急性肾损伤与危重症救治PPT课件.pptx

急性肾损伤与危重症救治 临床医学的发展趋势 医学的起源是通科不断细化 今天兽医给人看病会是什么结果 临床专科细化的争议与利弊 专科细化是现代医学的巨大进步与必然趋势樊代明院士将专科过度细化弊端概括为以下九个方面 一 患者成了器官 二 疾病成了症状 三 临床成了检验 四 医师成了药师 五 心理与躯体分离 六 医疗护理配合不佳 七 西医中医相互抵触 八 重治疗轻预防 九 城乡医疗水平差距拉大 2012 12 15南京鼓楼医院120周年院庆 院士直言 不知要精到哪种组织 准到哪个细胞 临床医学分科过细的弊端 受益的同时伤害了患者 伤害了医学 自然科学发展产生官僚机构 对医疗官僚要求更高 临床医学细化发展与急救 专科化趋势加强 分支越来越细 诞生真正的 专家 专业科室 专科医院等 展现优势同时也凸显弊端 专科医院 也有 惊天动地 的救治综合化趋势回潮 面对统一的机体 急诊医学 普通内科 全科医学 老年医学等 专科分细最好 急救综合方强 肾脏是机体的一部分 重要脏器 通过神经体液调节与机体功能同步互相影响互为因果肾脏是内分泌器官分泌肾素促红细胞生成素前列腺素1 25 OH 2VitD3灭活甲状旁腺素等 肾脏结构与功能 Prowle J R etal Nat Rev Nephrol 6 107 115 2010 肾脏在机体的作用 肾脏是排泄器官维持水电解质及酸碱平衡排泄代谢产物及对机体有毒有害物质维持血压及内环境稳定内环境稳定是生命的基础肾脏是调节器官调节血压调节血容量 肾脏常常成为 靶器官 关隘 与 躺枪 长江上最重要的 湖泊 肾脏在血液循环中的地位 影响肾脏的肾外因素 肾前性血液成分的变化血液容量的变化肾脏动静脉血管的变化肾后性输尿管 膀胱 尿道病变以上器官邻近器官的改变 肾损伤与功能衰竭的概念演变 1913年有人描述了肾功能不全的临床症状1952年急性肾功能衰竭命名2002年ADOL 急性透析质量指导组 提出了急性肾损害 acutekidneyinjury AKI 概念 risk injury failure lost end分期2004年急性肾损伤网络对AKI分期提出了修改 1期 2期 3期 急性肾功能衰竭 是一个临床综合征 不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降 Ccr低于正常的50 血BUN 肌酐迅速升高 出现急性尿毒症症状 水电解质及酸碱平衡失调 或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15 并常伴有少尿或无尿 少尿 成人24小时尿量少于400ml 无尿 成人24小时尿量少于100ml 包括肾前性 肾后性和肾实质性 狭义的急性肾衰竭 急性肾小管坏死 急性肾损伤 是指通过血 尿化验 组织检查和影像检查证实 在48小时内发生的肾脏结构或功能异常 诊断指标是肾功能减退 概念在不断完善中 急性肾损伤与急性肾功能衰竭 经典观念 急性肾功能衰竭 acuterenalfailure ARF 简单临床容易应用不易发现早期损害新观念 急性肾损伤 acutekidneyinjury AKI 复杂繁冗 临床应用有一定难度反映了早期生理病理变化意在早期发现 将ARF改称为AKI的目的 其基本出发点是将这一综合征的临床诊断提前不要等到肾衰竭时才承认它的存在 而要在GFR开始下降 甚至肾脏有损伤 组织学 生物标志物改变 而GFR尚正常的阶段将之识别 及早干预 AKIinICU BESTKidney研究 低血容量 26 心源性休克 27 大手术 34 感染性休克 48 肾毒性药物 19 肝肾综合征 5 7 急性肾损害 定义 病程在3个月以内 血 尿 组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常 诊断标准 48h内血肌酐上升0 3mg dl 25mmol L 或较原水平增高50 或 和 尿量低于 0 5ml kg h 持续6h以上 AKI的分期 2002年 ADQI第二次会议提出了AKI ARF的RIFLE分级诊断标准 将AKI ARF分为三个级别 危险 Risk 损伤 Injury 衰竭 Failure 和2个预后级别 肾功能丧失 Loss 终末期肾病 Endstagerenaldisease ESRD RIFLE标准是目前诊断AKI ARF最常用的标准之一 具体分级诊断标准见表 AKI分期 RIFLE系统 AcuteDialysisQualityInitiativeGroup 急性肾损伤分级标准 2004年 来自ASN ISN和NFK ADQI 欧洲重症医学协会 ESICM 的专家成员在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网络 AKIN 2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议 会议在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订 修正后的诊断标准 AKI定义 诊断标准 是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然 48小时以内 下降 表现为血肌酐绝对值增加 0 3mg dl 26 4umol l 或者增加 50 达到基线值的1 5倍 或者尿量 0 5ml kg h 持续超过6小时 并将AKI分为1 2 3期 分别对应于RIFLE标准的Risk Injury和Failure 具体分级诊断标准见表2 修正后的分级诊断标准 区别 AKI分期与RIFLE的区别主要有 去掉了L和E两个级别 因为这两个级别与AKI的严重性无关 属预后判断 去掉了GFR的标准 在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的 而血肌酐相对变化可以反映GFR变化 Scr绝对值增加 26 4umol L 0 3mg dl 可作为AKI1期的诊断依据 AKI的病因 肾前性 肾性 肾后性 有效循环血量的急剧下降 出血 体液丢失 血容量的相对不足 动脉容量不足 充血性心力衰竭 肝硬化失代偿期 肾动脉闭塞或狭窄 血液动力异常 NSAID 在肾动脉狭窄或充血性心力衰竭时使用 ACEI或ARB 肾毒性 血管性 动脉炎 恶性高血压 急性肾小球肾炎 感染后急性肾炎 抗GBM抗体导致的肾小球肾炎 急性肾小管坏死 急性间质性肾炎 药物相关性 集合管系统或尿路梗阻 膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻 外源性 抗生素 庆大霉素 造影剂 顺铂 内源性 肾小管内色素 Hb Mb 肾小管内蛋白 骨髓瘤 肾小管内结晶 尿酸 草酸盐 缺血性 缺血性AKI的病理生理学 微血管 肾小管 血管收缩增加 内皮素 腺苷 Ang TXA2 白三烯 交感神经活性 血管舒张减少 NO PEG 乙酰胆碱 缓激肽 内皮细胞和血管平滑肌细胞结构的损伤 白细胞 内皮细胞粘附性增强 血管梗阻 白细胞活化和炎症 细胞骨架结构破坏 细胞极性丧失 凋亡与坏死 活细胞和死细胞的脱落 肾小管阻塞 反漏 肾小球 缺氧 髓质 炎症和血管活性物质 药物引起的AKI发病机制 氨基甙类抗生素 高渗性溶液静脉注射Ig 钙调蛋白抑制剂 阿昔洛韦 印地那韦 盐酸肼苯哒嗪 青霉胺 ACEI类药物 青霉素等抗生素 肾小管坏死渗透性肾病 急性变态反应性间质性肾炎慢性间质性肾炎 肾小球肾炎肾血管炎 晶体性肾病 梗阻性肾病 肾小球损伤 肾间质损伤 肾小管上皮细胞损伤 ACEI类药物NSAIDS类药物 药物间接引起AKI 降低肾脏血流量 氨基甙类抗生素 高渗性溶液静脉注射Ig 青霉素等抗生素 氨基甙类抗生素 高渗性溶液静脉注射Ig 钙调蛋白抑制剂 青霉素等抗生素 氨基甙类抗生素 高渗性溶液静脉注射Ig 青霉胺 ACEI类药物 钙调蛋白抑制剂 青霉素等抗生素 氨基甙类抗生素 高渗性溶液静脉注射Ig 盐酸肼苯哒嗪 青霉胺 ACEI类药物 钙调蛋白抑制剂 青霉素等抗生素 氨基甙类抗生素 高渗性溶液静脉注射Ig 阿昔洛韦 印地那韦 盐酸肼苯哒嗪 青霉胺 ACEI类药物 钙调蛋白抑制剂 青霉素等抗生素 氨基甙类抗生素 高渗性溶液静脉注射Ig ACEI类药物NSAIDS类药物 阿昔洛韦 印地那韦 盐酸肼苯哒嗪 青霉胺 ACEI类药物 钙调蛋白抑制剂 青霉素等抗生素 氨基甙类抗生素 高渗性溶液静脉注射Ig 挤压综合征导致的急性肾损伤是地震伤死亡的主要原因 挤压伤综合征的发病机制 外伤挤压 全身炎症反应 急性肾衰竭 多脏器功能不全 肌红蛋白毒素入血 肌肉纤维化 肌肉凝固 坏死 横纹肌溶解 循环障碍 肌肉水肿 炎症反应 神经病变 挤压伤综合征 骨筋膜室综合征 Sepsis相关的AKI发病机制 脓毒血症 内皮素 动脉血管舒张血管反应性的下降 动脉充盈不足 血容量下降 AKI 心输出量增加 肾动脉收缩 血管通透性增加 TNF a 激活神经体液反应 急性肾损伤的诊断与治疗进展 诊断肌酐的经典地位无法改变新的生物学标志物在积极探索治疗对因治疗血液净化的时机与方法总体无明显进展 Newbiomakers AKI早期发现 降低死亡率 早期诊断 治疗 改善预后 新的生物学标记的重要性 新的生物学指标 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C CystatinC 肾脏损伤因子1 KIM 1 中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白 NGAL 白细胞介素 18 IL 18 基质金属蛋白酶 9 MMP 9 CystatinC的特征 内源性半胱氨酸蛋白酶抑制因子所有有核细胞均恒定产生低分子蛋白 13KD 肾小球自由滤过被小管吸收后催化降解 但不能被肾小管分泌AKI中可比Scr更好地反映GFR变化CystatinC可比RIFLE标准早1 2d检测到AKI但不能鉴别AKI的不同病因肾外干扰少 肌肉 年龄 性别 CystatinC与肌酐比较 CystatinC更好反应老年人群肾功能水平 Villaetal CriticalCare 2005 9 139 143 SerumcystatinCconcentrationasamarkerofacuterenaldysfunctionincriticallyillpatients 肌酐 cystatinC 特异性 敏感性 CystatinC与肌酐比较 0 9270 694 AUC AUC CystatinC是反应GFR变化准确 敏感指标 并优于血肌酐 肾脏损害与危重疾病 肾脏损害可能是全身危重疾病的部分表现肝肾综合征心肾综合征MODS 肾脏损害可进一步加重全身损害 急性肾损害与危重疾病 慢加急性肝功能衰竭 ACLP 一旦出现AKI死亡率显著增加 30天45 6 79 6 vs19 6 35 7 脓毒症出现AKI病死率及致残率大幅提升 44 vs21 心脏疾病一旦出现AKI病死率均成倍升高 病例回顾 住院患者 女性 40岁 诊断 肾病综合征 住院治疗5天 上厕所大便后突然胸闷发憋紫绀 倒地双眼上吊 人事不省 家属急呼大夫 救命 当班医师及病房如何应对 情景追忆 当班医师 如何作为 是立即处置还是问发病情况及重点查体 是否需要祥问病史 系统查体 选择辅助检查 诊断指向 有无针对性治疗 什么时候交待病情与家属沟通 病历书写多长时间完成 医护如何配合 现场指挥是谁 诊与治 说与写孰先孰后 濒死状态的概念 看看这是什么 认识吗 不断重复的话 我要是知道病人会死就 我要是知道是这种情况当时应 没想到会是 危重患者与危重症的概念 危重患者是指病情危重 可能发生生命危险的患者诊断明确的危重患者诊断不明的危重患者危重症的概念 危及生命的疾病与症状 死亡概念与危重指征 临床死亡概念演变心脏死亡脑死亡无论任何疾病所致死亡必将累及的重要系统与器官循环系统呼吸系统神经系统以上系统或重要器官 心脑肺 功能严重紊乱可导致死亡 危重症与病情评估 危重症走向死亡有 共同的通道 病理生理尽管明确诊断是合适正确治疗的先导诊断不明时仍然有医学规则与制度需要遵循即便诊断不明 治疗仍有可为 尽管有时盲目诊断不明的危重患者救治依然遵守医学原则危重患者更多是基于简洁资料的综合评估危重症思维要求临床习惯思维 症状疾病预后判断急诊临床思维 症状预后判断 病情评估与判断 永恒的主题 病情评估是医护人员的基本功治愈疾病是偶尔 评估病情与判断预后是永恒 病情评估是临床医学的重要内容 学科专业特点与评估综合评估专科评估产科独一无二的评估 母子平安是产科不变的追求主题消化道出血的评估咯血的评估 病情评估分类 时限要求定期评估随机评估急诊科要求接诊医师要即可初步评估 初始评估 根据临床资料症状评估体征评估实验室评估根据部位器官功能评估系统评估 评估方法 直接评估 病情评估 间接评估 病情评估的方法 危重患者的病情评估 危重患者要通过简洁的资料对病情能有准确判断症状导向的病情评估体征导向的病情评估辅助检查导向的评估 常见症状与危及生命的症状 意识障碍与精神症状心慌与气短发热腹泻胸痛与腹痛腹痛 能危及生命吗 危及生命的症状有哪些 危及生命的病症及疾病 今天的人体构成是进化最完美的组合 站在医学的角度审视 或许除了头发偶尔之外任何一部分都不是多余的机体是完整的 任何一部分改变将会影响到其他部分 只不过影响程度而已 牵一发而动全身对于症状的理解也同样 危及生命的病症及疾病 任何重要器官或脏器功能衰竭将危及生命心 肺 脑 肝 肾等脏器功能不全或有发展成功能衰竭的趋势即是危重征象 危及生命的症状 非神经系统疾病出现精神意识障碍提示其他器官功能衰竭涉及越多器官功能不全死亡机会增加交感神经过度兴奋常是代偿接近 崩溃 的表现烦躁 大汗 频繁便意 阴阳离决 之兆中医的 假神 并不是传说糖尿病患者临终常出现 不明原因顽固性 低血糖 症状导向评估的影响因素 疾病发生发展速度适应需要时间是否有 预适应 如初发心绞痛 TIA等 COPD的胸闷气短器官功能代偿潜力适应需要 实力 特殊人群如孕产妇 老年人器官缺乏代偿潜力主诉症状的特点与性质急骤凶险缓慢和缓 危重症患者的证据导向评估 生命体征评估 经典生命体征 体温 T 脉搏 P 呼吸 R 血压 Bp 也有人称为生命体征 意识状态瞳孔经皮血氧饱和度 生命体征的意义 体温 急剧升高与降低提示危重体温低于35 突然升高达39 以上温度在42 组织细胞中酶活性异常 42 时蛋白质变性 体温 50 时 数分钟后所有细胞均死亡 儿童 老年体温调节中枢不完善 低温性损伤 创伤病人的 致命三联症 低体温酸中毒凝血障碍 生命体征的意义 脉搏与心率 心率HR 150或 50bpm提示危象低于50次 分出现症状低于40次 分出现脑供血不足的症状 如黒朦低于30次 分可能出现阿斯综合症成人超过160次 分容易出现血流动力学障碍老年人120次 分与以上相当 生命体征的意义 脉搏与心率 阿斯综合征 当循环时间停止3 5秒 一过性眼黑 头晕 面色苍白无力5 10秒 意识丧失 站立可以倒地超过15秒 多有抽搐 紫绀 可以口吐白沫超过30秒 则呼吸与心跳多同时停止 注意心电图R R间期 翁维权 陈家愚 北京 人卫 内科危重症的抢救 生命体征的意义 呼吸 人活一口气 的概念停止呼吸后多长时间心跳停止 正常人能 闭气 多长时间 提示危重呼吸R 30或 8次 min呼吸中枢衰竭 点头样呼吸或叹息样呼吸辅助呼吸肌参与呼吸曾经有 呼吸急促者死 的忠告警示意义依旧 气道梗阻的体征 呼吸道梗阻咽喉部病变常见也见其他情况梗阻表现打鼾喉鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动发绀 气道梗阻评估要点 气道梗阻并不一定伴有喉鸣 尤其是严重梗阻血氧饱和度正常并不能排除气道问题CO2分压升高和 意识状态 代偿机制耗竭气道梗阻的患者出现 心率 即将发生心跳呼吸停止评估交感系统反应是否允许观察及处置预案充分准备 危及呼吸功能的外伤 反常胸廓运动矛盾运动 连枷胸 辅助呼吸肌运动气道梗阻吸气性呼吸困难伴呼吸困难的胸部损伤颈椎损伤 生命体征的意义 血压 意义丰富反映循环系统功能状态心脏功能血管系统张力容量及容量系统间平衡注意基础血压急剧上升基础的30 调控困难一般提示危重 SBP 90或MAP 70mmHg 血压与循环状态 低血压多是休克晚期的表现评价组织灌注意识状态 对缺氧敏感肢体末端温度颜色阶段性尿量 17ml h或 0 5ml kg min提示少尿 有否酸中毒乳酸浓度 根据临床表现判断容量状态 低容量表现心动过速低血压 严重者 高乳酸 严重者 肢端温度降低 脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积 体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性 肾脏灌注减少浓缩尿 低尿钠 高尿渗 BUN升高 与肌酐升高不成比例 持续性代谢性酸中毒 动态指标 静态指标 容量状态评价 神经系统评估 意识状态意识障碍发生速度与程度生命中枢是否受累高颈髓病变容易遗漏 客观指标 SpO2第五生命体征解读 动脉血氧饱和度 93 100 通常与PAO2对应一致当SpO2在93 时对应PAO266mmHg 91 时即有呼吸衰竭低氧血症SpO2 80 时PAO2通常不足45mmHg 存在严重缺氧 处于生命不稳定状态 对各种刺激处于应激状态 甚至翻身 氧合指数的意义 PAO2 FiO2 300 更准确客观 SPO2与PaO2 不是高氧血症的良好指标不是通气不足的敏感指标严重通气不足常伴随着PCO2升高而升高解释PaO2时一定不要忽略吸入氧浓度 SpO2解读 影响因素 体温因素 低体温致SpO2降低 低血压肢端末梢循环不良 测定部位 测定部位其皮肤组织愈厚 精确度愈低 皮肤色素 色素沉着 指甲染料SpO2偏低血管收缩剂 使SpO2测值下降 血液携氧与组织利用氧不一致高铁蛋白血症 CO 氰化物中毒SpO2等可以正常 辅助检查 实验室 证据意义 危重阈值血Na150mmol L血k6mmol L血碳酸氢根 18mmol l血液pH值 7 2提示危重 死亡阈值 6 8 7 8 动脉血乳酸 正常动脉 1 5mmol L 静脉 2 0mmol L严重贫血血小板降低程度 乳酸水平与与预后 乳酸酸中毒病死率随血乳酸水平的升高而增加乳酸在1 4 4 4mmol L时病死率为20 4 5 8 9mmol L时病死率即增至74 9 0 13mmol L时病死率高达98 25mmol L时 大多数患者不治身亡 GehlbachBK etal CritCare 2004 8 259 危重患者的综合评估 基于病因诊断明确的评估世界总有例外临床资料的综合评估低血压 肢端发冷 皮肤花斑 心动过速转为心动缓慢常提示提示临终状态呼吸急促 三凹征 呼吸辅助肌呼吸 低氧饱和度 呼吸过促转为呼吸缓慢提示临终状态意识障碍出现呼吸节律异常 习惯一下 评分 应用 无论是剖宫产还是引导分娩 胎儿出生后如何判断是否正常 或疾病轻重 5 10minApgar评分病情评分系统 较为常用的危重症评分 早期预警评分 EWS 和改良早期预警评分 MEWS 急性生理功能和慢性健康状况评分II III APACHEII III 器官功能衰竭评分 SOFA 昏迷程度评分 GCS 多器官功能不全评分 MODS 急诊脓毒症死亡率评分 MEDS 急性胰腺炎评分 上消化道出血评分 急危重症病情评分 潜在危重症的识别 沉默 的危重患者有 走着 入院的休克临终之时 沉默无声 急诊行话 危险人群 老年人很脆弱孕产妇很脆弱 危重症的识别与处置 急诊OMI原则 oxygen monitoring intravenus 稳定生命体征优先评估不能影响救治稳定生命体征为明确诊断赢得时间明确诊断为病情预判奠定基础急则治标 缓则治本动态观察与评估原则分清轻重缓急个体化原则 危重症的识别与处置 诊断不明患者对重要脏器功能摸底普查血气分析生化全项ECG及UCG影像学资料不明危重患者 普查永不为过 只是想不到评估判断中尤其注意 三大系统 的状态及疾病对其影响移动检查风险及必要性的熟悉及沟通患方知情同意 危重症的识别与处置 早 的意义 早发现 早诊断 早救治 没有突然发生的病情变化 只有突然发现的病情变化 多学科会诊与团队支撑的启动合格的上级永远是靠山指挥体系的自动生成 平战结合才能从容不迫专门急症的应对路径与预案的充分准备与演练指挥官的培养与及时就位 危重症的识别与处置 救治及护理措施充分支持到位 包括药械等救治团队协调有序 避免 短板效应 现代医学辅助手段的重要性POCT的重要意义血气分析的地位医技科室的支撑 基本素养 掌握初级急救能力 初级救治能力 简洁生命支持手段心肺复苏术气道建立与管理机械通气药物与电复律技术急性脏器功能衰竭的药物治疗创伤的初级救治 危重患者通用急救手段 成熟脏器功能支持能力气道管理呼吸机使用肾脏替代治疗 护理水平优先建立人工气道有效机械通气抢救有了 抓手 医护举止与救治氛围的营造 中国目前的医患关系及文化与西方国家的差异当着患者及家属查看文献窃窃私语都是禁忌举止自信与令人信服有条不紊与庄严肃静家属的回避与沟通沟通的时机与内容何种情况回避 救治 放手 与 收手 现代医学强大的脏器支持能力出现想活不可能说死不容易当今的医疗成本呈几何增长一生90 医药费花在最后3个月 艰难选择无意义的救治该 收手 时要收手有时 放弃 更彰显人道 救治与死亡观的变化 救治与死亡观的变化 人民日报3月24日发表题为 善终也是一种权利 的文章指出 过度抢救无异于对亲人的 凌迟 正确看待死亡 在家中平静离世美国前总统里根苹果前总裁乔布斯 危重症的救治与职业素养 紧急评