急危重症护理学绪论课件PPT课件.ppt

1 急危重症护理学 2 第一章绪论 目的 挽救病人生命提高抢救成功率促进病人康复减少伤残率提高生命质量 3 急危重症护理学的范畴 院前急救急诊科抢救危重症救护急救医疗服务体系的完善急危重症护理人才的培训和科学研究 4 急危重症护理学的起源和发展 19世纪南丁格尔克里米亚战争救护20世纪50年代北欧脊灰流行呼吸监护病房20世纪60年代现代电子设备发展重症监护病房 ICU 5 第一节概述 广州模式建立全市统一的急救通讯指挥中心 负责全市急救工作的总调度 其下以若干医院的急诊科为相对独立的急救单位 按医院专科性质和区片划分分片出诊 郑州目前应用的就是这种方式 这种方式的优点是投资少 可以充分应用现有的医疗资源合理安排急救半径 但不足之处是各医院的协调有困难 重庆模式附属于一所综合性医院的院前急救 或有全市数所医院组成的急救医疗协调网 这种模式具有强大的急救中心 形成了院前急救 医疗监护运送 院内急救 ICU等完整的急救医疗功能 极大的提高了伤病员的抢救成功率 但相应的缺点是医护人员随车出诊存在专业技术人员的浪费 三 我国院外急救的组织形式 6 上海模式是由医疗救护中心和其所属分站与该市若干医院紧密配合的模式 急救中心不设床位 只是负责院前急救 院内治疗则由各协作医院负责 功能与广州模式相似 不同的是院前急救的人 材 物均属中心 这样的模式管理容易 协调方便 反应速度快 北京模式有独立的急救中心 由指挥调度科 院前急诊科 院内急诊科 重症监护室 住院病房构成 拥有现代化的调度通讯设备 是一种大而全的模式 但也有需要大量资金和人才 不能充分利用其他医院的急救资源的缺点 7 深圳模式一个既依托各大医院 又自成体系的急救医疗指挥中心 中心实行 集中受理 分区处理 就进派车 的调度原则 以各大医院急诊科为急救单位 负责大部分的出车 急救中心只要负责重大事故的抢救 这种模式可以充分的利用现有的医疗资源 又能集中财力完善指挥调度系统 不足之处就是各医院与中心的协调管理需要适当的度 8 9 香港模式香港的医疗急救采用与消防 司警统一的通讯网络 即 999 消防署从就近的救护站派出救护赶赴现场 把病人从到医院 遇到重大的事故 会有医疗辅助队 救伤对等参与 这支队伍训练有素 设备精良 反应速度快 具有全方面的救护素质 小城市的三级急救网络模式一级急救点设在乡 镇卫生所 二级设在区卫生院 三级设在城市的综合性医院 但这种模式处于发展中 各项都不完善 10 急救医疗服务体系 EMSS集院前急救 院内急诊科诊治 重症监护病房就只和各专科的 生命绿色通道 为一体的急救网络 包括 完善的通讯指挥系统 现场救护 有监测和急救装置的运输工具及高水平的医院急诊服务和强化治疗 11 12 院外急救 13 第一节概述 院外急救的重要性和特点 院外急救的任务和原则 我国院外急救的组织形式院外急救服务系统设置与管理 14 院前急救是急救医疗服务体系的重要组成部分 是首要环节 也是我国急救医学中最为薄弱的一部分 院前急救的成功率不仅取决于院前的医疗救护水平 还与公众的自我保护意识 自救与互救能力密切相关 15 院外急救主要包括四层含义 1 患者发病地点是在医院以外 时间是进入医院以前2 患者的病情紧急 严重 必须进行及时抢救3 院前急救是患者进入医院以前的初期救治而不是救治的全过程4 经抢救的患者需及时 安全运送至医院接受系统 延续的救治 16 第一节概述 定义 在医院之外的环境中对各种危及生命的急症 创伤 中毒 灾难事故等伤病者进行现场救护 转运及途中救护的统称 即在病人发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护 院外急救 pre hospitalemergencymedicalcare 17 第一节概述 广州模式建立全市统一的急救通讯指挥中心 负责全市急救工作的总调度 其下以若干医院的急诊科为相对独立的急救单位 按医院专科性质和区片划分分片出诊 郑州目前应用的就是这种方式 这种方式的优点是投资少 可以充分应用现有的医疗资源合理安排急救半径 但不足之处是各医院的协调有困难 重庆模式附属于一所综合性医院的院前急救 或有全市数所医院组成的急救医疗协调网 这种模式具有强大的急救中心 形成了院前急救 医疗监护运送 院内急救 ICU等完整的急救医疗功能 极大的提高了伤病员的抢救成功率 但相应的缺点是医护人员随车出诊存在专业技术人员的浪费 三 我国院外急救的组织形式 18 上海模式是由医疗救护中心和其所属分站与该市若干医院紧密配合的模式 急救中心不设床位 只是负责院前急救 院内治疗则由各协作医院负责 功能与广州模式相似 不同的是院前急救的人 材 物均属中心 这样的模式管理容易 协调方便 反应速度快 北京模式有独立的急救中心 由指挥调度科 院前急诊科 院内急诊科 重症监护室 住院病房构成 拥有现代化的调度通讯设备 是一种大而全的模式 但也有需要大量资金和人才 不能充分利用其他医院的急救资源的缺点 19 深圳模式一个既依托各大医院 又自成体系的急救医疗指挥中心 中心实行 集中受理 分区处理 就进派车 的调度原则 以各大医院急诊科为急救单位 负责大部分的出车 急救中心只要负责重大事故的抢救 这种模式可以充分的利用现有的医疗资源 又能集中财力完善指挥调度系统 不足之处就是各医院与中心的协调管理需要适当的度 20 21 第一节概述 1 伤病员或目击者呼救2 急救中心接受呼救和调度出车3 对伤病员的现场诊治 搬运 监护4 抵达医院交接5 急救人员向调度汇报完成任务及救护车返回 一次完整的院前急救包括哪些过程呢 22 第一节概述 时间就是生命 Timeislife 猝死 最佳抢救时间4min严重创伤 抢救的黄金时间30min 一 院外急救的重要性与特点 23 第一节概述 院前急救是急救过程中的重要一环 就危重病人急救全过程而言 应该包括了有伤病员本人及其家属 朋友 受灾群众以及目击者进行的自救互救 救护车现场急救和途中救护 医院急诊科救治和ICU的强化监护的整个过程 其相互间既有分工又有联系 这犹如在接力赛跑 社会公众的自救互救是接力赛的第一棒 救护车急救是第二棒 而医院急诊科与ICU的院内救治则是第三四棒 每一棒只是整个急救过程中的一个环节 当如有伤病员外伤出血 骨折 休克等均需在现场进行抢救 尤其是对心脏停搏的患者 相差几分钟就关系到患者的生死存亡 现代医学告诉我们 猝死病人抢救的最佳时间是4min 严重创伤伤员抢救的黄金时间是30min 如果没有院前急救 争取到这关键的几分钟 院内设备再好 医生的医术再高明 病人也难以起死回生 24 第一节概述 突发性随机性强 社会性强紧迫性病情急 时间急 心理急艰难性急救环境条件差复杂性病种多复杂灵活性缺医少药 就地取材 院外急救的特点 25 第一节概述 二 院外急救的任务和原则 26 120急救中心 27 28 第一节概述 院外急救的任务和原则 急救中心 站 院外急救的任务平时呼救病人的院外急救 急危重病人和急诊病人大型灾害或战争中的院外急救特殊任务时的救护值班 大型集会 体育比赛等通讯网络中的枢纽任务急救知识的普及 29 平时呼救病人的院外急救 这是最主要也是经常性的工作呼救的病人可以分为两类 1 短时间内有生命危险的急危重病人如休克 心梗 窒息等 此类患者占呼救患者的10 15 其中就地进行心肺复苏的患者小于5 对于此类患者必须进行现场抢救 目的是挽救患者生命或维持生命体征2 病情紧急但短时间内尚无生命危险的急诊病人如骨折 急腹症 重度哮喘等病人 此类患者占85 90 现场处理的目的是稳定病情 减轻患者在运送过程中的痛苦和避免并发症的发生 30 通讯网络的枢纽任务 通讯网络由三方面构成 一是市民与急救中心的联系二是急救中心与所属分中心 急救车 急救医院的联系三是中心站与上级领导 卫生行政部门和其他救灾系统的联系 31 第一节概述 先排险后施救 保证救护者和伤病员的安全先重伤后轻伤 先复苏后固定先止血后包扎先施救后运送急救 呼救并重 遇有成批伤员多人在场 分工合作转运与监护急救相结合 运送途中不停止抢救措施紧密衔接 前后一致 防止重复 遗漏 差错 院外急救的原则 32 33 第一节概述 急救中心设置原则 1 数量 一个拥有30万人口以上的区域应该设置一个院前急救中心站 这个急救站要有相应的急救专用电话和基本设施 但并不是一个区域内急救中心越多越好 多则乱难以协调更浪费医疗资源 2 地点 急救中心地点应符合以下条件 在区域中心地带 车辆进出交通方便 设在医院外时应靠近大医院 便于管理 四 院外急救服务系统设置与管理 34 四 院外急救服务系统设置与管理 3 基础建筑设置 基本建筑面积大小应根据实际情况决定 一般每辆急救车占地100 200平方米 各种建筑最好独立 4 基本建设 设备的数量和质量需要根据区域的实际情况配置 但基本的设施如急救车辆 车修设备 医疗药品器材 通讯设备 电脑设备等不可缺少 35 四 院外急救服务系统设置与管理 5 区域人口与急救车辆比例 原则上是每5 10万人配一辆急救车 6 随车医护人员 驾驶员配置原则 每辆急救车与医生 护士的配编比例是1 5 驾驶员的配编比例也应该是5名为妥 36 四 院外急救服务系统设置与管理 7 急救半径和反应时间的要求 急救半径是指急救单元所执行院外急救服务区域的半径 代表了院外急救服务范围的最长直线辐射距离 急救半径应小于等于5千米 反应时间则是急救中心接到电话至到达现场的时间 市区要求在15分钟以内 甚至10分钟以内 郊区在30分钟以内 院前急救反应时间是反映院前急救质量最为重要的指标急救半径和反应时间是反映院前急救质量最为重要的指标 37 第一节概述 管理多数专家认为 一个有效的院前急救组织必须具备以下四个标准 1 用最短的反应时间快速到达患者身边 根据具体病情转送到合适的医院 2 给患者最大可能的院前医疗护理 3 平时满足该地区院前急救需求 灾难事件发生时应急能力强 4 合理配置和有效使用急救资源 获取最大社会 经济利益 四 院外急救服务系统设置与管理 38 第一节概述 在具体的管理上就有以下特别注意的地方 1 具备良好的系统通讯网络 通讯是院前急救的第一环节 通讯管理目标是建立并健全现代化急救通讯网络 确保在任何时间 任何地点急救通讯畅通无阻时刻保持急救通讯系统的灵活有效 具体表现在急救电话接收通畅 自动显示呼救方式和急救车的动态变化 自动记录呼救时间同步录音 急救资料储存等 39 2 装备齐全完好的运输工具 1 救护车等不仅是运输病人的工具 也是抢救病人的 流动急诊室 2 目前我国急救车是主要的运输工具 保证车辆保证车辆的完好状态是急救快速的重要保证3 救护车分两种类型 普通型 设备简单 只有供氧装置和急救箱 内有血压计 注射器 输液器 少量药物和外伤止血包扎器材 监护型 普通车设备 除颤仪 监护仪 起搏器 人工呼吸机等 40 第一节概述 院前急救的特点决定了随车人员和急救人员的高水平高素质高度责任心 只有这样才会有较高的抢救成功率 加强急救队伍的培训和建设 熟练掌握各项急救技术 3 配备较高水平的专业人员 41 第一节概述 急救半径小于等于5千米平均急救反应时间小于等于15分钟监护型救护车大于3辆危重病人的治愈率到100 急救物品完好率100 通讯设备完好率100 运转良好的急救网络其相应的指标有 42 第一节概述 院前急救的特点就是急和救 如何做好守护生命的第一步 除了相应的硬件设备还要有突出的软件设施 即高水平的医护人员的齐心协力 作为一名护理人员 特别是一名急诊科护士 要时刻用 三基三严 要求自己 即基本知识 基本技能 基本理论严谨态度 严格要求 严肃作风 43 第二章院外急救 第二节院外急救护理 44 第二节院外急救护理 现场评估和呼救现场救护转运与途中监护 45 第二节院外急救护理 一 现场评估1 快速评估原因 消除险境2 快速评估危重病情包括对意识 气道 呼吸 循环等几方面进行评估评估的目的是要迅速找出主要矛盾 也就是能短时间内危急伤病员生命的问题 一 现场评估与呼救 46 意识评估 可通过与病人对话判断其意识状态 反应程度 能否正确表达病情和有何医疗护理需求 如病人感到疼痛难忍 体位不适 口渴等 回答问题准确 说明大脑血液供应良好 颅脑无严重损伤 烦躁不安提示脑缺氧 精神异常或神志不清是伤情严重的表现 47 气道保持气道通畅是呼吸的必要条件 如病人有反应但不能说话 咳嗽 出现呼吸困难 可能存在气道梗阻 必须立即检查原因并予清除呼吸一看二听三感觉评估呼吸频率 深浅度 节律有无改变 有无呼吸困难 被动呼吸体位 发绀及三凹征 48 循环评估 血压常规测量肱动脉压 血压过高需立即给予降压措施 血压过低提示有大量出血或休克存在脉搏常规触摸桡动脉 桡动脉触摸不清 提示收缩压小于80mmHg 猝死病人触摸颈动脉或股动脉 心率大于120次 分是病情危重的表现也可通过体温以及观察皮肤有无发绀了解末梢循环来判断血液循环情况 49 第二节院外急救护理 二 紧急呼救 1 救护启动早期呼救 启动救援系统2 电话呼救120 一 现场评估与呼救 50 电话呼救时应清楚说明 呼救人电话号码与姓名 病人姓名 性别 年龄和联系电话病人所在的确切地点 尽可能指出周围明显标记和最佳路径等病人目前最危急的情况 如昏迷 大出血 呼吸困难等灾害事故 突发事件 要说明伤害性质 严重程度 发生的原因 受伤人数等以及现场已采取的救护措施 51 第二节院外急救护理 体位检伤分类现场救护要点分流 二 现场救护 52 第二节院外急救护理 体位 无意识 无呼吸 无心跳者 仰卧位 心肺复苏神志不清有呼吸循环者 侧卧位 防止分泌物 呕吐物吸入气管而窒息意识 呼吸与心跳存在者 根据受伤部位摆好体位 二 现场救护 53 第二节院外急救护理 二 现场救护 检伤 在灾害事故现场 往往出现伤员多 病情复杂 而人力物力时间有限的局面 如何使不同程度伤情的病人都能尽快地得到救治 做好快速正确的检伤分类工作是极其重要的 在检伤分类过程中必须采取边检伤边分类边抢救同时并举的原则过程中体检部位 头 颈 脊柱 胸部 腹部 骨盆 四肢 54 第二节院外急救护理 二 现场救护 分类1 轻度绿色 受伤较轻 可以行走如软组织 轻度烧 烫伤 扭伤 关节脱位2 中度黄色 严重 不危及生命如脑外伤 腹部损伤 骨折 大面积软组织损伤 严重挤压伤3 重度红色 严重 危及生命如窒息 昏迷 严重出血 严重头 颈 胸 腹部创伤或严重烧伤 异物深嵌身体重要器官 4 死亡黑色 死亡者 55 附 香港伤情识别卡样本示范 56 第二节院外急救护理 现场救护要点 维持呼吸功能维持循环功能维持中枢神经系统功能对症救护措施灾害 意外事故的现场救护各种创伤的现场救护猝死 创伤 烧伤及骨折病人对疑有脊椎损伤者应立即予以制动 以免造成瘫痪 57 第二节院外急救护理 二 现场救护 分流在现场检伤分类与救护的基础上 同时要按不同病情进行伤病员的快速分流 以及时得到后续救治与处理 58 检伤分类是对伤员最好的保护 谢谢 59 第二节院外急救护理 转运包括搬运和运输 快速安全的转运对提高抢救成功率是非常重要的对一些危重病人 应先通畅气道 行心肺脑复苏 控制大出血 骨折制动灯再转运忽视病情只强调迅速转运导致的严重后果 如外伤大出血未先进行止血处理就运送可导致失血性休克 甚至死亡 脊椎骨折未进行初步固定即搬运导致瘫痪 心跳呼吸骤停患者未进行现场初步心肺复苏使病人失去了宝贵的抢救时机 三 转运和途中监护 60 1 院前急救任务不包括 A平时对呼救病人的院前急救B通讯网络中心的枢纽任务C灾难或战争时对遇难者的院外援救D高级生命支持2 卒死病人的最佳抢救时间是 A6minB4minC15minD30min 1 院前急救最佳时间在伤后小时 较佳急救期在伤后小时 延期急救在伤后小时 2 院前急救护理工作包括 3 我国城市院前急救的主要模式有 1 简述院前急救的特点 2 简述院前急救的原则 3 简述我国城市院前急救的主要模式 4 简述院前急救的护理要点 61 第二节院外急救护理 1 下列哪项不是急救中心的任务 D A 在卫生行政部门的领导或委托下 负责实施本地院前急救工作 B 负责对下级急救医疗站的业务指导 C 承担大型集会 重大比赛的现场急救保障 D 承担大型集会 重大比赛的现场治安保障 2 城市每 万人应该配备1辆救护车 C A 3 B 4 C 5 D 63 急救中心人员总编制 根据应配车辆数配备人员 即 B A 1辆救护车配4人 B 1辆车配5人 C 1辆救护车配5人 D 1辆救护车配3人4 急救中心原则上 万人左右设置1个分站 B A 10 B 20 C 15 D 25 62 综合分析题 某海军部队在海上演习时 有一个战士左肘关节处不慎被弹片炸伤 有活动性出血 左上肢不能活动 需搬运至后方治疗 请问 需要对这位伤病员做哪些现场救护 答 1 止血 止血带应扎在上臂三分之一处 不应扎在臂中段 以免损伤绕神经 如无橡皮止血带 也可用绷带或布带 2 止血后妥善包扎 防止进一步感染 3 做好左上肢骨折固定 4 如有条件 应给病人输液补充血容量 防止休克发生5 镇静和止痛 63 第三章医院急诊科管理 64 急诊科 室 是抢救急 危 重症病人的场所 也是医院工作的缩影 直接反映了医院的医疗水平 加强急诊科管理是提高救护质量的关键 在临床实践中应根据现代急诊急救护理的特点和规律 建立合理的管理模式 可行的制度 用先进的管理理论和现代的管理技术及方法指导实践 以达到高效率 高质量的救护目标 概述 65 第一节急诊科的任务与设置 66 一 急诊 接受各种来源的急症危重患者 急诊病人到达医院后 首先由急诊科医护人员进行抢救 分诊及观察 其后按病人具体情况决定出院 转入相应科室 各专科重症监护病房或综合性危重病监护病房 二 急救 现场急救多为心脏骤停或创伤患者 应做好组织工作 并要求急救人员熟练掌握心肺复苏 止血 骨折固定等技术 三 培训 对救护人员进行培训 急诊专业人员的培训内容反映急诊科的工作职责及专业人员应掌握的技能 四 科研 在实践中总结经验开展科学研究 提高急诊医疗水平 一 急诊科的任务 67 二 急诊科的设置 一 急诊科的设置有两种 采取哪一种方式 主要根据卫生部1984年下达的卫医司字第36号文 关于发布的通知 以及1994年下达的卫医发第30号文 关于下发的通知 提出的要求办理 一般一级医院设急救室 二级以上综合医院设急诊科 一类是急诊工作作为医院门诊的一部分 另一类就是独立于门诊部的急诊科 68 二 建筑要求 1 急诊科 室 应独立或相对独立成区 位于医院的一侧或前部 作为区域急救中心的三级医院应建立独立的急诊工作区或急诊楼 2 急诊科 室 应有单独出入口 运送病人的车辆可直接到达急诊科 室 或抢救室门前 3 急诊科 室 应有标志和路标 其标志应醒目 路标应准确 二者均应昼夜可见 三 科室设置 医院急诊科 室 设置应与其任务 功能 规模相适应 一级医院设急诊室 二 三级医院独立设置急诊科 急诊科为一级临床科室 急诊科的设置 69 一 基础设施与布局 预检分诊室 急诊病人就诊第一站预检员 有经验的护士任务 分诊和挂号 快速疏导病人进入抢救室或者各专科诊断室 合理调配医护人员 设备 急诊诊断室注意 儿科诊断室应与成人急诊室分开 设置单独出口 以防交叉感染 70 一 基础设施与布局 急诊抢救室配置要求 单间面积 50 门高大 设有抢救设备 物品 急救药物 抢救床1 3张 治疗室包括准备室 注射室 急诊输液室清创缝合室紧靠外科诊断室 设有诊查床 清创台 重症监护室4 6张监护床 专职护理人员 床边设备等 71 一 基础设施与布局 观察室收治对象 暂时不能确诊 病情危重 或抢救后需作进一步住院治疗的病人配置 观察床一般为30张左右观察要求 一般留观24小时 原则上3 5天内离院 转院或收住院 隔离室一旦发现可疑传染病 立即隔离 通知专科医生会诊 确诊后转送 并注意消毒和病情报告 72 二 辅助设施与布局 辅助科室包括 急诊挂号室 收费室 药房 化验室 放射科等 辅助科室也应该在急诊区域内 73 一级医院急诊科室设置 74 二 三级医院急诊科室设置 75 三 急救绿色通道 概念 急救绿色通道即急救绿色生命安全通道 是指对危急重病人一律实行优先抢救 优先检查和优先住院的原则 医疗相关手续按情补办 76 急救绿色通道 一 进入急救绿色通道的病人范围原则上所有生命体征不稳定和预见可能危及生命的各种类型急危重病人均应纳入急救绿色通道 二 急救绿色通道的硬件要求 77 急救绿色通道 三 急救绿色通道的人员要求 急救绿色通道的各个环节24h值班 院内急诊会诊10min内到位 急救绿色通道的各个环节人员均应能熟练胜任各自工作 临床人员必须有两年以上急诊工作经验 设立急救绿色通道抢救小组 由医院业务院长领导 包括急诊科主任 护士长和各相关科室领导 急救绿色通道的各环节人员应定期探讨出现的新问题及解决办法 不断完善急救绿色通道的衔接工作 78 急救绿色通道 三 急救绿色通道的相应制度 制度 3 急救绿色通道转移护送制度 1 急救绿色通道首诊负责制 4 急救绿色通道备用药管理制度 按需先用药 后付款 2 急救绿色通道记录制度 79 首诊负责制 凡第一个接待急诊病人的科室和医师为首诊科室和首诊医师 应负责到底 80 第二节急诊科护理的工作程序 81 一 急诊科护理的工作特点 发病急剧 时间性强 特点 随机性大 可控性小 向心抢救 多方协作 病谱广泛 专业性强 任务繁忙 责任重大 连续工作 服务性强 急诊科作为医院的一个窗口 在日常工作中渐渐形成了自己的一些护理特色 主要体现在 急 忙 杂 82 二 急诊科护理的工作流程 急诊护理工作流程分为接诊 分诊 处理三部分 83 一 急诊接诊 用望 闻 问 触等方法将病人迅速接诊到位 一般急诊病人可坐着候诊 对危重病人应根据不同病情合理安置就位 84 二 急诊分诊 1分诊的定义急诊护士对每一位来诊病人所进行的简单迅速的评估 了解病人的医疗需求 决定病人就诊的紧急程度 使病人在恰当的时机 恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程 称为分诊 2分诊处的设置位置 面对急诊科大门 连接治疗区物品 电话 电脑 平板车 轮椅 血压计 体温计 各种表格等人员 急诊护士 导诊员或秘书 85 急诊分诊 3分诊技巧临床上将常用分诊技巧概括为分诊公式 由于公式易记 实用性强 所以较常用 常用的如下 1 SOAP公式 S subjective 主观感受 收集病人的主观感受资料 包括主诉及伴随的症状 O objective 客观感受 收集病人的客观资料 包括体征及异常征象 A assess 估计 将收集的资料进行综合分析 得出初步判断 P plan 计划 根据判断结果 进行专科分诊 按轻 重 缓 急有计划地安排就诊 86 急诊分诊 2 PQRST公式 适用于疼痛的病人 P provoke 诱因 疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素 Q quality 性质 疼痛的性质 如绞痛 钝痛 电击样 刀割样 针刺样 烧灼样等 R radiate 放射 有否放射痛 向哪些部位放射 S severity 程度 疼痛的程度如何 若把疼痛到不能忍受的疼痛用1 10的数字来比喻 相当于哪个数字的程度 T time 时间 疼痛开始 持续 终止的时间 87 急诊分诊 3 CRAMS评分 CRAMS评分是主要采用循环 呼吸 运动 语言4项生理变化加解剖部位的一种简易快速 初步判断伤情的方法 为便于记忆 以CRAMS代表 每项正常记2分 轻度异常记1分 严重异常为0分 总分 8为重伤 CRAMS计分是总分越小 伤情越重 C circulation 循环 毛细血管充盈正常和收缩压 100mmHg为2分 毛细血管充盈延迟和收缩压85 99mmHg为1分 毛细血管充盈消失和收缩压 85mmHg为0分 R respiration 呼吸 正常为2分 急促 浅或呼吸频率 35次 分为1分 无自主呼吸为分 88 急诊分诊 A abdomen 腹胸部 无压痛为2分 有压痛为1分 肌紧张 连枷胸或有穿通伤为0分 M motor 运动 运动自如为2分 对疼痛有反应为1分 无反应或不能动为0分 S speech 语言 正常为2分 谵妄为1分 讲不清完整的词语为0分 89 急诊分诊 4病情等级 90 三 急诊处理 2 急危重病人处理 1 一般病人处理 4 成批伤病员处理 3 传染病病人处理 6 病人转运处理 5 特殊病人处理 8 各项处理记录 7 清洁 消毒处理 处理是将进入急诊室的病人 经评估分诊后 根据不同的病种和病情 给予及时 合理的处置 处理 91 1 一般病人处理视病情将病人住入专科病房 急诊观察室或带药离院 2 急危重病人处理病情危急的病人立即进入抢救室立即抢救 或进急诊手术室实行急诊手术 之后进急诊重症监护病室 EICU 进行加强监护 在紧急情况下 如果医生未到 护士应先采取必要的应急措施 以争取抢救时机 3 传染病病人处理疑患传染病病人应将其进行隔离 确诊后及时转入相应病区或转传染病院 4 成批伤病员处理除积极参与抢救外 还应做好协调工作 92 5 特殊病人处理因交通事故 吸毒 自杀等涉及法律问题者 给予相应处理的同时应立即通知有关部门 无主的病人应先处理 同时设法找到其亲属 6 病人转运处理转运途中均须由医护人员配送监护 并做好交接工作 7 清洁 消毒处理按规定做好用物 场地 空间消毒以及排泄物的处理 8 各项处理记录在急诊病人的处理中应及时做好各项记录 执行口头医嘱时 应复述一次 经2人核对后方可用药 抢救时未开书面医嘱或未做记录 应及时补上 93 第三节急诊科的工作管理 94 一 急诊科人员编制与管理 急诊科的管理体制基本要求是 急诊科直属副院长 分管业务 或院长管理 实行科主任负责制 通常可设副主任1 2人 急诊科主任由具有较高急诊医学业务能力和一定管理能力的专业人员担负 副主任协助主任工作 急诊科必须创造条件实现急诊医师全部固定制 规模较大的急诊科可分设若干个急诊组长 具体负责相应专业的急诊抢救工作 有关科室派出人数固定的急诊医师 并注意轮转医师 高年住院医师和主治医师适当比例 医院急诊科 室 应配备与其功能 任务 规模相适应的技术力量 95 1 各级技术人员的资历 职称获国家认可 构成比例应符合下列要求 1 主任医师 含副主任医师 主治医师 住院医师 一级医院为0 1 2 二级医院为1 3 5 5 7 三级医院为1 5 7 7 10 2 医师 护士 一级医院为1 1 1 5 二级医院为1 1 6 2 三级医院为1 2 96 2 急诊医师必须具有3年以上的临床经验 责任心强 服务态度好 经医务科 处 审核后方能参加急诊工作 内 外 妇产 儿科等主要科室急诊医师由急诊科统一安排 其它科室须按上述要求派医师兼值急诊班 凡值急诊班的医师应做到服从急诊科领导 随叫随到 能够及时参加急诊抢救工作 进修医师和实习医生不得单独值急诊班 3 急诊医师应相对固定 实行急诊医师轮换制的急诊科 室 应以半年至1年轮换为宜 要注意新老搭配 保护急诊科医师专业结构的合理性及工作的连续性 保证急诊工作质量 97 4 护理人员实行单独建制 急诊护士应具有一定的临床经验 且专业知识扎实 技术熟练 责任心强 服务态度好 5 急诊科 室 的医护人员应分别掌握主要危急重症和生命支持治疗的基本功 包括心血管危重症 张力性气胸 脑血管意外 各种急性大出血 各种急性中毒 高热惊厥 烧伤 颅脑外伤 脊髓损伤 昏迷 休克 溺水 触电 急腹症等的诊治抢救 所有医护人员均应掌握徒手心肺复苏 人工呼吸 气管插管或必要时切开 心脏除颤起搏 洗胃等急救技术操作 6 二 三级医院急诊科可配备卫生员和勤杂人员 由急诊科统一管理 98 急诊科护理人员的素质要求 99 二 急诊科的设备管理 一 基本配置1 基本设备 100 2 必备无菌治疗包 各级医院急诊科 室 均应配备下列基本操作无菌治疗包 1 腰椎穿刺包 2 胸腔穿刺包 3 腹腔穿刺包 4 气管切开包 5 清创缝合包 6 导尿包 7 静脉切开包 8 胃肠减压包 9 心脏按压包 10 烧伤包 101 3 常备主要药品种类 1 中枢神经兴奋剂 2 升压 降压药 3 强心药 4 利尿及脱水药 5 抗心律失常药 6 血管扩张药 7 神经药 8 镇静去痛药 9 解热药 10 解毒药 11 止喘 止咳药 12 纠正水电解质 酸碱平衡失调类药 包括各种输液 13 局麻药 14 激素类药 15 抗菌素类药等 102 二 急诊科的设备管理 二 急救设备的管理1 严格遵守操作规程 由经过专业培训合格人员进行操作 以避免人为故障 使用人员培训内容主要包括 仪器电气安全知识 仪器操作程序和仪器日常保养等 建立定期保养制度 减少故障发生 使用后 要按照有关要求仔细放好仪器有关附件 医学工程师要定期检测医疗设备的接地及仪器的漏电流状况 发现隐患及时排除 2 不同类型急救设备的保养及使用管理制度大同小异 各有侧重点 3 改善仪器的使用环境 电源上有条件应配置UPS 定期测量输出电压和电池充放电 有可靠接地 保障人 机安全和检测效果 作到防尘 防潮和防高温等 103 三 仪器维修与更新1 对新购设备组织维修和使用人员到生产厂家或已使用该设备的单位进行设备培训 掌握设备的正确操作规程和维修保养知识 2 设备出现故障应及时维修或与厂家联系 不要使设备带病运行 从而造成大的故障 3 对设备除严格操作规程 注重日常保养及故障维修外 还应考虑 自然寿命 和 经济寿命 的关系 即在自然寿命后期 由于设备老化 使用及维修成本增高 同时故障停机率增大 设备维修意义已经不大 因此靠维修来维护设备运行已得不偿失 这样的设备就应当更新 以利于提高临床诊断和急救治疗的及时性 准确性 104 涉及法律问题的患者的处理 1 对于自杀他杀等2 及时汇报3 记录及时准确 保管好4 服毒的呕吐物保存送检5 留观的要有警察或家属陪护 105 106 三 脊髓节段与椎骨的对应关系与每一对脊神经前 后根相连的一段脊髓为一个脊髓节段 脊髓可分为31个节段节 颈8 胸12 腰5 骶5 尾1 脊髓节段平对椎骨的序数举例C1 C4同序数椎骨C3平对第3颈椎C5 T4同序数椎骨 1T3平对第2胸椎T5 T8同序数椎骨 2T7平对第5胸椎T9 T12同序数椎骨 3T10平对第7胸椎L1 L5第10 12胸椎S1 S5 Co1第1腰椎 107 第四章常见急症患者的分诊与救护 2020 1 4 108 第一节发热患者的分诊与救护 急诊医学 2020 1 4 109 第一节概述 2020 1 4 110 主要教学内容 一 定义 二 正常体温与生理变异 三 病理生理机制 2020 1 4 111 定义 发热 是机体在内 外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍 体温超出正常范围 一般认为 口腔温度 37 3 直肠温度 37 6 2020 1 4 112 正常人体体温范围 腋窝温度 口腔温度 直肠内温度 比口腔温度略低0 2 0 4 36 3 37 2 比口腔温度稍高0 3 0 5 直肠体温最准确 2020 1 4 113 正常人体温生理变异 略高于正常波动范围 1 114 体温的测量方法和消毒 放置腋表 擦干汗液 将腋表水银端放于腋窝处 正确测量 指导病人夹紧体温计 紧贴皮肤 屈臂过胸 测量l0min 获得准确的测量结果 2020 1 4 115 病理生理机制 发热 内源性致热原 endogenouspyrogen 2020 1 4 116 主要教学内容 一 热度 二 热程 三 热型 四 发热时相及特点 2020 1 4 117 热度 低热37 3 38 中等度热38 1 39 超高热41 以上 高热39 1 41 2020 1 4 118 热程 指体温升高持续2 3周以上 包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热 feverofundeterminedorigin FUO 2020 1 4 119 热型 2020 1 4 120 稽留热 2020 1 4 121 弛张热 2020 1 4 122 波状热 2020 1 4 123 回归热 2020 1 4 124 不规则热 2020 1 4 125 发热时相 体温上升期 高温持续期 体温下降期 2020 1 4 126 主要教学内容 一 病史 二 体格检查 三 辅助检查 四 鉴别诊断 2020 1 4 127 病史 2020 1 4 128 体格检查 1 体温心率呼吸频率 2 头颈部 3 胸部肺部及心脏听诊 4 皮疹 关节红肿热痛及软组织感染 2020 1 4 129 辅助检查 2020 1 4 130 鉴别诊断 感染性 发热 非感染性 2020 1 4 131 发热的感染性病因 2020 1 4 132 发热的非感染性病因 2020 1 4 133 急诊处理流程 发热急诊处理流程 134 发热的预检分诊 收集病史 诱因 流行病学史 职业史 特殊习惯及饮食习惯 接触史 过敏史 家族史 其他 病程 时间快慢 热型 用药史 伴随症状 其他体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压 心率头颈部胸部肺部心脏听诊皮疹 关节红肿热痛及软组织感染 135 发热的预检分诊 辅助检查 血 尿常规 胸片 136 发热的预检分诊 急性发热的感染性疾病 呼吸道细菌性 病毒性感染严重急性呼吸综合征肾综合征出血热 HFRS 传染性单核细胞增多症流行性乙型脑炎急性病毒性肝炎斑疹伤寒急性局灶性细菌性感染败血症 137 发热的预检分诊 非感染性发热疾病 血液病变态反应及结缔组织病组织坏死与血液吸收恶性肿瘤代谢紊乱 138 发热的分型 间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时 又迅速降至正常水平 无热期 间歇期 可持续1天至数天 如此高热期与无热期反复交替出现 常见于疟疾 急性肾盂肾炎等 波状热 体温逐渐上升达39 或以上 数天后又逐渐下降至正常水平 持续数天后又逐渐升高 如此反复多次 常见于布氏杆菌病 139 发热的预检分诊 体温下降期 由于机体的自卫作用 致热原已被清除 或因病人接受了解热药物治疗 体温调节中枢会使机体产热减少 散热增多 从而导致体温逐渐下降 达到正常水平 此期多有大量汗出 140 发热的预检分诊原则 141 发热的急诊治疗及护理原则 发热的一般处理 对于不过高 体温 40度 又不伴有其他严重疾病者 可不急于解热 对于一般发热病例 主要针对物质代谢的加强和大汗脱水等情况 予以补充足够的营养物质 维生素和水 142 发热的急诊治疗及护理原则 必须及时处理的病例 高热 高于40度 引起病体不适 包括头痛 意识障碍 神志模糊 幻觉 谵语 或儿童惊厥发作 心脏病患者 心肌劳损或心肌梗死病人 发热增加心脏负担 妊娠期妇女 早期致畸中晚期诱发心衰 143 发热的急诊治疗及护理原则 对高热或持久发热的病人 1 密切观察病情变化 按时测量患者的生命体征 观察面色 热型的变化 体温上升期注意保暖 体温下降期注意防止虚脱 2 采取物理降温 根据不同情况采取相应的物理降温措施 3 遵医嘱用药 观察用药后的反应及药品使用的注意事项 144 发热的急诊治疗及护理原则 对高热或持久发热的病人 4 保持清洁 干燥 舒适5 营养及水分的补充6 安全的护理7 心理护理8 做好记录 145 小儿高热惊厥的急救和护理 患儿 女 5岁5个月 既往有高热惊厥1次 此次因发热1天来我院就诊 查体示 T38 5 神清 精神可 咽充血 扁桃体 肿大 两肺呼吸音粗 啰音未闻及 心率102次 min 律尚齐 腹软 肝脾未及 查血常规示 WBC14 109 L N79 当时诊断为细菌感染引起的上呼吸道感染 予盐水250ml 阿奇霉素针0 25静脉滴注 并予口服美林5ml退热 患儿在输液30min后突然出现全身抽搐 意识丧失 146 小儿高热惊厥的急救和护理 1 保持呼吸道通畅惊厥发作时不可将患儿抱起 应立即将患儿平卧 即刻松开衣领 取头侧平卧位 及时清除患儿口鼻及咽喉部内分泌物 防止分泌物堵塞气管引起窒息呼吸道 2 注意安全 加强防护抽搐发作要注意防止碰伤及坠床 必要时约束肢体 上 下牙齿之间应放置牙垫 防止舌及口唇咬伤 对抽搐频繁者应设专人护理 减少不必要的刺激 室内光线不宜过强 并保持安静 治疗护理操作尽量集中进行 动作要轻柔敏捷 并严格执行无菌操作 避免交叉感染 147 小儿高热惊厥的急救和护理 3 迅速建立静脉通道最好选择粗直 弹性好的血管 行留置针穿刺 以保证点滴通畅不渗漏 对持续 频繁抽搐的患者 遵医嘱用药使用20 甘露醇 注意输入速度 应在30min内滴完 同时防止药液外渗 148 小儿高热惊厥的急救和护理 4 高热护理高热引起的惊厥 应立即使用退热剂 中枢性高热时给予物理降温 为预防脑水肿 以头部物理降温为主 采用冰帽 其次为枕下 腋下 腹股沟放置冰袋 忌擦胸前区及腹部 在冰袋外包裹薄巾 防止局部冻伤 亦可用35 40 温水擦浴 降温过程中应密切观察体温的变化 面色 四肢冷热及出汗情况 以防虚脱发生 降温后30min测体温一次并及时记录 149 小儿高热惊厥的急救和护理 5 病情观察详细记录惊厥发作次数 发作前有无多汗 易惊 尖叫 发作时状态 惊厥持续的时间 间隔时间 发作部位及发作后的精神状态 有无嗜睡 昏睡或昏迷 注意有无发热 呕吐 腹泻 黄疸及皮疹 并观察血压 前囟是否膨隆 呼吸 瞳孔的变化 以便及时发现脑水肿早期症状 反复惊厥不止时应及时通知医生 按医嘱给予脱水剂预防脑疝的发生 同时要注意有无休克与呼吸衰竭 以便及时协助抢救 150 小儿高热惊厥的急救和护理 6 使用抗惊厥药的观察静脉注射安定应缓慢 每次0 1 0 3mg kg 速度1mg min 必要时20min可重复 此药有抑制呼吸 心跳和降低血压之弊 曾用过巴比妥药物者 尤须注意 注射过程中应严密观察呼吸有无频率 节律的改变 在使用镇静药物时 勿在短期内频繁使用多种药物 或连续多次用同一止痉药物 以免发生中毒 151 第二节呼吸困难Dyspnea的分诊与救护 152 一 呼吸困难的概念 呼吸困难 dyspnea 患者主观上感到空气不够用或呼吸费力 客观上表现为呼吸费力 伴有呼吸频率 深度和节律的改变 可见辅助呼吸肌参与呼吸运动 严重者出现鼻翼扇动 张口耸肩及发绀 153 Contents 154 二 呼吸困难的发生机制 呼吸困难发生与呼吸运动的变化有关 155 一 呼吸困难程度 1 轻度2 中度3 重度 156 二 呼吸困难的性质 1 吸气性2 呼气性3 混合性 157 呼吸频率 节律的改变 1 潮式呼吸 陈 施呼吸 2 毕 奥式呼吸 间断呼吸 3 深大呼吸 158 异常呼吸类型 1 潮式呼吸 陈 施呼吸 2 毕 奥式呼吸 间断呼吸 159 三 呼吸困难的问诊要点 160 Step4 Step5 Step6 呼吸深度 呼吸加深 呼吸变浅 酸中毒大呼吸 呼吸时限 常见以下三种类型 4 肺源性呼吸困难 161 162 1 急性呼吸困难伴一侧胸痛见于肺炎 急性渗出性胸膜炎 自发性气胸 肺胸膜癌肿 还应注意肺栓塞 急性心肌梗死等 2 呼吸困难伴发热见于肺炎 肺脓肿 胸膜炎 严重感染等 3 发作性呼吸困难伴哮鸣音见于支气管哮喘 心源性哮喘 4 呼吸困难伴咳嗽 咳痰如咳脓痰见于慢性支气管炎 肺脓肿 咳大量粉红色泡沫样痰见于左心衰竭 咳铁锈色痰见于大叶性肺炎 咳果酱色痰提示卫氏并殖吸虫病 5 呼吸困难伴昏迷提示脑出血 脑膜炎 休克型肺炎 肺性脑病 尿毒症 急性中毒等 伴随症状 163 四 临床意义 临床上引起呼吸困难的原因很多 其中最常见的原因是呼吸系统疾病及循环系统疾病 1 气道阻塞 见于支气管哮喘 阻塞性肺气肿等 2 肺疾病 见于各型肺炎 重症肺结核 肺脓肿 肺梗死等 3 胸膜 胸廓疾病 见于严重胸廓畸形 自发性气胸 大量胸腔积液等 4 神经肌肉疾病 见于重症肌无力 药物致呼吸肌麻痹等 5 膈肌运动受限 见于膈肌麻痹 引起膈肌高位的情况如高度鼓肠 大量腹腔积液等 164 左心衰竭 由于肺淤血所致 常见的疾病 高心病 冠心病等 心源性 右心衰竭 由体循环淤血所致 常见的疾病有慢性肺心病等 165 166 167 三 救护措施 1 协助病人取舒适合理的体位2 保持呼吸道通畅3 氧气吸入4 密切观察病情5 原发病治疗和护理 168 ThankYou 169 第三节 胸痛患者的分诊及救护 170 胸痛的高危分类 急性冠脉综合症 ACS 1 急性肺栓塞 PE 2 胸主动脉夹层 AD 3 张力性气胸 TP 4 171 胸痛病因 胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一 病因复杂 病情的严重程度相差很大 如延误病情 如AMI 主动脉夹层动脉瘤等 可造成患者死亡 172 疼痛产生的机制 肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维各种化学或物理因素刺激心脏或主动脉感觉纤维 支配气管 支气管及食道的迷走神经感觉纤维 胸痛神经传导 膈神经的感觉纤维内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区 除产生局部疼痛外 还可以出现相应体表的疼痛感觉 放射痛 173 胸壁病变 1 皮肤及皮下组织疾病 1 皮炎 皮下蜂窝织炎 红 肿 热 痛 压痛 2 带状疱疹 病毒性疾病 沿皮神经分布 分界明显 多位于胸壁一侧 易误诊 有出泡 病程2 4周2 神经系统疾病 1 肋间神经炎 刺痛 烧灼痛 沿肋间神经分布 局部压痛 2 神经根痛 感染 中毒 新生物压迫 神经根受牵拉所致 3 胸段脊髓压迫症 胸椎或胸段脊髓本身的炎症 肿瘤 外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛 174 胸壁病变 3 肌肉病变 1 外伤 2 肌炎 皮肌炎 3 流行性胸痛 由B组C病毒感染所致 呈流行性发病 以秋季为多 伴有高热 寒战 表现为胸 腹肌肉突发疼痛 程度剧烈 穿刀割样 肌痛呈迁徙性 最终可累及膈肌 导致呼吸困难 4 骨关节病变强直性脊椎炎 颈椎病 结核性胸椎炎 非化脓性肋软骨炎 骨肿瘤 白血病 外伤 175 胸腔脏器疾病 1 心血管系统疾病 1 冠心病心绞痛 主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致 瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛 心肌梗死 多为冠状动脉斑块破裂 血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致 2 心脏瓣膜病二尖瓣狭窄 脱垂 主动脉狭窄 关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛 176 胸腔脏器疾病 1 心血管系统疾病 3 急性心包炎 剧烈胸痛或闷痛 位于心前区 可随呼吸 咳嗽 体位变化而改变 可伴有放射痛 发热 HR增快 ECG ST段抬高 血沉快等 4 先天性心血管疾病 肺动脉瓣狭窄 原发性肺动脉高压等 5 主动脉夹层动脉瘤 主动脉中层变性坏死 血液进人中外层之间形成血肿 撕裂样疼痛 心前区 背部 腰部 有高血压 可出现休克 及一侧桡动脉波动减弱或消失 CT MRI可确诊 177 胸腔脏器疾病 1 心血管系统疾病 6 心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛 7 肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死 外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛 表现为突发呼吸困难 胸痛 紫绀 咳嗽 咯血等 肺动脉高压 Po2下降 冠脉灌注下降 心绞痛发作 8 神经官能症 如恐惧 严重的抑郁 焦虑等所致的胸痛 但需除外器质性病变 胸痛短暂 针刺样 位置不固定 活动后可以缓解 硝酸甘油无效 暗示治疗有效 178 胸腔脏器疾病 2 呼吸系统疾病特点 胸痛因呼吸和咳嗽加剧 局部无压痛 咳嗽 原发病症状和体征 X线检