上海市居家养老服务申请表.doc

附件四上海市居家养老服务补贴申请表区县/街道： 申请人姓名： 编 号： 申请日期： 1上海市民政局制上海市居家养老服务补贴申请表服务申请人填写1、 个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族受教育程度文盲 略识文字 能读写最高学历出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚户口所在地 区(县) 街(镇) 居(村)委详细地址 路(村) 弄 号 室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与你的关系详细地址 路(村) 弄 号 室邮编住宅电话移动电话2、 目前生活状况经济状况退休金 子女补贴 亲友资助 其他补贴居住状况与子女生活 与配偶生活 与亲戚朋友生活 独自生活住房性质产权房 租赁房 廉租房 私房2居表1号07版上海市民政局制二、目前生活状况（续）帮 助 照 料 您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料； 能 不能 如有，谁帮助照料； 子女 配偶 亲友邻居 服务机构 其他：就 医 方 式家庭病房 社区医生外出就诊 习惯就诊的医院：三、服务申请申请次数首次 第二次 第三次 第四次申请原因年老体弱 身体疾病 精神（疾病） 智障 肢残服务需求日常生活照料 生活护理照料 精神照料康复照料 社交帮助服务模式上门服务 日托服务四、申请人承诺保证不提供虚假资料；愿意向照料人/机构提供个人详细资料；为了审批经费补贴我同意对我及我家庭的经济状况进行了解；我同意将申请书提供给有关机构作服务审批、需求评估及服务安排之用。申请人或/和代理人同意以上承诺。申请人签名： （盖章） 日期： 代理人签名： （盖章） 日期： 居表1号 07版3上海市民政局制管理机构人员填写五、经济状况审核审 核 低 保审核低收入街道（乡镇）社会救助管理所意见：申请人是否属“低保对象”： 是 （审核结束，请签名确认） 不是 （请继续审核下面情况）申请人是否属“低收入对象”： 不是 （请转用自费服务申请表） 是 （请在下面说明具体情况）描述经济困难原因： 负责人签名： （盖章） 日期： 六、养老需求评估结果自理能力 （首次） （复检）评估照料等级（编号： ）： 正常 轻度 中度 重度评估报告结果（编号： ）： 正常 轻度 中度 重度4居表1号 07版上海市民政局制七、服务补贴审批结果街(镇）初审意见（首次评估）街道（乡镇）居家养老服务中心审批意见： 建议批准（服务补贴申请）原因：申请人通过经济审核和需求评估 建议内容 补贴金额： 提供服务模式： 居家养老 机构养老 补贴开始日期： 建议否决（服务补贴申请）原因： 不符合低保或低收入情况 不符合身体不能自理情况负责人签名: (签章) 日期: 街(镇）初审意见（复检评估）街道（乡镇）居家养老服务中心审批意见： 建议批准（服务补贴申请）原因：申请人通过经济审核和需求评估 建议内容 补贴金额： 提供服务模式： 居家养老 机构养老 补贴开始日期： 建议否决（服务补贴申请）原因： 不符合低保或低收入情况 不符合身体不能自理情况负责人签名: (签章) 日期: 居表1号07版5区(县）审批决定（首次评估）区（县）居家养老服务中心审批意见： 批准（服务补贴申请）原因：申请人通过经济审核和需求评估 批准内容 补贴金额： 提供服务模式： 居家养老 机构养老 补贴开始日期： 否决（服务补贴申请）原因： 不符合低保或低收入情况 不符合低保或低收入情况负责人签名： （盖章） 日期： 区(县）审批决定（复检评估）区（县）居家养老服务中心审批意见： 批准（服务补贴申请）原因：申请人通过经济审核和需求评估 批准内容 补贴金额： 提供服务模式： 居家养老 机构养老