颈椎病护理查房59307.ppt

颈椎病护理查房303病区陈敏 病情简介 患者 杨树光男 44岁患者自感一月前无明显诱因下颈部轻度活动受限 左上肢乏力 左手第4 5指尖麻木 行走似踩棉花感 无明显头昏及头痛 在当地医院查颈椎MRI 示颈5 6 6 7椎间盘突出 治疗效果不佳 两周前症状加重 自觉左下肢皮肤感觉减退 麻木 遂于08 26来我院就诊 主诉既往体健 无其他疾病及药物过敏史 拟诊 脊髓型颈椎病 颈5 6 6 7椎间盘突出 收住入院 概述 脊柱是身体的支柱 位于背部正中 上端接颅骨 下端达尾骨尖 脊柱具有支持躯干 保护内脏 保护脊髓和进行运动的功能 脊柱内部自上而下形成一条纵行的椎管 内有脊髓 四个生理性弯曲 颈曲 胸曲 腰曲 骶曲从侧面看呈S形 即颈和腰曲凸向前 胸和骶曲凸向后可使脊柱产生弹性动作 以缓冲和分散在运动中对头和躯干产生的震动 故脊柱的弯曲具有生理性保护作用 解剖概要 脊柱由33个椎骨 23个椎间盘联合而成 颈椎7个 胸椎12个 腰椎5个 5个骶椎融合为骶骨 4个尾椎形成尾骨 各部椎骨的特征 寰椎 第1颈椎 无椎体 棘突 关节突 由前后弓和两个侧块组成 各部椎骨的特征 枢椎 第2颈椎 有齿突棘突粗大 寰枢关节 三个关节面带动头部左右旋转 各部椎骨的特征 3 6颈椎特征椎体小呈椭圆形横突有孔 内有椎动 静脉通过 棘突分叉 各部椎骨的特征 隆椎 第7颈椎 棘突最长 末端不分叉是临床上计数椎骨和人针灸取穴的重要体表标志 低头 脊柱各部运动幅度的大小与椎间盘的厚度有关 胸椎椎间盘最薄 活动度较小 颈部和腰部椎间盘最厚 活动度较大 由于腰部纤维环的后部较薄弱 当受压力过大 弯腰过猛时 纤维环后份容易破裂 髓核向后方或后外侧脱出 突入椎管或椎间孔 压迫脊神经根 引起腰腿痛 称椎间盘突出症 颈椎病的基本概述 颈椎病又被称为颈椎综合征 此病多见于40岁以上患者 是颈椎骨关节炎 增生性颈椎炎 颈神经根综合征 颈椎间盘脱出症的总称 是一种以退行性病理改变为基础的疾病 以颈肩痛 放射到头枕部或上肢 甚重者出现双下肢痉挛 行走困难 以致于四肢瘫痪为主要表现的综合征 颈椎病的疾病分型 神经根型颈椎病最常见 主要是因为椎间盘向后外侧突出 引起颈部疼痛及僵硬 短期内加重向肩部及上肢放射 皮肤可有麻木 过敏等感觉改变 交感型颈椎病表现为一系列交感神经症状 偏头痛 头晕 视物模糊 畏光 耳鸣 听力下降等 脊髓型颈椎病表现为四肢无力 手握力减退 精细活动失调 行走不稳 有踩棉花样感觉 椎动脉型颈椎病表现为眩晕 头痛 视觉障碍 猝倒 其他型颈椎病 颈椎病的病因机制 一 颈椎间盘退行性变二 损伤三 先天性颈椎管狭窄 颈椎病的治疗方法 牵引治疗颈托和颈围的固定中医疗法运动疗法理疗和推拿按摩手术治疗 肌力的评定 通过机体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力 肌力评估一般分6级 0级 完全瘫痪 肌力完全丧失 1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 2级 可移动位置但不能抬离床面 3级 肢体能抬离床面但不能对抗阻力 4级 能做对抗阻力运动 但肌力减弱 5级 肌力正常 颈椎病手术围手术期护理 术前护理1 心理护理 多数患者对手术效果怀疑而惧怕手术 产生焦虑紧张情绪 应针对病人不同的心理反应 做好心理疏导 详细介绍手术方法 目的 优点 增强患者的信心 2 评估患者四肢肌力及感觉功能 3 呼吸道的管理 术前指导患者进行深呼吸有效咳嗽 吸烟者嘱其戒烟 4 训练床上大小便 可避免病人因卧床出现腹胀 便秘 排尿困难 遵医嘱进行各项术前准备 嘱患者术前禁食12小时禁水4小时 感觉的评定 根据英国医学会的标准 感觉分为6级 100 S4感觉正常 80 S3 同S3 有良好的定位能力 60 S3浅痛觉 触觉恢复 但无皮肤感觉过敏现象 40 S2部分浅痛觉 触觉恢复 但有皮肤感觉过敏现象 20 S1深感觉恢复 0S0感觉缺失 颈椎病手术围手术期护理 5 气管 食管推移训练 颈前路 为减轻术中牵拉气管 食管引起的不适及水肿 术前一周左右指导病人用2 4指在颈部持续地向非手术侧推移 使气管推至中线一侧 开始为每次10 20分钟 以后逐渐增加至每次30 60分钟 训练3 5天 6 体位训练 颈后路 病人在手术前1周练习俯位 胸部垫高约20 30cm 额部垫硬韧的东西如书本等 开始每次30 40分钟 以后逐渐增至3 4小时 7 物品准备 床旁常规准备氧气 心电监护仪 颈椎手术的病人还需备气管切开包 沙袋和吸引器 术后护理 1 术后搬运病人时要颈围固定 颈部制动 平稳将病人搬运至床上 防止植骨块的脱落 术后翻身时保持头 颈 胸呈一直线 2 观察面色及呼吸情况 前路手术中反复牵拉气管且持续时间较长 易使气管粘膜受损水肿 引起呼吸困难 多发生在术后1 3天内 一旦病人出现呼吸费力 张口状急迫呼吸 口唇发绀等症状 应立即通知医生 做好气管切开的准备 因此 颈椎手术病人床边常规准备气管切开包 进行雾化吸入 3 观察伤口出血当出血量大引流不畅时可压迫气管导致呼吸困难甚至危及生命 因此术后应注意观察血压 观察伤口敷料 保持引流通畅 观察记录引流液的性质 量 颜色 如引出大量淡血性液体 应警惕脑脊液漏的发生 观察颈部有无肿胀 4 轴线翻身并予拍背评估患者四肢肌力和感觉运动情况 评估患者疼痛指数 遵医嘱使用止痛剂 观察疗效及不良反应 5 导尿管的护理观察尿液的颜色 性质 量 并妥善固定 6 饮食指导术后24 48小时进温凉的流质饮食以减轻喉部水肿不适 逐步由流质过渡到半流质 普食 7 加强功能锻炼 8 并发症的护理 1 颈深部血肿 主要表现为呼吸困难 颈部增粗 发音改变 严重者可出现口唇发绀等窒息症状 保持呼吸道的通畅 立即予伤口拆线 必要时行气管切开 2 植骨块脱出 术中内固定不牢固 术后搬运护理不当 术后过早进食固体食物等造成 指导术后颈部制动 颈围固定 勿进食坚硬大块食物 避免呛咳 3 脑脊液漏 伤口局部渗出液多 放置引流管者若见引流液颜色淡 量较多时应沙袋压迫 注意沙袋重量 停止负压吸引 患者取仰卧位 必要时取头低足高位 保持敷料的清洁 患者头痛严重时 遵医嘱予对症处理 4 切口感染 出现体温升高 伤口压痛 颈部活动受限 保持伤口敷料的清洁 干燥 更换时应严格无菌操作 5 喉返神经损伤出现声音嘶哑 喉上神经损伤出现呛咳等 护理评估 姓名 杨树光性别 男年龄 44岁诊断 脊髓型颈椎病颈5 6 6 7椎间盘突出症颈髓损伤现病史 患者一月前无明显诱因下颈部轻度活动受限 伴左上肢乏力 左手第4 5指尖麻木 左下肢皮肤感觉功能减退 行走似踩棉花感 无头昏头痛 四肢肌力四级 二便正常 疼痛评分2分 入院时 T36 3 P75次 分Bp110 70mmHg既往史 体健无其他疾病 护理评估 个人史 生于原籍 平日生活起居规律 未居住外地 无药物过敏史 无烟酒嗜好专科检查 颈部轻压痛 直腿抬高试验 双侧足背动脉搏动正常 双侧膝反射正常 Babinski征 社会心理状态 家属支持 患者轻度担心手术 病程回顾 2013 08 26 患者入院 完善各项检查检验2013 09 07 术前准备2013 09 08 患者在全麻下行脊髓型颈椎病颈椎前路减压植骨内固定术 患者术后脉搏77次 分 呼吸19次 分 血压133 85mmHg 血氧饱和度99 吸氧3L 分 颈围固定在位 颈部切口敷料干洁 切口引流管一根 引出暗红色血性液体5ml 四肢肌力4级 保留导尿管 引出淡黄色尿液 患者疼痛指数2分 2013 09 11 患者术后第三天 引出血性液体10ml 拔除引流管 患者下床活动 2013 09 13 患者术后第五天 今日出院 术前护理诊断2013 08 26 1 焦虑 担心手术及预后有关2 舒适的改变 与颈椎病引起的疼痛麻木有关3 知识的缺乏 与缺乏疾病的相关知识有关 术后护理诊断2013 09 08 1 生命体征改变的可能 与术中出血 麻醉等有关2 有窒息的可能 与切口血肿 喉头水肿压迫气管 喉痉挛有关3 疼痛 与手术创伤有关4 躯体移动障碍 与术后疼痛 颈部制动有关5 排尿模式的改变 与全麻后排尿反射障碍有关6 脑脊液漏的可能 与术中可能损伤硬脊膜有关7 有跌倒的可能 与体质虚弱 肌力四级有关8 知识缺乏 缺乏术后功能锻炼的知识 术前护理诊断及护理措施2013 08 26 焦虑 与担心手术及预后有关护理目标 患者焦虑减轻护理措施 1 向病人讲解有关手术的目的及转归方面的知识 让病人认识到手术治疗的必要性 2 鼓励病人表达自己内心感受 说出对手术 用药 生活方面的要求 给予合理满足 3 对手术可能导致的不适及并发症 在术前做充分的交待 以取得病人及家属的理解与合作 4 采取现身说法 介绍同种病例的病人的治疗效果 让病人有安全感 5 术前给予充足的营养支持 评价 2013 09 01患者焦虑减轻 术前护理诊断及护理措施2013 08 26 舒适的改变 与颈椎病引起的疼痛麻木有关护理目标 病人能讲出疼痛程度和止痛效果 达到有效止痛 护理措施 1 观察患者疼痛的部位 程度 性质及持续时间 疼痛发生时的伴随症状及心理反应 给予疼痛评分 2 减少或限制增加疼痛的因素 3 指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法 如听音乐等 4 指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛 5 稳定情绪 减轻心理压力使之面对现实 增加病人对疼痛的耐受性 6 疼痛评分大于等于4分遵医嘱使用止痛剂 观察止痛效果及药物副作用 评价 2013 09 08患者自觉较舒适 术前护理诊断及护理措施2013 08 26 知识缺乏 缺乏手术的相关知识护理目标 患者能了解手术的相关知识护理措施 1 讲解有关疾病知识及手术前后注意事项 2 指导并训练患者深呼吸和有效咳嗽 床上大小便及肢体的活动 3 指导患者做术前训练 前路术前做气管和食管推移训练 后路手术做俯卧位训练 4 术前指导患者禁食8小时 禁饮4小时 评价 2013 09 08患者能掌握疾病的术前相关知识 术后护理诊断及护理措施2013 09 08 生命体征改变的可能 与术中出血 麻醉等有关护理目标 患者生命体征平稳护理措施 1 观察病人的血压 体温 脉搏 呼吸 血氧饱和度 保持呼吸道通畅 给予氧气吸入 2 观察切口敷料情况 观察切口引流管的颜色 性质 量 发现异常应立即汇报医生 3 观察尿量 4 加强巡视 严密观察病情变化 评价 2013 09 09患者生命体征平稳 术后护理诊断及护理措施2013 09 08 有窒息的可能 与创伤后切口血肿 喉头水肿压迫气管 喉痉挛有关 护理目标 病人呼吸道通畅 伤口引流通畅 无血肿压迫 病人未出现窒息 护理措施 1 术前适应性准备 术前作气管推移训练 2 给予氧气吸入 密切观察呼吸的频率 节律及深度 有无呼吸困难等缺氧症状 监测血氧饱和度 床边备吸痰装置 气切包 3 观察切口敷料渗血情况 警惕血肿压迫脊髓 气管引起窒息 1 保持引流通畅 观察引流液的颜色 性状 量 2 观察颈部切口敷料渗血及颈部肿胀情况 3 一旦发现血肿压迫 出现呼吸困难 烦躁 气促 紫绀等窒息先兆 立即汇报医生予以紧急处理 协助医生敞开伤口 剪开缝线 清除血肿 若血肿清除后呼吸仍未改善 协助医生行气管切开 4 颈围固定 颈部两侧置沙袋制动 严防头颈部突然转动致颈部植骨块松动 压迫气管而窒息 5 进食注意事项 1 术后6小时后进食温凉流质饮食 进食流质 半流质 软食 2 饮水 进食速度宜慢且均匀 观察有无呛咳 6 遵医嘱使用脱水剂和少量激素 以减轻颈部脊髓水肿 防止窒息 评价 2013 09 11患者呼吸通畅 未发生窒息 术后护理诊断及护理措施2013 09 08 疼痛 与手术创伤有关护理目标 病人能讲出疼痛程度和止痛效果 达到有效止痛 护理措施 1 观察患者疼痛的部位 程度 性质及持续时间 疼痛发生时的伴随症状及心理反应 给予疼痛评分 2 减少或限制增加疼痛的因素 3 指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法 如听音乐等 4 指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛 5 稳定情绪 减轻心理压力使之面对现实 增加病人对疼痛的耐受性 6 疼痛评分大于等于4分遵医嘱使用止痛剂 观察止痛效果及药物副作用 评价 2013 09 09患者疼痛减轻 术后护理诊断及护理措施2013 09 08 躯体移动障碍 与术后疼痛 颈部制动有关护理目标 患者皮肤完好 卧床期间生活需要得到满足 护理措施 1 术后早期进行肌肉和关节的主动活动 2 轴线翻身 移动病人时 动作协调一致 平移时应多人将患者平直托起 专人固定头部 翻身时保持颈肩腰在一直线 避免扭曲 3 协助病人卧床期间洗漱 进食 排泄及个人卫生活动等 4 告诉病人疾病康复的过程 增加自信心 并逐渐增加自理能力 评价 2013 09 11患者皮肤完好 卧床期间生活需要得到满足 术后护理诊断及护理措施2013 09 08 排尿模式的改变 与全麻后排尿反射障碍有关护理目标 患者能适应留置导尿 拔除尿管后小便能自解护理措施 1 妥善固定导尿管 防止受压 扭曲 牵拉 折叠 滑脱 2 保持导尿管引流通畅 如有异常应及时处理 3 鼓励病人多饮水 每日饮水量达2000ml以上 以稀释尿液达到冲洗膀胱的作用 4 每日会阴护理两次 保持会阴部清洁 定期更换尿袋 5 导尿管拔除后 清洗会阴部 协助患者穿衣裤 嘱病人少量多次饮水 每2 3小时排尿一次 评价 2013 09 10拔除导尿管 患者小便自解 护理诊断术后及护理措施2013 09 08 脑脊液漏 与术中可能损伤硬脊膜有关护理目标 病人出现脑脊液漏时能及时被发现并得到妥善处理护理措施 1 密切观察伤口引流液的量与色 淡红色血性液体或清亮液体 出现脑脊液漏时 及时报告医师 2 观察有无脑脊液流出过多后颅内压降低所致头痛 头晕 呕吐 血压下降等症状 并做相应的处理 1 平卧位或头低足高位 2 遵医嘱口服淡盐水或静脉滴注氯化钠溶液 3 预防感染 1 及时更换被脑脊液污染的敷料 2 更换引流装置 倾倒引流液时严格无菌操作 以防逆行感染 3 遵医嘱使用抗生素 4 观察体温及有无颅内感染征象 5 加强营养 增加抵抗力 评价 2013 09 11引流管拔除 未发生脑脊液漏 术后护理诊断及护理措施2013 09 11 有跌倒的可能 与体质虚弱 肌力四级有关护理目标 患者下床活动期间不发生跌倒护理措施 1 向患者及家属宣教预防跌倒的重要性 取得理解和配合 2 指导患者改变体位速度缓慢 无头晕等现