抗凝治疗在CRRT中的应用.ppt

1 抗凝治疗在危重症患者CRRT中的应用 2 凝血功能障碍 背景 血流动力学不稳定 管路或滤器的理化性质 危重症 3 参考文献 管向东 孙冠青 陈娟 持续性肾脏替代治疗抗凝技术的应用 中国实用内科杂志 2012 6 32 419 422唐万欣 付平 连续性肾脏替代治疗抗凝技术 中国实用内科杂志 2009 3 29 287 289彭博 段美丽 李昂 不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用 Aerospacemedicine 2010 21 9 1652 1653何松彬 邓莺 持续性肾脏替代治疗抗凝方法的选择和监测 Chinesejournalofmedcinalguide 2012 14 7 1160 1161WuMY HsuYH etal Regionalcitrateversusheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementtherapy ameta analysisofrandomizedcontrolledtrials AmJKidneyDis 2012V59N6 810 8 4 凝血机制 1 2 3 血流动力学不稳定有效血容量不足 血小板 凝血系统激活抗凝系统受损 组织因子分泌吸附激活 凝血因子空气滤器 血流动力学 凝血功能 管路和滤器 管向东 孙冠青 陈娟 持续性肾脏替代治疗抗凝技术的应用 中国实用内科杂志 2012 6 32 419 422唐万欣 付平 连续性肾脏替代治疗抗凝技术 中国实用内科杂志 2009 3 29 287 289 5 目的 危重症的CRRT治疗 减少血栓 抗炎 血流动力学 凝血功能 清除毒素延长管路 滤器寿命减少血液及成分丢失不影响凝血功能 UchinoS FealyN BaldwinI etal Continuousvenovenoushemo filtrationwithoutanticoagulation J ASAIOJ 2004 50 1 76 80 AgarwalR GuptaD Anticoagulationinsepsis islow doseheparinaseffectiveasactivatedproteinC J IntensiveCareMed 2005 31 9 1297 1298 6 CRRT中的抗凝技术 肝素 肥大细胞分泌并存贮的多糖 与AT 结合作用于血栓素和 因子 从而发挥抗凝作用 全身肝素化 体外肝素化 鱼精蛋白中和 1mg鱼精蛋白 100U肝素 前稀释 首剂15 20mg 追加剂量5 10mg h 后稀释 首剂20 30mg 追加剂量8 15mg h 7 CRRT中的抗凝技术 肝素 监测 活化凝血时间 ACT 维持在200 250s之间 较正常值延长50 优点 方便 过量可用鱼精蛋白拮抗缺点 出血发生率高 血小板减少 8 CRRT中的抗凝技术 低分子肝素 普通肝素经酶解后纯化得到 分子量4000 6000Da 主要作用于 因子 对 因子 血栓素 的作用较肝素弱 剂量 首剂15 20U kg 追加剂量5 10U kg h监测 Xa因子优点 半衰期长 引起出血及血小板减少风险较低 可用于有出血倾向的患者 缺点 缺少特效拮抗剂 监测Xa因子 9 CRRT中的抗凝技术 入选 AKI12例 MODS7例 SAP6例 感染2例 其他3例A APTT延长 BPC减少等有出血风险9例 局部肝素B 活动性出血6例 无肝素抗凝C 15例 低分子肝素 何松彬 邓莺 持续性肾脏替代治疗抗凝方法的选择和监测 Chinesejournalofmedcinalguide 2012 14 7 1160 1161 10 CRRT中的抗凝技术 入选 AKI13例 MODS8例 SAP4例 感染3例 其他3例A APTT延长 BPC减少等有出血风险9例 局部肝素B 活动性出血6例 无肝素抗凝C 15例 低分子肝素 潘淑杰 国春玲 等 持续性肾脏替代治疗抗凝方法的选择 Chinaforeignmedicaltreatment 2011 3 11 36 37 11 CRRT中的抗凝技术 枸橼酸钠 抗凝机制 与Ca2 因子 螯合 使管路 滤器内游离Ca2 0 3mmol L 阻断血液凝固过程 2 羟基丙烷 1 2 3 三羧酸钠 12 CRRT中的抗凝技术 枸橼酸钠 优点 体外抗凝 效果确切 延长滤器寿命 生物相容性好 无肝素相关的血小板降低 抑制补体激活 具有抗炎和抗氧化作用 缺点 肝功能不全时使用受限 代谢性碱中毒 代谢性酸中毒 高钠血症 13 CRRT中的抗凝技术 枸橼酸钠 剂量 初始泵速 血流速度的2 2 5 使其浓度在管路中保持在3 5mmol L 钙离子浓度在0 2 0 4mmol L调整 钙离子0 5mmol L 输注速度增加10ml h 14 CRRT中的抗凝技术 钙离子监测 只有补充足量钙离子才可能恢复正常的凝血功能和防止机体出血 钙剂补充 1 枸橼酸螯合 2 生理情况下60 血清钙被透析清除 剂量 静脉端输注10 葡萄糖酸钙 为枸橼酸泵速的6 1 大约初始速度为8 8 11 1ml h 维持动脉标本游离钙浓度1 0 1 2mmol L 15 CRRT中的抗凝技术 H 肝素 组 10 15U kg 维持剂量为3 15U kg hL 低分子肝素 组 0 4mlq8hR 枸橼酸钠 组 根据血流速度调整泵速 彭博 段美丽 李昂 不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用 Aerospacemedicine 2010 21 9 1652 1653 各组滤器寿命及血滤费用 16 CRRT中的抗凝技术 彭博 段美丽 李昂 不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用 Aerospacemedicine 2010 21 9 1652 1653 各组Bun及Cr浓度 mol L 17 CRRT中的抗凝技术 彭博 段美丽 李昂 不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用 Aerospacemedicine 2010 21 9 1652 1653 各组废液中Bun浓度 mmol L 18 CRRT中的抗凝技术 彭博 段美丽 李昂 不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用 Aerospacemedicine 2010 21 9 1652 1653 各组废液中Cr浓度 mol L 19 CRRT中的抗凝技术 彭博 段美丽 李昂 不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用 Aerospacemedicine 2010 21 9 1652 1653 血液相关副反应 20 CRRT中的抗凝技术 因子拮抗剂 阿加曲班人工合成 因子拮抗剂 既能抑制游离的凝血酶 又能抑制与血凝块结合的凝血酶 有效抑制凝血酶诱导的血小板聚集 黏附和释放 急性HIT或亚急性HIT的患者 建议使用阿加曲班优于其他非肝素抗凝剂 水蛭素来源于水蛭唾液的多肽 与凝血酶结合 形成无活性复合物 抑制纤维蛋白原向纤维蛋白的转化及凝血因子 HeinOV vonHeymannC DiehlT etal Intermittenthirudinver suscontinuousheparinforanticoagulationincontinuousrenalre placementtherapy J RenFail 2004 26 3 297 303 21 CRRT中的抗凝技术 萘莫司他 蛋白酶抑制剂 能抑制 因子和 因子活性 特点显著抑制胰蛋白酶活性 特别适合于SAP中CRRT的抗凝治疗 22 CRRT中的抗凝技术 1 2 3 4 严重肝