs 9 140ng ml时 敏感性92 特异性74 PPV26 NPV99 两者均高于该数值时 特异性87 PPV41 MarCastellanos etal stroke 2007 PPV 阳性预测值 NPV 阴性预测值 生化指标 多中心验证性研究135名患者 起病3小时内溶栓 溶栓前抽血查c Fn和MMPs 9 24 36小时复查头颅CT两者含量在HT患者明显高于非HT患者 基线血糖 200mg dl 症状性出血率达25 基线血糖水平增加5 5mmol L是出血转化独立预测因素糖尿病史也是溶栓后症状性出血的独立危险因素 1 2血糖 生化指标 蛋白尿是慢性血管内皮损伤的标志Rodriguez通过对200例24小时内发生脑梗死患者进行尿样分析后发现 发生HT患者36例 未发生HT患者164例 多因素Logistic回归分析显示发病后第一次尿液分析高蛋白尿是HT独立预测因素 1 3蛋白尿 生化指标 1 4VAP 1 SSAO HT及其亚型对应的VAP 1 SSAO活性 MarHernandez Guillamon stroke 2011 SSAO是一种含铜酶 分布广泛在多种哺乳动物体内VAP 1位于细胞表面 在中性粒细胞和淋巴细胞的募集中通过SSAO的活性起作用 生化指标 SSAO 氨基脲敏感性胺氧化酶VAP 1 血管粘着蛋白1 VAP 1 SSAO活性在基线以上表明静脉溶栓后HT风险较高 1 4VAP 1 SSAO 生化指标 二 临床指标 1 时间窗2 年龄3 血压4 NIHSS评分5 使用抗血小板药物6 使用抗凝药物 HT预测 时间就是大脑 临床指标 2 1时间窗 2 1时间窗 2003 4 2007 12253148缺血性脑卒中患者发病至入院时间60分钟内 30220 28 3 61 180分 33858 31 7 180分以上 42846 40 1 JeffreyL Saver etal stroke 2010 临床指标 1小时内到院者更多接受了溶栓治疗 年龄对t PA溶栓后颅内出血的危险性结果不一致ATLANTIS ECASS NINDSrt PA的荟萃分析 发现老年是溶栓后颅内出血的危险因素NINDS试验的辅助分析发现年龄并不是症状性出血的预测因素 临床指标 2 2年龄 3个德国卒中中心228例AIS患者 38例 80岁 80岁者预后更好 死亡率更低 两组PH和SIH发生率无明显区别 年龄 80岁 JorgBerrouschot etal stroke 2005 临床指标 2 2年龄 3个月预后的独立预测因子 入院时的NIHSS评分3个月死亡率的独立预测因子 年龄和入院时的NIHSS评分 正在进行的 ThrombolysisinElderlyStrokePatientsandThirdInternationalStrokeTrials 将回答80岁以上患者的溶栓获益和风险 JorgBerrouschot eral stroke 2005 临床指标 年龄 80岁 2 2年龄 A 所有患者的收缩压B rt PA患者的收缩压C rt PA患者和对照组的24小时平均收缩压 结论 rt PA治疗后24小时平均收缩压PH患者明显高于对照组 KennethButcher etal stroke 2010 临床指标 2 3血压 SITS MOST研究 溶栓后24小时内的动脉压与溶栓性出血转化相关 临床指标 2 3血压 NIHSS是一个简单 实用性强 可信且较全面的综合性脑卒中量表 此量表适用于视频评定 不适于自评和电话评估 急性期不敏感项目较多对颈内动脉系统的评价偏重对椎 基底动脉系统评价项目仅有共济失调一项应增设有关小脑 脑干的项目 对神经功能缺损进行较全面的评价 对脑卒中患者回归角色和社会活动有部分预测功能 近年已经应用到患者入院时病情评估及康复计划制定 临床指标 2 4NIHSS评分 NINDS研究中 NIHSS 20的患者溶栓后出血的风险是NIHSS 5者的11倍ECASS研究发现 早期临床神经功能缺失和rtPA溶栓后出血风险相关荟萃分析提示 NIHSS每提高1分 出血风险增加1 38倍 临床指标 2 4NIHSS评分 NIHSS 15分 2011年德国一项研究纳入174例出现症状6h内接受rt PA 溶栓的急性缺血性卒中患者 NIHSS 15分者转归较好 统计1739例溶栓病人 NIHSS 15分HT风险小 临床指标 2 4NIHSS评分 回顾分析了SITS研究登记的11865例溶栓患者其中3782例溶栓前常规应用抗血小板药 临床指标 2 4抗血小板药物 结论 抗血小板治疗并非是溶栓禁忌 临床指标 2 4抗血小板药物 Bravo 2010 等选择缺血性卒中症状发作后最初3h内用静脉rt PA溶栓治疗的病例 并记录溶栓前所有AP治疗的情况 在注入rt PA后24 36h常规行头部CT随访 在该研究的605例患者中 137例 22 6 用AP进行了预处理 其中106例服用阿司匹林 出血率AP组 18 4 与非AP组 20 2 差异无统计学意义 与非AP组相比 AP组SICH的发生率差异无统计学意义 3 6 对6 6 P 0 11 该研究得出结论 AP治疗使SICH风险增加的差异无统计学意义 因此 治疗不应成为静脉溶栓的禁忌证 临床指标 2 4抗血小板药物 AP 抗血小板治疗 INR 1 7影响较小 临床指标 2 5抗凝药物 三 影像学指标 1 TCD2 CT3 MR HT预测 加拿大Saqqur研究了4家大学附属临床中心的急性缺血性卒中患者 374例患者在发病后3h内接受静脉rtPA治疗 在静脉rtPA滴注结束时 TCD显示持续性动脉闭塞患者 OR 1 7 95 CI0 7 4 和动脉再闭塞患者 OR 4 9 95 CI1 7 13 P 0 002 出现临床恶化的风险显著增高 持续性闭塞 部分再通或再闭塞患者出现长期转归不良的风险也显著增高 OR 5 2 95 CI2 7 9 P 0 001 rt PA滴注结束时动脉不能获得或维持通畅状态与临床恶化和远期转归不良的风险密切相关 TCD检测到的早期动脉再闭塞是临床恶化和转归不良的独立预测因素 影像学指标 3 1TCD 静脉溶栓后24小时TCD监测的血流动力学情况可预测脑梗面积是否增加 Jose FidelBaizabal Carvallo stroke 2011 TIBI5级与 4级比较有意义 3 1TCD 影像学指标 3 2CT 影像学指标 OliverC Singer etal AnnalsofNeurology 2008 645例静脉溶栓后ICH患者按治疗前损伤容积 10ml 10 100ml 100ml分组 各组间ICH风险比较有统计学意义 3 3MR DWI 影像学指标 74岁男性 偏瘫 失语 起病后2 5h接受溶栓 Gd T1W1上左侧基底节增强点状病灶后转化为PH 3 3MR 增强 影像学指标 57岁女性 右侧偏瘫 失语 起病1 5h后接受溶栓 Gd T1W1上左侧基底节增强病灶后转化为HI1 右侧颞叶增强灶为亚急性脑梗塞 3 3MR 增强 影像学指标 第三部分 溶栓后不良反应处理 一 静脉溶栓不良反应 1 过敏反应2 严重出血3 神经功能恶化 低血压血管源性水肿 口唇 舌周肿胀 1 过敏反应 rtPA使用后5分钟出现口舌部血管性水肿该患者用ACEI应用地塞米松和抗组胺药后48小时完全缓解 不良反应 注意 需要和舌部血肿相鉴别 行CT使用ACEI者可提高水肿 缓激肽释放增加 代谢减少 治疗 ABC原则肾上腺素扩容抗