感染性休克.ppt

脓毒症及脓毒性休克指南 1 简介 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上 欧洲危重症学会 ESICM 美国危重症学会 SCCM 共同发表了巴塞罗那宣言 并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25 并于2004年制定了严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南 根据多个研究统计表明 至2010年 脓毒症患者死亡率从38 8 下降至31 在38 的基础上下降率达到20 1 2012年10月13 17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开 会议就2012年SSC指南的更新进行了披露 新指南或将在2013年春季正式发布 2 GRADE系统 1 强力推荐 做或不做 2 弱度推荐 可能做或可能不做 A 高质量随机对照研究 RCT 或荟萃分析研究 B 中等质量RCT或高质量观察性及队列研究 C 完成良好 设对照的观察性及队列研究 D 病例总结或专家意见 低质量研究 3 A 初期复苏 脓毒症休克以组织灌注不足为特征 血压持续过低 血乳酸 4mmol L 低血压出现后应尽快转入ICU病房接受治疗复苏的最初6小时目标a 中心静脉压 CVP 8 12mmHgb 平均动脉压 MAP 65mmHgc 尿量 0 5ml kg hd 中心静脉 上腔静脉 血氧饱和度 70 或混合动静脉血氧饱和度 65 1C e CVP已经达到目标 但是ScvO2仍旧不能达70 或者SvO2仍旧不能达到65 那么输注浓缩红细胞悬液Hct 30 和 或输注多巴酚丁胺 最大量为20 g kg min 以达此目标 2C new血乳酸 4mmol L是组织低灌注的表现 应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值 4 A 初期复苏 将过去6小时复苏bundle和24小时处理bundle 更改为3小时的Sepsisi复苏bundle和6小时的感染性休克bundle Sepsisresucitationbundle 3小时内完成 测定血乳酸应用抗生素前获得培养标本1小时内广谱抗生素应用在低血压和 或乳酸 4mmol L时 1小时内启动液体复苏 补液量为30ml kg晶体液 5 A 初期复苏 Septicshockbundle 6小时内完成 初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP 65mmHg 仍持续动脉低血压者 和 或初始血乳 4mmol L者 CVP 8MMHgScvO2 70 6 B 诊断 1 抗生素使用之前 进行细菌学标本的采集 并尽可能在45分钟内完成 至少要获得两个血培养 即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本 2 同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本 包括尿液 脑脊液 伤口 呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液 采集标本不应影响抗生素的开始使用 1C 3 尽快实行影像学检查以确认感染部位 1C E NEW4 推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断 7 C 抗生素治疗 1 推荐在确认脓毒性休克 1B 或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克 1D 时 在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗 在应用抗生素之前留取合适的标本 但不能为留取标本而延误抗生素的使用 1D 2a 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物 细菌和 或真菌 的一种或多种药物 并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高 1B D 2b 推荐每天评价抗生素治疗方案 以达到理想的临床治疗效果 防止细菌耐药产生 减少毒性及降低费用 1C 8 C 抗生素治疗 2c 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者 建议采取联合治疗 2D 2d 建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 2D 2e 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时 建议联合治疗不超过3 5天 一旦找到病原 应选择最恰当的单一治疗 2D 3 推荐疗程一般为7 10天 但对于临床治疗反应慢 感染病灶没有完全清除或免疫缺陷 包括中性粒细胞减少症 患者 应适当延长疗程 1D 9 C 抗生素治疗 new4 抗病毒治疗目标越早越好 并通过PCR或病毒培养获得证据 感染的预防 建议SOD 口咽部去污染 或SDD 消化道去污染 减少VAP的发生 10 D感染源控制 1a 对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎 弥漫性腹膜炎 胆管炎 肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断 1C 在症状出现6小时以内完成 1D 1b 应对所有严重脓毒症患者进行评估 确定是否有可控制的感染源存在 控制手段包括引流脓肿或局部感染灶 感染后坏死组织清创 摘除可引起感染的医疗器具 或对仍存在微生物感染的源头控制 1C 11 D 感染源控制 2 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者 最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后 再进行干预 2B 3 在需要进行病原学治疗时 推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施 例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流 1D 4 在建立其他血管通路后 应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具 1C 12 E 液体疗法 new1 目前没有证据支持某种液体优于其他液体 1B a 首选晶体液进行液体复苏 b 可加用白蛋白进行液体复苏 b 建议不用MW 200和 或取代基 0 4的羟乙基淀粉 c 初始液体复苏量 1000ml晶体液 至少在第4 6个小时内补充30ml kg液体量 d 液体复苏中可进行容量负荷试验 监测指标包括 脉压 SVV CO 动脉压及心率的变化 e 晶体液更便宜 2 推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg 机械通气患者需达到12mmHg 之后通常还需要进一步的液体治疗 1C 13 E 液体疗法 3c 在只有心脏充盈压 CVP或肺动脉楔压 增加而没有血流动力学改善时 应降低补液速度 1D 14 F 血管加压类药物 推荐将MAP保持在 65mmHg 1C 在低血容量没有得到纠正时 就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注 使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg 才能维持组织灌注 另外 在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症 2 NEW推荐将去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物 在建立中心静脉通路后应尽快给药 1C 3a 如果去甲肾上腺素效果不明显 建议将肾上腺素作为首选药物 2B 3b 可使用血管加压素0 03U min 4 多巴胺 仅限于心律失常风险极低 心输出量低下或心率慢的患者 15 F 血管加压类药物 5 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 1A 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明 在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异 因此 目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能 6 推荐在条件允许情况下 尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路 1D 在休克时 动脉导管测血压更准确 数据可重复分析 连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案 16 G 正性肌力药物 心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺 1C 2 反对使用增加心指数达超常水平的疗法 17 G 正性肌力药物 当患者左心室充盈压及MAP足够高 或临床评估液体复苏疗法已充分 而同时测量到或怀疑低心输出量时 多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物 如果没有监测心输出量 推荐联合使用一种心肌收缩药 血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺 在能够监测心输出量及血压时 可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素 以达到目标MAP和心输出量 d 两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益 18 H 糖皮质激素 对于成人脓毒性休克患者 建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者 2C 2 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别 不建议行ACTH兴奋试验 2B 3 如果可获得氢化可的松 就不建议选用地塞米松 2B 4 如果不能获得氢化可的松 且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性 建议增加每日口服氟可的松 50 g 2C 19 H 糖皮质激素 5 当患者不再需要血管升压药时 建议停用糖皮质激素治疗 2D 6 new针对治疗脓毒症的目的 推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松200mg当量 1A 7 对于无休克的脓毒症患者 不推荐应用激素 但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下 激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证 1D 20 I 重组人类活化蛋白C rhAPC 对脓毒症导致器官功能不全 经临床评估为高死亡危险 大多数APACHE 25或有多器官功能衰竭 的成年患者 如果没有禁忌证 建议接受rhAPC治疗 2B 30天内手术患者为2C B 2 对严重脓毒症 低死亡危险 大多数APACHE 20或单个器官衰竭 的成年患者 推荐不接受rhAPC治疗 1A 21 J 血液制品使用 推荐血红蛋白低于7 0g dl 70g L 时输注红细胞 使血红蛋白维持在7 0 9 0g dl 70 90g L 1B 2 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗 但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用 1B 3 在临床无出血 也不计划进行有创性操作时 不建议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常 2D 4 不建议对严重脓毒症 感染性休克患者使用丙种球蛋白 22 J 血液制品使用 5 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时 不推荐抗凝治疗 1B 6 严重脓毒症患者 当血小板计数 5000 mm3 5 109 L 无论是否有出血 都建议输注血小板 当血小板计数5000 30000 mm3 5 30 109 L 且有明显出血危险时 可考虑输注血小板 需进行外科手术或有创性操作时 血小板计数应 50000 mm3 50 109 L 2D 23 第二部分严重脓毒症支持治疗 24 A机械通气 1 对脓毒症所致急性肺损伤 ALI 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 患者 推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml kg 1B 2 推荐监测ALI ARDS患者的吸气末平台压 并将最初平台压高限设置为 30cmH2O 在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性 1C 最终建议为 ALI ARDS患者应避免高平台压 高潮气量通气 最初1 2小时潮气量应设置为6ml kg 使吸气末平台压控制在30cmH2O以下 若潮气量6ml kg时平台压仍高于30cmH2O 就将潮气量降至4ml kg 25 A机械通气 3 为尽可能降低平台压和潮气量 允许ALI ARDS患者存在高碳酸血症 PaCO2高于正常 称 允许性高碳酸血症 1C 但试验未把 允许性高碳酸血症 作为主要治疗目标 对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症 而对高颅内压患者应禁止使用 4 推荐设定最低PEEP以防止呼气末肺泡萎陷 1C 5 建议患者低氧血症时 应根据FiO2调整PEEP水平 6 对于顽固性低氧血症患者 推荐肺复张 7 建议对采用肺复张后仍氧合指数 100的ARDS患者时 可进行俯卧位通气 2C 26 A机械通气 6A 如无禁忌证 推荐机械通气患者保持半卧位 以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎 VAP 1B 6B 建议床头抬高30 45度 2C 7 仅对符合下述条件的少数ALI ARDS患者建议使用NIV 轻度呼吸衰竭 相对较低的压力支持和PEEP有效 血流动力学稳定 较舒适且易唤醒 能自主咳痰和保护气道 主观期望早日康复 建议维持较低的气管插管阈值 2B 避免气管插管有很多好处 如利于交流 减少感染机会和麻醉用药等 两项随机对照临床试验证明 成功施行的NIV可改善患者预后 但遗憾的是 在威胁生命的低氧血症患者中 只有小部分适合该方法 27 A机械通气 8 推荐制定一套适当的脱机计划 为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力 患者还须满足以下条件 可唤醒 血流动力学稳定 不用升压药 没有新的潜在严重疾患 只需低通气量和低PEEP 面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求 应选择低水平压力支持 持续气道正压 CPAP 5cmH2O 或T管进行自主呼吸试验 1A 9 推荐对ALI ARDS患者 不把肺动脉导管应用作为常规 1A 10 对已有ALI且无组织低灌注证据的患者 推荐保守补液策略 以减少机械通气和住ICU天数 1C 28 B镇静 麻醉 肌松药 机械通气的危重患者需镇静时 应进行麻醉记录并制定麻醉目标 1B 越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住ICU天数 建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续性或间断镇静 并逐渐调整剂量至镇静目标 鉴于停药后肌松药持续时间较长 推荐对脓毒症患者避免应用肌松药 NMBA 如果必须应用 应间断推注 持续输注时应监测镇静 肌松程度 1B 对于严重脓毒症导致ARDS的患者 可早期短程使用肌松剂 疗程不超过48h 29 C血糖控制 对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者 推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖 1B 建议使用有效方案调整胰岛素剂量 使血糖控制在110 180mg dl间 2C 推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源 每1 2小时监测一次血糖 血糖和胰岛素用量稳定后 可每4小时监测一次 1C 用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时 如果血糖值较低 应谨慎处理 因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低 1B 一项在心脏外科ICU进行的大型随机单中心研究显示 采用强化静脉胰岛素治疗 Leuven方案 将血糖控制在80 110mg dl 可降低ICU死亡率 对住ICU超过5天的患者还减少了器官功能障碍 缩短了住ICU时间 但患者发生低血糖的风险增加约3倍 两项研究提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145 180mg dl 一项大样本观察性研究 7049例 发现 降低平均血糖水平与减少血糖波动同样重要 30 D肾脏替代治疗 1 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者 持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效 2B 2 对血流动力学不稳定者 建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡 2D 两项荟萃分析表明 持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异 两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标 总之 目前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰竭时选择何种替代治疗模式的结论 31 E碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症 pH 7 15的患者 不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用 1B 没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症 两项随机盲法交叉研究显示 等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标 或减少升压药需求无明显差异 但研究较少纳入pH 7 15的患者 碳酸氢盐可能加重水钠负荷 增加血乳酸和PCO2 减少血清离子钙 但这些参数与患者预后的关系不确定 碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚 32 F预防深静脉血栓形成 对严重脓毒症患者 推荐首选皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓 DVT 除非有禁忌证如血小板减少 严重凝血功能障碍 活动性出血 近期脑出血等 1A 当没有低分子肝素时 建议每日3次使用低剂量肝素预防 当肌酐清除率 30ml min时 推荐使用低分子肝素 2 对有肝素禁忌证者 推荐使用充气性机械装置治疗 除非有禁忌证 1A 3 对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史 创伤或整形外科手术者 建议联合药物和机械预防 除非有禁忌证或无法实施 2C 4 鉴于已在其他高危患者中证明LMWH的优势 因此对非常高危的患者 建议使用LMWH而非UFH 2C 33 G预防应激性溃疡 建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血 首选PPI而非H2RA 对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血 34 I 支持限度的考虑 1 对于治疗目标 预后应与患者及家属及时进行沟通 2 应根据文化 经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜 35 关键的建议 1 脓毒性休克患者在诊断后的最初6小时早期目标性复苏 1C 应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源 1C 在脓毒症诊断后的1小时内使用广谱抗生素治疗 1B 应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物的使用是否合理以便采用合适的窄谱抗生素 1C 抗生素使用时间一般为7 10天