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腹膜透析护理 肾内科 课程内容 腹膜透析原理 腹膜透析的操作及注意事项 腹膜透析的常见问题及处理 腹膜透析的营养 1 2 3 4 肾脏的功能 净化血液 清除大量的代谢废物清除体内多余的水分产生促红素 帮助骨髓产生红细胞维持电解质和酸碱平衡 一旦肾脏无法正常工作到一定程度 代谢废物蓄积在身体里带来一系列临床症状 急性肾损伤 AKI 终末期肾病 ESRD 这时候需要 新的肾脏 来替代工作 肾脏替代治疗 肾移植肾脏替代治疗 血液透析HD 腹膜透析PD 原理 1 腹透液是由葡萄糖 各种电解质和矿物质组成2 腹透液在体内通过弥散和渗透的作用使过量的水分和毒素通过腹膜进入透析液中 然后通过交换透析液使过量的水分和毒素排放到体外 多次重复达到清除体内废物的目的 腹透液清除水是依赖葡萄糖浓度 毒素清除是靠腹透液在人体的存留时间 腹膜上有许多微小孔洞 象是一个天然的滤网 腹膜 代谢废物由血液中离开并进入透析液内 此作用称为弥散 代谢废物从浓度高的血液中扩散至浓度低的透析液内 溶质 尿素肌酐K 葡萄糖HCO3 使用的透析液中含有葡萄糖 所以血液中多余的水分会通过腹膜进入到腹透液中 此过程称为渗透 葡萄糖可以吸引出液体 象磁铁一样 所以多余的水分会流进透析液中 什么时候开始透析 禁忌症 绝对禁忌症 脐疝 腹裂 膀胱外翻 膈疝 腹膜腔缺失或腹膜无功能 相对禁忌症 即将或最近进行的大型腹部手术 缺乏适合的看护者 严重肺功能不全 如何进行腹膜透析 腹透模式 CAPD持续性不卧床腹膜透析CCPD持续循环性腹膜透析IPD间歇性腹膜透析NIPD夜间间歇性腹膜透析TPD潮式腹膜透析 持续非卧床腹膜透析操作 腹膜透析操作前准备 置管术前准备环境准备用物准备工作人员准备 置管术前准备 病人准备禁食普鲁卡因皮试备皮 术前化验肠道准备术前应用抗生素术前宣教 用物准备 带入手术室 腹透管六寸短管钛接头碘伏帽1 5 2L腹透液 37 你必须认识每一件透析用品以及它们的作用 环境准备 房间紫外线消毒30分钟减少探视人员 用物准备 治疗盘双联系统透析液 浓度遵医嘱 37 碘棉签污物杯蓝夹子电子秤纱布胶带手套 工作人员准备 七步洗手法洗手戴口罩 手套 操作步骤 1 检查透析液 检查透析管路有无破损 2 悬挂透析液 将透析短管与透析液管路对接 确认透析短管的旋钮已关紧 无菌纱布包裹 透析短管端头朝下 3 打开透析短管开关 引流腹腔内液体 关闭短管开关 4 透析液入液管路排气 观察入液管路 排液管 空袋有无漏液 5 打开透析管开关 入液 结束后关闭透析管开关 6 分离 碘伏帽与透析短管拧紧 透析短管端头朝下 7 记录引流液色质量 引流 留腹 灌入 完成换液 术后早期护理 术后24小时内卧床休息 次日可轻微活动导管应制动以利于出口处的愈合保持大便通畅 避免用力过度合理止痛 小儿退热栓纳肛 注意个人卫生 不穿过紧的衣裤 注意事项 1 更换透析液时 要注意环境清洁 光线充足 交换透析液的场所要定期打扫卫生并定期空气消毒 2 应注意检查透析导管与外接短管之间的紧密连接 避免脱落与腹腔外管路所扭曲 3 每次操作前需仔细检查管路有无破损 一经发现应立即更换 4 注意腹膜透析导管保护 进行腹膜透析操作时应避免牵拉摆动腹膜透析导管 5 操作时不可接触剪刀等锐利物品 6 在进行接头连接时应注意无菌操作 避免接头污染 7 碘伏帽一次性使用 8 每6个月应更换一次外接短管 如有破损或开关失灵应立即更换 腹膜透析的并发症 感染相关并发症腹膜炎出口感染隧道感染非感染并发症疝腹透液渗漏导管移位 阻塞肩背痛 腰痛代谢问题 肥胖 高血糖 高甘油三酯 常见问题及处理 引流不畅 腹膜透析导管移位 若未影响引流者 可暂不处理 继续观察 使用轻泄剂 保持大便通畅 腹透液快进快出 适当增加活动 手法复位 患者取卧位 放松腹肌 根据导管漂移位置设计复位路径 由轻到重在腹壁上通过按 压 振 揉等手法是导管回位 引流不畅 导管阻塞 肠蠕动减弱 便秘 采用轻泄剂或生理盐水灌肠以纠正便秘腹透液快速冲入腹透导管肝素的使用可在腹透液中加入肝素 500u L 预防纤维蛋白堵塞腹透管溶栓制剂如肝素无效 可试用尿激酶封管 尿激酶1 2万u加入NS10ml 推入腹透导管 夹管2小时后放液 如放液仍慢 再重复注入一次 腹膜炎 原因 胃肠道炎症 操作中污染 导管相关感染 临床表现 腹痛 发热 腹部压痛 反跳痛 腹腔引出液浑浊 WBC 100 106 L 中性粒细胞比例 50 透出液中培养有病原微生物生长 处理 及时留取腹透液培养 加强无菌操作 加强抗生素抗炎 腹痛 常见原因 1 腹透液温度不当2 腹透管位置不当3 高渗的透析液4 灌注过快 压力过大5 腹膜炎6 肠道疾病 腹痛处理 1 腹透液要加温适当2 变换体位 加强肠蠕动 服导泻剂或灌肠 不能缓解需重新置管3 降低腹透液渗透压4 减慢透析液进出速度5 治疗腹膜炎及肠道疾病 出口处感染 表现 红肿 压痛 结痂较厚 有分泌物 处理 1 仔细观察和触摸隧道 评价出口 2 不要强行去除硬痂 可用生理盐水软化 后去除 3 如有脓性分泌物 立即行出口处分泌物培养 局部涂百多邦软膏 增加每次入液量 如何提高透析清除率 增加交换次数 增加透析液浓度 如何提高透析清除率 2 5 改变治疗方式 使用自动化腹膜透析机HomeChoice灵活的改变治疗处方 提高透析充分性自动治疗 操作非常简单 如何提高透析清除率 自动化腹膜透析APD 临睡前 将腹透管与机器相连 设定好程序 机器将在你睡觉时自动进行液体的灌入与引流 早晨 治疗完毕 将管路与机器分离 就可以进行正常的生活和工作 营养评估 血清白蛋白和前白蛋白蛋白质测定及综合营养评估包括观察患者面色 并记录患者体重 身高 骨架大小及身体肌肉组织等情况 腹膜透析营养不良原因 蛋白质的热量摄入不足 蛋白质的氨基酸不足透析不充分代谢性酸中毒微炎症状态残余肾功能的减少 蛋白质 腹膜透析每天在清除水分及废物的同时 也会将部分的蛋白质 约8 12公克 排除 摄取高蛋白质的食物 建议量 1 2 1 5公克蛋白质 公斤 天 高蛋白质食物包括鱼 肉 蛋 奶及黄豆制品 因为动物性的蛋白质食物所含的蛋白质较植物性的蛋白质完全 因此摄取蛋白质时 应多食用动物性的蛋白质食物 例如 鱼 家禽类 猪肉 牛肉 蛋 奶类等 蛋白质 蛋白质摄入不足的患者 宜口服补充必须氨基酸 如口服不能补充足够的蛋白质 宜静脉输白蛋白 血浆制品或肾必胺 忌不适当或过分限制蛋白质摄入 热量 热量摄入量宜大于35kcal k d其中脂肪占35 除去蛋白质所含热量 剩余部分由碳水化合物补足 每日3餐按1 5 2 5 2 5分配 3餐中不足的热量由水果 糖果补足 脂肪 每日膳食中脂肪的供给量维持在总热量的35 左右 对血脂过高患者 每日脂肪供给量为总热量25 30 宜增加食物中不饱和脂肪酸摄入 膳食宜清淡 忌油腻 忌食油煎炸食品 以植物性油脂为主 如花生油 豆油 菜籽油 棕榈油 玉米油等 少食动物性油脂 如猪油 牛油 羊油 并限制含胆固醇高食物的摄入 如动物内脏 蛋黄 蟹黄 鱼卵 猪蹄及软体鱼等 水 电解质 如出现高钾血症时 忌进含钾丰富的食物 如香菇 榨菜 土豆 山楂 黑枣 芭蕉 花生米 芋头 百合 白木耳等 低钾血症时 则宜多食含钾丰富的食物 多食含钙丰富的食物 如牛奶 鱼罐头 鱼松 虾皮 浓汁骨头汤 绿叶蔬菜等 烹调鱼 排骨等食品时可放些醋 以利于钙的溶解 磷 一天的磷摄取量以600 1200毫克 或是8 17毫克 每公斤体重 为限 含磷高的食物如动物肝脏 动物脑 蛋黄 鱼卵 香菇 白木耳等宜尽量少吃 维生素 维生素在人体主要代谢途径上影响着脂肪 碳水化合物 蛋白质和核酸的生成和利用 大部分的水溶性维生素为可透析物 在透析的过程中 最主要会流失维生素B群及维生素C 如果再加上厌食及生病 则体内维生素会更加降低 因此建议使用少量的维生素补充剂来达到体内的需求 如B族维生素 叶酸 维生素C 多吃谷类 干果 水果 新鲜绿叶蔬菜等 宜补充水溶性维生素脂溶性维生素如维生素A和维生素E不必补充 改善微炎症状态 微炎症状态 肠道内毒素 糖基化终末产物 透析液成分导致炎症产物潴留 PD液中增塑剂诱发腹膜的炎症反应 肠道内毒素的吸收 机体免疫力低下而合并感染如隧道感染 出口感染控