腹部肿块诊断与治疗ppt课件.ppt

1 腹部肿块诊断与治疗 2 发病隐匿临床变化多端诊断和鉴别诊断复杂往往已属晚期术前诊断大大改观三分之一剖腹探查术确诊 3 第一部分 腹部包块鉴别诊断 一概述定义腹壁 腹腔 腹膜后肿块以性质划分不一定是疾病 4 二依据性质鉴别 迅速增大 发热 触疼 肌紧张炎性包块 血肿或脓肿膨胀性博动肿块腹主动脉瘤 血管瘤生长快 高低不平 不移动 消瘦 低热恶性肿瘤生长慢 对机体影响小良性肿瘤时大时小 甚至消失胃型或肠型 5 育龄妇女 下腹肿块 停经妊娠青春前或绝经后 下腹肿块 阴道流血卵巢或子宫肿瘤更年期妇女 月经多 下腹肿块多为子宫肌瘤 6 三分布位置鉴别 右上腹肿块肝肿大肝Ca肝炎布加综合症肝外胆道梗阻肝脓肿转移性肝癌压痛肿块黄疸畏寒发热右肩背部放射疼胆囊炎中年以上胆囊病史厌食消瘦腹水发热注意胆囊癌 7 黄疸首发右上腹隐痛肝大胆囊大但无痛肝外胆管癌胰头癌壶腹癌 Courvoisiersign 中年大便习惯改变贫血乏力消瘦腹痛升结肠或肝曲结肠癌婴幼儿腹痛黄疸右上腹包块先天性胆管扩张症 8 左 中上腹部肿块溃疡病史急性腹痛腹膜炎界限不清肿块胃十二指肠溃疡穿孔慢性过程呕吐胃型蠕动震水音幽门或十二指肠梗阻3上腹不适厌食乏力幽门梗阻吞咽困难呕血黑便恶液质胃癌大网膜癌性挛缩 9 4胰腺炎创伤史半球形肿块固定胀痛饱胀内瘘时突然缩小胰腺假性囊肿5上腹隐痛背痛黄疸肝胆囊肿大厌食腹泻消瘦病程短迅速恶化胰腺癌6阿米巴痢疾低热肝肿大边缘平滑无痛阿米巴肝脓肿7肝肿大肝区痛腹胀乏力腹水黄疸下肢浮肿肝癌转移性肝癌8随呼吸活动切迹肿块肿大脾脏 10 右下腹肿块腹泻腹痛发热呕吐消瘦肠瘘Crohn病腹泻腹痛发热盗汗贫血消瘦乏力结核病史肠结核成年人粘液血便压痛肠梗阻回盲部肿瘤压痛肿块中毒症状急性阑尾炎病史阑尾周围脓肿 11 育龄妇女无痛性活动肿块或增长迅速固定卵巢肿瘤月经多经期长腹痛下腹不规则无痛肿块子宫肌瘤游动性肿块黑便贫血腹痛小肠肿瘤 平滑肌瘤 游动性肿块无胃肠道症状肠系膜或大网膜肿瘤 12 中 左下腹肿块150岁男性无痛性肉眼血尿膀胱刺激征排尿困难贫血膀胱癌2青少年腹痛腹泻迁延不愈质软肿块溃结中老年大便变细粘液血便不完全肠梗阻乙状结肠 直肠癌 13 广泛性或不定位的腹部肿块1固定较大无症状或轻度胀痛腹膜后肿瘤 肠系膜肿瘤2中青年女性结核病史腹痛腹泻腹胀消瘦脐周压痛肿块结核性腹膜炎6 8岁中腹部疼痛呕吐蛔虫条索状肿块蛔虫性肠梗阻 14 42岁以下幼儿腹痛呕吐粘液血便脐右上方腊肠样肿物肠套叠5脐周突发性疼痛阵发性加剧呕吐频繁腹胀腹部压痛肿块肠扭转6腹部手术或感染史腹痛呕吐腹胀停止排气排便质软或质硬肿物肠梗阻肠袢 15 第二部分 腹部肿瘤性包块的诊断思路 实质性肿瘤形成腹部包块出现肿瘤所在脏器的症状和体征腹部包块为首发表现 16 依据病史和体检推断包块的来源1患者自己发现 或体检被医生发现除淋巴瘤外 包块常单发无外伤和手术史 排除腹膜后脏器及肠系膜血肿无畏寒发热排除炎症性包块 17 先有包块 而后有畏寒发热 腹块压痛 可能是腹部肿瘤合并感染询问包块初始部位 大小及活动度 有无压痛及生长速度腹内脏器解剖位置 推断包块来源 18 重视病变第一手资料收集年龄 性别 生活地区 有无手术史以及肿块部位 大小变化2注意肿块伴随症状 高热 血象高多提示感染炎症3呕吐 呕血 黑便提示上消化道来源 如血便 脓血便多提示下消化道 19 4伴黄疸提示肝胆胰系统病变5伴阵发性加重腹痛 应多注意肠道病变6腹痛 下腹部放射或伴随尿急 尿痛 血尿等要注意泌尿系统病变腹痛伴固定的腰背部放射要注意病变与腹膜后的关系仔细的全身体检及肛门指检 20 三肿瘤性腹部包块一般临床特点1生长迅速 但不如外伤性血肿和囊肿那么快2随着包块的增大病人常渐趋消瘦和贫血3随着包块的增大逐渐出现黄疸者则病变可能来自肝胆或胰头等肝脏邻近器官 21 4伴有肠蠕动亢进或便血者则包块可能来自于胃肠道5伴黑便者表示病变可能来自于上消化道6大便有鲜血 变形或其他不正常现象者病变可能来自于结肠或直肠 22 除淋巴瘤外常是单发或有分叶 不规则形 质硬 无压痛 囊性感8巨大者 囊肿血肿肉瘤肝癌9部位浅 活动者可能与肠襻或肠系膜有关10随呼吸上下移动的包块 大都与肝脾有关 23 11部位深而固定者 当在腹膜后或肠系膜根部12下腹部包块上界清楚 下界不清 可能来自于卵巢或回盲部13作抬头试验或改变体位鉴别是位于腹壁还是在腹腔内 24 14无痛性包块伴有锁骨上淋巴结肿大或直肠窝结节 可能是胃肠道恶性肿瘤15多发而不规则的肿块同时伴有全身多处淋巴结不规则肿大 则可能是淋巴瘤16常伴有颈部 腋窝或腹股沟淋巴结肿大 或相似的肿块 体检时应予注意 25 四 腹部肿瘤性包块的实验室检查常发现有贫血 血细胞沉降率常加快大便隐血试验可强阳性泌尿系统肿瘤多有血尿血液肿瘤标记物升高 如 199 肿瘤相关类 26 五 腹部肿瘤性包块的影象学检查1 超声检查 常用手段 测量包块的大小 数目 囊性 实质性 彩色超声能测量血流I恶性肿瘤性包块除囊腺癌外均为实质性II恶性肿瘤性包块血流丰富 血管口径粗III探查肿瘤卫星灶和肿大的淋巴结IV超声引导下吸取组织活检而确诊 27 2 线检查 I包块内钙化 牙齿和骨骼等高密度影 可能畸胎瘤II消化道钡餐造影或钡剂灌肠造影判断是否来自消化道 了解消化道以外包块对消化道的压迫情况 根据包块所在的解剖部位推断包块所在脏器 28 3 检查 I 平扫明确包块大小 所在脏器 并根据 值了解肿块的密度II增强扫描可判断肿块血液供应情况 籍此推断包块良恶性及恶性程度III 定位下进行穿刺活组织检查 以明确病理性质 29 4 血管造影 I 根据显影器官的解剖位置 推断起源II包块实质是否显影确定包块囊实质性III根据血供情况粗略估计包块良恶性IV除淋巴瘤外 血供越丰富 恶性程度越高V还可了解包块个数 与所在脏器及其周围大血管的关系 30 六 内镜在腹部肿瘤性包块中的诊断地位1 胃镜及十二指肠镜 I胃十二指肠肿瘤诊断率几乎为100 II胰胆管造影观察与胰腺及胆总管关系2 小肠镜检查 小肠镜检查比较痛苦 诊断率低 为小肠恶性肿瘤检查手段 31 3 结肠镜 I结肠肿瘤可获100 的诊断II回盲部肿瘤比较隐匿 有误诊4 腹腔镜 判断腹部包块所在的脏器 并能进行组织病理学检查 32 七 病理学检查是腹部包块诊断的金标准合并腹水 腹穿和脱落细胞离心沉淀镜检 常能明确诊断超声 腹腔镜引导下穿刺 内镜检查可获得82 92 诊断率 高度怀疑者再穿刺1 2次可提高到95 98 33 第三部分 腹部肿块剖腹探查术 1 做好腹部肿块剖腹探查术前准备 仔细分析病史 结合检查 充分估计来源 性质 术前准备完善 制定的各种手术预案 术中穿刺肿块 抽出液体性状 性质对诊断有价值 术中肿块组织快速冰冻活检 以明确来源和性质 为手术方式提供依据 34 2 几种术中常见易误诊腹部肿块的探查 腹膜恶性间皮瘤 I局限型 结节型 囊状型和弥漫型II弥漫型 腹水淡黄色腹膜 肠壁充血 水肿 增厚腹腔散在分布粟粒样灰黄色结节肠管 网膜 脏器粘连成团III术中常易误诊为结核性腹膜炎IV术中组织活检来明确诊断 35 腹膜恶性间皮瘤的处理 I手术切除肿瘤II不能切除者或切除不彻底者 阿霉素 顺铂等药物腹腔化疗III伴结核性腹膜炎术后全身抗结核治疗IV对放疗中度敏感 36 小肠恶性淋巴瘤 I腹痛 腹泻 腹部肿块 低热 消瘦II常被误为肠结核III 线表现 多发性结节状充盈缺损 肠腔狭窄 狭窄段粘膜破坏 近端肠管扩张 弥漫性小肠息肉样充盈缺损 常误诊为克隆氏病 37 IV扩张型 缩窄型 溃疡型和息肉型V表现有肠梗阻 肠穿孔等VI术中病理检查明确诊断VII外科处理 解除肠梗阻 切除病变肠管 预防吻合口漏 38 胃肠肿瘤伴卵巢转移 I胃癌或直肠癌可很小 卵巢转移巨大II误诊为妇科疾患 而遗漏原发病灶处理III注意消化道探查 必要时术中胃镜或肠镜探查 以寻找潜在病变 39 肝脏囊腺癌 I发展慢 恶性度低II右上腹巨大包块III影像学显示肝脏单发或多发囊性占位性病变IV常易误诊为囊腺瘤 囊肿 脓肿等V囊内含大量胶性液体 壁内布满带蒂或广基息肉样或菜花样瘤组织 大如蛋黄 小若豆状 质松脆VI术中病理检查证实肝囊腺癌 40 VII肝脏囊腺瘤多见育龄妇女 与避孕药有关VIII肝胆管囊肿内清亮液体或伴有胆汁内壁光滑 合并肝外胆管囊肿 检查时见与胆管相通 肝囊肿单发或多发 内壁光滑 内含清亮液体或伴有胆汁 如果 高 部分内壁呈肉芽肿生长 质脆易出血 应高度怀疑原发性囊性肝癌 术中病理检查可证实 41 X肝脓肿 细菌感染内含脓液 阿米巴脓肿内含巧克立样脓液 中毒症状 切除肝脏病灶 肝脏炎性假瘤 I常表现为腹部肿块II影像学检查常显示肝脏有巨大低密度阴影 边界不清 临床上极易误诊为肝癌III大多 是阴性 肝脏无肝硬化IV包膜常完整 肿块剖面 灰黄色 平滑 均匀V术中病理检查可证实肝脏炎性肉芽肿VI外科处理 切除肝脏病灶 42 肝包虫病 I50 的患者可有肝肿大伴腹部包块 特别是肝泡状棘球蚴病II 型超声常显示肝脏的单个或多个大小不等强回声团III 也常见肝脏混合性低密度块影IV此病多发牧区V血常规常显示嗜酸性细胞比例明显增高 Casoni试验阳性 43 VI肿块质地变硬 灰白色 肿块周围及表面常呈多个大小不等结节 或大的单个内含黄色胶冻样囊袋状物VII术中病理检查明确诊断VIII完整切除 残留部分无水酒精注射 也有报道肝移植术 44 胰腺粘液囊腺瘤或癌 I 超 胰腺单发或多发囊性或囊性实性混合占位 术前常误诊为胰腺假性囊肿II假性囊肿囊壁无钙化 而粘液囊腺肿瘤囊壁1 3钙化III假性囊肿60 75 囊内淀粉酶含量高 粘液囊腺瘤正常IV胰腺假性囊肿其壁较厚 多与周围组织器官粘连 胰腺组织也多变硬 45 V胰腺囊腺瘤囊壁是完整 周围组织正常VI术中取囊壁组织活检可明确诊断VII胰腺囊腺瘤应彻底切除 位于胰头部行胰十二指肠切除VIII胰腺假性囊肿行胃囊肿或空肠囊肿内引流术 有条件者行囊肿切除 46 腹膜后肿块 I隐匿 多为恶性 62 出现腹部包块II侵及腹膜后大血管和神经 完整切除较困难III早发现 完整切除 5年生存率40 50 IV术中明确诊断多依赖于冰冻活检V良性 畸胎瘤 神经鞘瘤恶性 脂肪肉瘤恶性组织细胞瘤平滑肌肉瘤VI除淋巴肉瘤外 放疗及化疗均无明显效果 47 VII神经节细胞瘤质硬 包膜完整 根部连于神经组织 完整切除有困难时 不一定强求根治 部分肿块有一定的自限性 可自行消失总之 针对腹部肿块 应仔细分析病情 做好充分的术前准备 制定好手术预案 结合术中组织活检 是做好腹部肿块探查术的重要条件 48 第四部分腹膜后肿块的诊治一 部位深在 潜在间隙广泛腹膜后间隙上起左右膈下 下达盆腔底部 两侧至腰方肌外界 间隙的前面为腹后壁的壁层腹膜 左右侧结肠系膜 2 3 4部十二指肠 升结肠 降结肠 直肠和肝脏的裸区 间隙的后面为腰大肌 腰方肌 膈肌脚脊柱 骶骨 髂肌 肛提肌及尾骨肌 广泛地讲小肠 横结肠 乙状结肠系膜两叶间亦包括在内 49 二 复杂组织器官结构 源于间叶组织I脂肪结缔组织血管淋巴平滑肌横纹肌II良性肿瘤称为瘤 恶性肿瘤则称为肉瘤III腹主动脉瘤系腹膜后可触及无痛性 有波动的肿块 其直径为4 20 或更大 95 由动脉粥样硬化引起 少见的感染性动脉瘤 50 IV晚期消化道癌转移至腹膜后淋巴结 肿大的淋巴结融合成块可出现压迫症状 源于交感神经和脊神经的肿瘤I前者多为恶性II后者常见神经纤维瘤 生长缓慢 病程长 体积大 包膜完整 易于切除 51 泌尿生殖嵴 胚胎残留组织I前者以女性多见的囊肿 位于肾周 结肠后或胰腺下 肠系膜两叶间 多良性 易切除II后者如畸胎瘤 可为良性的皮样囊肿 亦可为多个胚层形成的畸胎瘤 可含皮肤及其附件毛发 牙齿 骨骼 神经 肌肉等 52 腹膜后器官的肿瘤各有其临床特点综上所述 腹膜后肿块包括原发性腹膜后肿瘤 腹膜后器官肿瘤 晚期恶性消化系癌肿的淋巴结转移灶等 53 三 原发性腹膜后肿瘤的生物学特性 膨胀性生长 良性或恶性肿瘤均为膨胀性生长 无浸润性 与癌的生长不同 多有完整的包膜 良性有完整的包膜 恶性不一定完整 肿瘤内可有纤维间隔 常呈结节状生长 当肿瘤生长过快 供血不足时可发生缺血性坏死 囊性变 54 不易转移 恶性的腹膜后肿瘤即使病程很长 长得很大 发生远处转移的也很少 极少转移至肝 肺 脑以及腹膜 死因往往是局部病灶 易出现局部复发 据文献统计原发性恶性腹膜后肿瘤在术后有60 可能局部复发 包括原位复发和种植性复发 55 四 早期诊断是提高疗效的关键早期症状不明 约60 首先发现腹部肿块无症状的者应高度怀疑腹膜后肿瘤腹腔内 腹膜后器官恶性肿瘤相应症状出现较早 当能触及到肿块时已属晚期肿块的界限较清楚 质软硬不一 可呈结节状 不随呼吸和体位变化而移动患者取膝胸位则更方便腹膜后肿块触诊 盆腔内肿块直肠指诊多能触及肿块的下极 56 肿瘤推移或压迫胃肠道或肠系膜可引起慢性腹痛 食欲差 腹胀 恶心 呕吐等症状 当肿瘤内出血突然膨大 则引起急性腹痛7后腹壁或骶尾神经或腰大肌等组织受压可出现下腹 腰骶部疼痛 下肢无力 疼痛等8压迫髂静脉可出现下肢肿胀上述压迫症状常为首发症状 一旦出现血管 神经受压 常难以切除 57 腹膜后肿瘤不强调术前穿刺而获得定性诊断 因为无助于手术方式的选择 且包膜刺破后易导致种植性转移 58 五 手术难度大 术后复发率高I手术几乎为唯一有效治疗方法II手术难度是术中大出血 发生率14 4 出血量可达5000 l以上 III邻近重要组织器官损伤也是常见并发症IV备血 备好血管修补或移植材料 清洁肠道V术中不一定取瘤组织快速冰冻切片检查 59 腹膜后肿瘤的手术方式 腹膜后肿瘤全切除术I力求将完整包膜内的肿瘤全部切除II腹膜后肿瘤多有完整包膜 即使与邻近动脉粘连甚牢 当肿瘤周边游离后小心切开血管外鞘则可完整地切除肿瘤III分离与大静脉粘连绝