急性心肌梗死直接PCI术后血小板减少PPT课件.pptx

1 急性心肌梗死直接PCI术后血小板减少一例 2 2 病史 患者 男 74岁主诉 胸部闷堵感1周 加重伴大汗9小时既往史 室性早搏史1年 查24hHolter示2974个 24h 否认高血压病 糖尿病 脑梗塞病史 否认肝炎 结核病史 否认食物及药物过敏史 3 入院心电图 4 4 实验室检查 血常规WBCRBCHbPLTN L 2014 1 18 18 55 8 435 0614721757 330 62014 1 18 21 32 8 324 7014219870 021 4CKCK MBTNTCrK Cl Na pro BNP2014 1 18651 440874 701442014 1 18536501 390804 001041371869 00 5 实验室检查 凝血功能APTTFIBD DimerTT2014 1 18 21 45 23 64 3359619 1肝功TPALBGLOALTASTLDH2014 1 205431234066512血脂TGTCHDL CLDL CGlu2014 1 204 451 070 923 045 9 6 初步诊断 1 冠状动脉性心脏病 急性下壁 右室心肌梗死心功能 级 Killip s 2 心律失常室性早搏阵发性心房颤动 7 介入检查和治疗 2014 1 1821 25 23 25行急诊介入诊疗CAG示左主干体部轻度狭窄 前降支中段狭窄约90 回旋支近段狭窄约50 前降支向右冠状动脉远段形成1级侧支循环 右冠状动脉开口后闭塞伴血栓 8 介入检查和治疗 临时起搏保护下反复行血栓抽吸 病变处球囊扩张后造影显示冠脉血流恢复TIMI2级 全程可见大量血栓影 患者术中血压增高 心动过速 呼吸困难 全身颤抖 考虑过敏给予激素和苯海拉明治疗因患者冠脉内大量血栓 冠脉血流已恢复TIMI2级 未行支架植入 拟强化抗栓治疗后择期再行造影检查术中考虑患者多支病变 右冠血流差 病情危重 植入IABP辅助 术中应用普通肝素8000IU 并给予欣维宁静脉治疗 9 急诊CAG 10 11 12 血栓抽吸和PTCA后 13 术后心电图 14 术后心肌酶监测 生化CKCK MBCrK 2014 1 19700512014 1 1995557824 22014 1 1999456 发病20小时 2014 1 19970552014 1 19915512014 1 2062134753 702014 1 2135817744 10 15 治疗经过 术后继续予术后普通肝素和欣维宁静脉泵入 并给阿司匹林 氯吡格雷 阿托伐他汀等药物治疗 患者未再发胸前区闷堵感 无呼吸困难IABP泵1 1反搏支持 反搏压维持100 120mmHg肝素监护 APTT2014 1 1930 12014 1 1935 22014 1 1937 22014 1 1936 12014 1 1945 2 16 治疗经过 20日 术后30小时 患者牙龈出血 左上臂肌肉注射处少量渗血伴血肿 右下肢穿刺部位血肿IABP泵1 1反搏支持 反搏压波动于100 120mmHg无发热 未诉胸痛 呼吸困难窦性心律 可见室性早搏 心率65 80bpm血氧饱和度波动于97 100 17 实验室检查 WBCRBCHbPLTN L 2014 1 20 05 59 12 853 60110181 711 92014 1 20 08 19 13 083 83113181 811 42014 1 20 09 27 12 083 46102079 212 42014 1 20 09 28 12 113 86111079 612 02014 1 20 11 00 9 03 6115106418 手工 2014 1 20 12 10 13 323 77113593 33 8备注 镜下人工计数与仪器计数近似 未见聚集PLTAPTTFIBDimerTTPT2014 1 20 08 19 51 63 851313多次检测不出13 02014 1 20 12 11 47 73 811082 10015 9 18 处理方案 立即停用肝素 予比伐卢定静脉泵入给予甲基泼尼松龙40mgivdripBid 3天丙种球蛋白30givdrip 1天 丙种球蛋白10givdrip 1天2014 1 2015 25拔出IABP泵2014 1 2019 43输注血小板1个治疗量床旁行下肢血管超声检查及超声心动图检查 未见血栓监测血小板及凝血功能变化 19 实验室检查 甲泼尼龙 丙球静点拔除IABPWBCRBCHbPLTN L 2014 1 20 19 43 10 663 53105494 93 1输注血小板1个治疗量2014 1 21 05 22 14 013 411017688 95 42014 1 21 08 59 15 953 371036891 24 72014 1 21 16 14 16 983 431027793 82 82014 1 22 05 25 16 313 20968387 67 1凝血功能APTTFIBD DimerTT2014 1 20 19 43 38 33 68116515 6输注血小板1个治疗量2014 1 21 05 21 34 23 311207242014 1 22 05 49 24 53 00121022 62014 1 22 10 29 20 12 49475216 1 20 实验室检查 加用磺达肝癸钠WBCRBCHbPLTN L 2014 1 2216 923 299710789 86 02014 1 2317 503 4610013676 615 92014 1 2411 273 9911720764 825 62014 1 2514 234 2612716569 820 82014 1 2613 024 3813131271 219 72014 1 2712 744 1112430376 213 52014 1 2811 914 1912630076 716 42014 1 2911 383 9911929869 320 72014 1 3010 104 0912130070 819 62014 2 018 074 1212129967 123 22014 2 045 914 0912022866 423 0 21 实验室检查 APTTFIBD DimerTT2014 1 2319 92 41275517 72014 1 2421 83 52174018 12014 1 2562442014 1 2618 34 81137119 82014 1 2717612014 1 2817612014 1 2915302014 1 3013852014 2 119752014 2 426442014 2 53234 22 23 治疗经过 患者未再发生出血 未发现血栓形成左上肢血肿已吸收术后未发胸前区闷堵 无胸痛及呼吸困难继续阿司匹林 氯吡格雷 阿托伐他汀 依姆多等药物治疗25天后复查CAG 并行PCI治疗 术中比伐卢定抗凝 于前降支植入支架一枚 24 PCI 25 26 27 第二次术后24小时复查 血常规WBCRBCHbPLTN L 5 54 112217860 525 3凝血功能APTTFIBDimerTTPT13 62 05230931 513 6 28 3个月和6个月随访 患者无心血管事件血小板正常 29 血小板减少原因 肝素诱导的血小板减少症 HIT IABP机械破坏 替罗非班所致 GIT 血栓消耗 30 HIT的诊断 目前国内外均不能普遍开展HIT的实验室监测 故临床诊断仍是最重要的诊断方法 目前最常用的临床诊断方法为4Ts法评分系统 31 HIT的诊断 4T 临床评分系统 1 WarkentinTE Circulation2004 110 e454 32 HIT的诊断 4T 临床评分系统 2 4T 临床评分系统 总分0 8分 6 8分为HIT高风险 4 5分为中度风险 0 3分为低风险 33 4T 评分低风险者 0 3分 HIT概率很低 4T 评分中度风险者 4 5分 抗体阴性者诊断HIT的概率为0 6 抗体阳性者 诊断HIT的概率达58 2 4T 评分高度风险者 6 8分 抗体