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髌骨骨折护理查房 主讲 刘兰大冶市中医医院骨伤一病区 一 解剖及生理二 定义三 病因及发病机制四 分型五 临床表现六 治疗七 护理及健康教育 一 髌骨骨折基本知识 解剖及生理 髌骨是人体中最大的籽骨 也是膝关节的一个组成部分 切除髌骨后 在伸膝活动中可使股四头肌肌力减少 因此 髌骨能起到保护膝关节 增强股四头肌肌力 伸直膝关节滑车作用 定义 髌骨骨折 以髌骨局部肿胀 疼痛 膝关节不能自主伸直 常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折 病因及发病机制 直接暴力间接暴力积累性劳损 撞击伤 摔倒跪地 踢伤 四头肌纵向用力牵拉 四头肌纵向用力牵拉加膝部外翻的作用力 膝内外翻支持带的被动牵拉 骨折分型 按骨折形态 类型 2 有时可在髌骨面摸到骨折裂隙 临床表现 1 膝部擦伤 疼痛 肿胀 压痛 皮下淤血 瘀斑 关节内积液 膝关节不能自主伸直 3 X线摄片可明确骨折类型及移位情况 治疗原则 早期对新鲜髌骨骨折的治疗 应最大限度地恢复关节面的平滑 给予较牢固内固定 后期尽早活动膝关节 防止创伤性关节炎的发生 石膏托或管型固定此法适用于 无移位髌骨骨折 不需手法复位 抽出关节内积血 包扎 用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3 4周 在石膏固定期间练习股四头肌收缩 去除石膏托后练习膝关节伸屈活动 非手术治疗 石膏外固定 支柱外固定 手术治疗 切开复位固定 1 钢丝内固定法有钢丝纵穿及横环固定两种方法 适应于横行或斜行骨折 骨片不多 变位小的粉碎骨折 陈旧性移位不大者也可用 2 张力带固定法单一钢丝张力带适应于横行及斜行骨折 加用克氏针的钢丝张力带固定则适应于粉碎型骨折和部分髌骨切除的修复固定 3 记忆合金聚髌器适应于各类型包括粉碎型髌骨骨折 4 部分髌骨切除术适用于下或上极小片骨折 可将小骨片摘除 同时修复股四头肌腱膜 5 全髌切除术严重粉碎型骨折无法修复 或陈旧性骨折显著移位 6 人工髌骨置换术适应于全髌摘除者 手术固定方式 钢丝固定 手术固定方式 髌骨爪固定 护理及健康教育 一般护理1 按中医骨伤科一般护理常规进行 2 嘱患者保持功能位或治疗所需体位 病情观察 做好护理记录观察患者生命体征 患肢局部疼痛 皮肤颜色 温度等病情变化 发现异常及时报告医师并配合处理 给药护理疼痛时遵医嘱使用止痛剂 按骨折早中晚三期服用中药汤剂 饮食护理饮食宜清淡 多食新鲜蔬菜 水果 多饮水 情志护理生活上给予关心照顾 使之安心养病 辩证施护髌骨骨折患肢置于功能位 抬高30 40度 以利静脉回流 减轻肿胀 功能锻炼按骨折早中晚三期指导功能锻炼 循序渐进 以不感到疲劳为宜 姓名 程新城入院方式 平车姓别 男入院时间 2015年7月15日年龄 75岁过敏史 无籍贯 湖北大冶既往史 无民族 汉族文化程度 高中 二 病例介绍 患者因跌伤左膝部二小时入院 神清 诉左膝部疼痛 活动受限 不能站立行走 急送我院求治 经拍片检查以 左髌骨粉碎性骨折 收入院 入院后完善相关检查于2015年7月17日08 15在硬膜外麻醉下行切开复位髌骨爪内固定手术 术后予以抗炎 脱水消肿中药活血化瘀对症治疗 病情介绍 专科检查及各项辅检 专科检查 左膝肿痛明显 畸形 活动受限 髌骨处压痛 叩击痛 扪及髌骨骨折端及骨擦音 左下肢肢端感觉血循运动情况可 辅助检查 2015年7月15日我院X线片示 左髌骨粉碎性骨折 骨折分离明显 心电图示 窦性心律正常心电图 血尿常规 肝肾功能 凝血四项等检查均正常 诊断与诊疗计划 中医诊断 左髌骨粉碎性骨折 气滞血瘀 西医诊断 左髌骨粉碎性骨折诊疗计划 1 骨科常规1级护理 2 进一步完善术前检查 3 支柱外固定 择期手术 4 予以活血 消肿 补液 配合足趾及踝关节等功能锻炼对症治疗 5 中药辩证内服 拟以活血化瘀 消肿止痛之法 骨伤一方加减水煎服日2次 痛肿消软膏外敷左膝部 6 预防下肢深静脉栓塞 肺栓塞 脂肪栓塞 骨筋膜室综合症等相关并发症 患者跌倒 左膝受外界直接暴力损伤筋骨 致骨折筋伤 气滞血瘀 气机受阻 不通则痛 血脉受损 血溢脉外 故见肿胀 骨为干 筋为纲 骨折则活动受限 弦脉主痛 证为气滞血瘀型 其治则 活血化瘀 消肿止痛 接骨续筋 中医辩证 2015年7月15日10 15T36 7 CP68次 分R18次 分BP120 70mmHg患者神清 精神可 诉 左膝肿痛 畸形 活动受限 患肢末梢血运可 入院后即协助医师行左下肢支柱外固定 遵医嘱给予痛肿消软膏外敷患处及活血支持补液治疗 指导其做患肢的足趾关节伸屈活动和股四头肌的等长舒缩功能锻炼 告知明晨空腹抽血化验 按时留置血尿标本 2015年7月16日08 12T36 2 CP60次 分R17次 分BP110 70mmHg患者神清 精神好 拟定于明日上午在硬膜外麻醉下行 左髌骨粉碎性骨折开放复位髌骨爪内固定术 术区已备皮 告知其手术前的注意事项 术前禁食12小时禁饮4小时 指导患者保持情绪稳定 保证充足睡眠 护理病程记录 2015年7月17日 术日 10 00T36 5 CP66次 分R20次 分BP135 55mmHgSPO298 患者08 15进手术室 在连硬麻下行髌骨骨折切开复位髌骨爪内固定术 术中顺利 失血少许 于10 00安返病房 神清 精神欠佳 暂未诉伤口疼痛 伤口无渗血 患肢末梢血运可 上心电监护 遵医嘱予以抗炎止血支持补液对症治疗 指导去枕平卧位休息 禁饮禁食6h后进清淡饮食 14 50T36 8 P70次 分R20次 分BP135 68mmHgSPO298 患者诉腹部微胀 小便不能自行 遵医嘱予以气海穴 关元穴艾条灸一次 16 00T37 0 P72次 分R19次 分BP147 56mmHgSPO297 患者小便自行 色黄 清亮 指导进清淡易消化饮食 如米粥 面条等 20 40T38 7 P80次 分R20次 分BP131 55mmHgSPO298 患者发热 无畏寒 遵医嘱予以双氯芬酸钠栓一粒50mg塞肛用 21 10T38 0 P74次 分R20次 分BP131 51mmHgSPO297 患者体温较前下降 告知其多饮温开水 协助用温热毛巾擦拭颈部两侧 腋下 手臂 腹股沟等处 以助退热 2015年7月18日 术一日 08 23T36 4 CP62次 分R19次 分BP120 60mmHg患者神清 精神可 诉 伤口疼痛能忍 伤口敷料有少许渗血 活动受限 患肢末梢血运良好 左小腿稍肿胀 纳可 二便调 遵医嘱予以抗炎止血营养支持对症治疗 指导其作患肢足趾 踝关节 股四头肌等长收缩活动 2015年7月19日 术二日 08 24T37 0 CP64次 分R16次 分BP130 60mmHg患者诉伤口疼痛较前好转 伤口无渗血 患肢末梢血运可 左小腿肿胀明显 遵医嘱作下肢彩超检查 加服中药以活血化淤 消肿止痛 清热解毒 骨伤一方加减水煎服日2次 指导其进清淡富营养饮食 如鸡蛋羹 冬瓜瘦肉汤等 继续昨日功能锻炼 鼓励患者作咳嗽 扩胸运动 多喝水 预防肺部感染 2015年7月20日 术三日 08 19T36 6 CP62次 分R16次 分BP120 60mmHg患者诉伤口疼痛较昨明显好转 左小腿肿胀减轻 伤口敷料干燥 活动受限 患肢末梢血运尚好 纳可 二便调 深静脉彩超示 腘静脉 胫后静脉 胫前静脉 足背静脉流速减缓 遵医嘱予以抗炎 消肿 中药活血化瘀 清热利湿治疗 指导患者进清淡饮食 多饮水 继续做患肢的功能锻炼 指导患者作直腿抬高活动 禁止下床负重行走 2015年7月25日08 40T36 5 CP60次 分R20次 分BP130 70mmHg患者诉伤口微痛 伤口无渗血 患肢末梢血运可 指导患者继续作患肢足趾屈伸 股四头肌等长收缩活动及膝关节的屈膝锻炼 2015年7月30日08 08T36 9 CP66次 分R18次 分BP120 70mmHg患者左膝伤口干燥 已拆线 左膝活动受限 左膝屈曲80度 左下肢无明显肿痛 末梢血运良好 遵医嘱作出院指导如下 1 继续加强足趾屈伸 股四头肌等长收缩 屈膝功能锻炼 2 每周来院复查一次 3 术后每月拍片复查 6 8个月后示骨折愈合情况撤除内固定 4 如果出现伤口红肿痛 左下肢疼痛肿胀等不适速来院复诊 护理问题 P1 疼痛 与气机受阻 不通则痛有关护理目标 患者疼痛缓解或减轻 舒适感增加 P2 焦虑 与担心病情及骨折预后有关护理目标 患者焦虑程度减轻 对预后充满信心 能积极配合治疗 P3 生活自理能力下降 与骨断筋伤活动受限有关护理目标 患者生活能力得到提高 P4 术后尿潴留护理目标 患者小便能自行排出 P5 发热 与手术创伤 组织吸收热及外邪侵袭热有关护理目标 患者体温恢复正常 P6 饮食调养的需要护理目标 患者及其家属掌握了饮食调养相关知识 P7 相关知识缺乏 康复锻炼知识不了解护理目标 患者掌握功能锻炼知识P8 潜在并发症 压疮 关节僵硬及创伤性关节炎 泌尿系统感染 坠积性肺炎 深静脉血栓护理目标 住院期间无并发症发生 护理问题及措施 2015年7月15日P1 疼痛 与气机受阻 不通则痛有关I1 密切观察疼痛的性质及程度 患肢末梢血运情况 I2 遵医嘱给予活血化瘀 消肿止痛的中药汤剂温服 I3 硬膜外麻醉术后6小时患者取去枕平卧位 避免搬动患肢 牵拉伤口引起疼痛 I4 指导患者活动 避免因动作不协调而加重疼痛 I5 关心安慰患者帮助患者分散注意力 如听音乐 看电视等 I6 指导患者及家属正确使用镇痛泵 必要时遵医嘱给予止痛剂 0 2015年7月17日患者自诉伤口疼痛能忍O 2015年7月18日患者自诉伤口疼痛减轻O 2015年7月25日患者自诉伤口疼痛明显缓解P2 焦虑 与担心病情及骨折预后有关I1 介绍成功病例 鼓励建立战胜疾病信心 I2 认真听取患者主诉 给予相应疏导 I3 耐心向患者及其家属讲解支柱托的作用与相关配合方法 O 2015年7月16日患者焦虑减轻 对预后充满信心 能积极配合治疗 2015年07月15日P3 生活自理能力下降 与骨断筋伤活动受限有关I1 勤巡视 协助病人解决生活所需 如送饭 送水 送药到床边 协助排便等生活料理 做好基础护理 落实专科护理 I2 保持床单清洁 平整 干燥 如有污染及时更换 I3 床头铃 生活必需品就近放置 便于取用 I4 指导进行适当的患肢功能锻炼 O 2015年7月20日患者生活能力得到提高 2015年07月17日P4 术后尿潴留I1 向患者解释尿潴留的原因 安抚患者 消除紧张心理 I2 可给病人听流水声进行暗示诱导排尿 I3 热毛巾热敷腹部 暂时夹闭镇痛泵刺激膀胱收缩 排尿后再打开镇痛泵 I4艾条灸关元 气海穴 I5 以上方法均不奏效时应行留置导尿术 O 2015年7月17日患者小便自行 2015年07月17日P5 发热 与手术创伤 组织吸收热及外邪侵袭热有关I1 保持病室空气新鲜流通 温湿度适宜 避免直接吹风 汗出较多时 用干毛巾擦干 并及时更换衣被 床单 I2 注意观察体温变化 每4小时测量记录1次 I3 保持伤口周围皮肤清洁 如敷料潮湿及时更换 如有体温升高 伤口红肿 疼痛加剧伴有全身症状 有感染的可能应及时报告医生 I4 鼓励病人多饮水 每日不少于1500ml 饮食宜清淡富有营养 如米粥 面条 墨鱼汤以及新鲜蔬菜 水果 O 2015年7月18日患者体温恢复正常 P6 饮食调养的需要I1 骨折早期指导患者进清淡富营养饮食 如三七鸽子汤 冬瓜瘦肉汤等 I2 骨折中期指导患者进和营生新 接骨续筋之品 如骨头汤 田七煲鸡等 I3 骨折后期指导患者进补益气血 补益肝肾 强筋壮骨之品 如动物内脏 老母鸡汤等 O 2015年7月17日患者及其家属掌握了饮食调养相关知识 2015年07月17日P7 相关知识缺乏 康复锻炼知识不了解I1 术后麻醉消失后即开始练习踝关节屈伸及股四头肌等长收缩活动 每小时不少于100次 I2 术后3 5日 开始进行直腿抬高 膝关节屈伸活动 I3 术后2 3周 扶拐下床活动 患肢不负重 O 2015年7月25日功能锻炼方法掌握 P8 潜在并发症 压疮 关节僵硬及创伤性关节炎 泌尿系统感染 坠积性肺炎 深静脉血栓I1 保持床单元与皮肤的清洁干燥 正确抬臀 经常按摩受压部位处皮肤 I2 告知多饮水 保持会阴部清洁 穿棉质内裤 I3指导作深呼吸及有效咳嗽 做扩胸运动 I4 预防深静脉血栓形成 a 指导作患肢的功能锻炼 如股四头肌的等长舒缩活动 足趾关节的屈伸活动b 正确按摩患肢 向心性按摩患肢肌肉 促进患肢血液循环 c 同时指导加强患者作健肢的床上活动 d 加强观察 双下肢的肿胀程度 运动 感觉以及是否具有条索状压痛物 皮肤表面有无红肿 不明原因的突发的腹痛 突发的胸闷等 O 2015年7月30日出院 住院期间患者未发生任何并发症 1 术后恢复期应进高热量 高蛋白 营养丰富 含钙量较高的饮食 忌油腻辛辣食物 以促进骨折早期愈合 进