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文档简介

编号 山西省新型农村合作医疗定点医疗机构申请书申请单位： 申请日期： 山西省新型农村合作医疗管理中心印制填 表 说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件2、医疗收费许可证副本及复印件；3、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件（人数超过50人的医疗机构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号）；4、内部管理各项规章制度；5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单；6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料； 7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）；8、房契或租房协议及复印件（医院除外）；医疗机构名称机构类型医疗机构地址执业许可证号法 定 代 表 人收费许可证号邮 政 编 码是否独立法人是 否所 有 制 形 式主 要 负 责 人联 系 电 话机 构 性 质营利( )非营利（ ）机构开业时间服 务 对 象内部( ) 社会( ) 医疗服务面积 M2 开户银行及帐号合作医疗管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数床 位 情 况核定床位数实际开放数急诊观察床普通观察床ICU床位CCU床位特需床位诊 疗 科 目卫技人员构成类 别总 人 数高级职称中级职称初级职称医 师护 士医 技药 师其它人员合 计计算机设备服 务 器P C 机打 印 机型号数量型号数量型号数量科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数上两年度业务收支和服务量情况项 目 名 称200 年度200 年度1、业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）2、门诊总人次次均费用（元）药品比例（%）3、出院总人次平均住院天数次均费用（元）床日费用（元）药品比例（%）大 型 医 疗 设 备 清 单序号设 备 名 称型 号单 位数 量1234567891011121314151617181920定点医疗机构资格申请所附证件清单序号证件名称证件编号证明对象是否原件1234567891011121314151617说明：所附证件是指：经卫生、物价、劳动保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。证件提交人 经办人签收 年 月 日 年 月 日申 请 内 容法定代表人签名（章）： 申 请 单 位 印 章 年 月 日合医管理部门现场检查情况面积与就医环境诊室设立情况医务人员资质合作医疗药品数量药品效期管理药品进销存管理耗材药品进销存管理初审意见 检查人 200 年 月 日受理时间 年 月 日 受理人签名： 合管中心审查意见 山西省新型农村合作医疗管理中心印章 年
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