抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中预防和治疗中的应用.ppt

抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中预防和治疗中的应用 缺血性卒中 1 抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中的应用 2 抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中急性期的应用 3 缺血性卒中急性期抗血小板治疗 急性期阿司匹林是治疗的首选未溶栓且无禁忌的缺血性卒中患者应在发病后48h内尽早给予口服阿司匹林150 300mg d 2 4周后改为预防用量50 150mg d 不能耐受阿司匹林者 可选用氯吡格雷 溶栓患者抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用急性期暂不推荐使用双联抗血小板药物 CLAIRtrial 2004 CARESStrial 2005 FASTERtrial 2007 EARLYtrial 2010 4 急性期双重抗血小板治疗循证医学证据 Fastassessmentofstrokeandtransientischaemicattacktopreventearlyrecurrence FASTER 同ASA相比 双抗能使主要终点事件下降但无统计学意义 结论 急性期双抗治疗并不能获益 KennedyJ etal LancetNeurol2007 6 961 969 5 急性期双重抗血小板治疗循证医学证据 Earlytreatmentwithaspirinplusextended releasedipyridamolefortransientischaemicattackorischaemicstrokewithin24hofsymptomonset EARLYtrial 阿司匹林 缓释双嘧达莫能够改善急性期卒中的症状 结论 阿司匹林 缓释双嘧达莫联合运用是有效的 LancetNeurol 2010Feb 9 2 159 66 6 急性期双重抗血小板治疗循证医学证据 1 MarkusCirculation 2005May3 111 17 缺血性卒中急性期氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林相比 可以有效减少微栓子信号 联合治疗较单药治疗有减少卒中再发的趋势 但均无统计学意义 CARESSTrial 1 CLAIRTrial 2 2 DienerHC 2004Aug15 99Suppl1 21 5 7 急性期双重抗血小板治疗小结 虽然急性期双联抗血小板治疗有使卒中风险下降的趋势 但仍缺乏急性期联合抗血小板治疗的循证医学证据我们迫切期待 FASTER2研究 CHANCE研究 8 缺血性卒中急性期抗凝治疗 对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经功能预后和预防卒中复发 包括心源性脑栓塞 对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗 特殊情况下溶栓后需要抗凝治疗的患者 应在24h后使用抗凝剂 9 CochraneReview2005Meta分析显示 10 研究对象 603例大动脉闭塞性急性缺血性卒中的患者 年龄 80岁 发病 48小时 研究方法 随机 对照 双盲的观察 LMWH治疗中风研究 FISS tris 主要终点事件6个月后BI评分次要终点事件10天及6个月后的NIHSS评分10天及6个月后的mRS评分10天及6个月后的MMSE评分 IST问卷 用药方法 观察指标 速碧林0 4ml 3800AXaIU bid 10天阿司匹林160mgqd 10天 LancetNeurol 2007May 6 5 407 13 11 总体来看 大动脉闭塞性急性缺血性卒中的患者急性期使用低分子肝素和阿司匹林相比没有显著的获益 结论 LancetNeurol 2007May 6 5 407 13 LMWH治疗中风研究 FISS tris 12 FISS tris亚组分析 2011 低分子肝素 LMWH 在治疗急性大动脉闭塞性脑血管病的某些亚组人群 如老年人 未行抗血小板治疗者及后循环动脉狭窄患者 可能比阿司匹林更有益 13 抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中二级预防中的应用 14 缺血性脑卒中 TIA二级预防指南 氯吡格雷 75mg d 和阿司匹林 50 325mg d 均可作为首选 高危患者 既往有脑卒中病史 外周动脉疾病 急性冠脉综合症 糖尿病 氯吡格雷效果更明显 不推荐双重抗血小板治疗 但合并不稳定心绞痛 无Q波心肌梗塞或近期有支架成形术的患者 推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林 服用阿司匹林期间发生缺血性卒中的患者 没有证据表明增加阿司匹林剂量能够额外获益 1 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 2 AHA ASAGuideline2011 美国缺血性卒中二级预防指南2011 15 抗血小板治疗在缺血性卒中二级预防中的应用 尽早启动 更多获益 使用ESRS评分对卒中患者进行危险分层 双联抗血小板治疗不推荐常规应用 卒中二级预防抗血小板治疗的最新临床证据 16 0 5 10 15 20 25 30 35 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Days Percentageofpatients TIA 小卒中后48h内发生卒中风险最高 Neurology2005 64 817 20 4项队列研究 2416例缺血性卒中患者23 549例 的卒中患者既往有TIA病史17 发生在卒中发作当天9 发生在卒中发作前一天43 发生在卒中发作事件的七天内 应快速诊断 尽早启动抗血小板治疗 17 即刻评估2005 2007ASA 氯吡格雷X30d BPlowering statin carotidsurgery 2002 2004NHScliniccare RothwellPM Lancet Oct202007 370 9596 1432 1442 TIA或小卒中后尽早治疗比1周左右治疗患者的90天卒中总复发率下降80 18 卒中发病一周内给予抗血小板治疗患者获益明显可使致残性或非致死性卒中的相对风险降低17 DienerH Lancet2004 364 331 337 联合治疗3个月内的出血风险未增加 19 抗血小板治疗在缺血性卒中二级预防中的应用 尽早启动 更多获益 使用ESRS评分对卒中患者进行危险分层 双联抗血小板治疗不推荐常规应用 卒中二级预防抗血小板治疗的最新临床证据 20 缺血性卒中抗血小板治疗分层策略 中国专家建议 其它缺血性卒中或TIA 只有危险因素的高危人群 一级预防 缺血性卒中或TIA 伴有1 动脉粥样硬化性动脉狭窄2 有重要危险因素 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟 脑动脉支架或其他成形动脉 动脉栓塞事件 临床描述 阿司匹林 氯吡格雷 治疗方案 危险分层 极高危 高危 中度高危 中危 氯吡格雷 阿司匹林或氯吡格雷 阿司匹林 21 EssenStrokeRiskScore ESRS J Neurol Neurosurg Psychiatry2008 79 1339 1343 基于CAPRIE试验卒中亚组分析开发的卒中风险预测工具 危险分层 0 3分 4 6分中危 7 9分极高危 22 SCALA研究 JNeurol 2007Nov 254 11 1562 8 ESRS评分 3患者的再发风险增加一倍 近60 的患者属于高危人群 23 ChristianWeimar etal TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents Stroke 2009 40 350 354 REACH 验证ESRS评分越高 卒中和复合心血管事件发生率越高 REACH研究入选15 605例病情稳定的缺血性卒中 TIA门诊患者 排除房颤患者 随访1年无论住院或门诊患者 ESRS是评估卒中患者再发风险的理想工具 识别高危患者 24 高危患者首选波立维治疗 大量循证证据证实 CAPRIE研究 1996 2005 SCALA研究 2007 REACH研究 2009 高危患者通常包括 ESRS 3分动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史冠心病 糖尿病或周围血管病 25 DienerHC etal Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke ExpertOpinPharmacother 2005 6 5 755 764 ESRS 3分的高危患者 预防卒中再发 波立维优于阿司匹林 CAPRIE 缺血性卒中患者的ESRS分析 基于CAPRIE亚组6431位卒中患者 ESRS评分 6的卒中极高危患者比例较低 仅96位患者 占1 4 未纳入卒中高危 动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史 冠心病 糖尿病或周围血管病易损斑块或动脉 动脉栓塞 卒中事件率 年 26 终点 减少脑卒中 MI VD和再住院 波立维对既往发生过缺血事件患者的疗效更强 氯吡格雷更好 BenefitofClopidogrelOverAspirinIsAmplifiedinPatientsWithaHistoryofIschemicEventsStroke Ringlebetal 2004 35 528 532 氯吡格雷组终点事件明显低于ASA组 27 抗血小板治疗在缺血性卒中二级预防中的应用 尽早启动 更多获益 使用ESRS评分对卒中患者进行危险分层 双联抗血小板治疗不推荐常规应用 卒中二级预防抗血小板治疗的最新临床证据 28 双联抗血小板治疗在卒中二级预防的应用 对于以前有心肌梗死或者高风险缺血性卒中的患者 氯吡格雷 ASA治疗与单用ASA相比能降低缺血事件 1 CHARISMA亚组研究 2007 对于仅有多重风险因素但未确诊动脉粥样硬化血栓形成的患者 双重抗血小板治疗无益 1 CHARISMA研究 2005 2 MATCH研究 2004 双联抗血小板药物联合使用不能超过3个月MATCH研究 2004 29 心梗 致命或非致命性 脑卒中 致命或非致命性 或心血管死亡 事件驱动性试验 氯吡格雷75mg day n 7802 安慰剂1片 天 n 7801 1 个月随访 最后随访 既定研究终止日 患者年龄 45岁高危发生动脉粥样硬化血栓形成事件 R 双盲治疗至1040例主要终点事件出现 小剂量ASA75 162mg 天 小剂量ASA75 162mg 天 n 15603 每6个月随访一次 3 个月随访 研究设计 CHARISMA 氯吡格雷联用阿司匹林在动脉粥样硬化血栓形成高危患者中的疗效与安全性1 ClopidogrelforHighAtherothromboticRiskandIschemicStabilization ManagementandAvoidance BhattDL FlatherMD HackeW etal JAmCollCardiol 2007 49 1982 1988 30 人群RR 95 CI P值有确诊的AT疾病0 88 0 77 0 998 0 046 n 12153 仅有风险因素1 20 0 91 1 59 0 20 n 3284 总人群 0 93 0 83 1 05 0 22 n 15603 针对预先计划的症状性和无症状患者亚组 统计学检验显示临界显著异质性 p 0 045 AT 动脉粥样硬化血栓形成 CHARISMA 对于有确诊AT疾病史患者 氯吡格雷合用ASA能显著降低主要终点事件的发生 BhattDL FlatherMD HackeW etal JAmCollCardiol 2007 49 1982 1988 31 MATCH研究氯吡格雷 ASAvs单用氯吡格雷 对象 有近期缺血性脑卒中或TIA 另一个风险因素的患者 RRR 6 4 p 0 244 ASA 安慰剂 IS MI VD 因急性缺血性事件再入院 累积事件发生率 0 00 0 04 0 08 0 12 0 16 0 20 随访月数 0 3 6 9 12 15 18 主要终点 ITT 结论 氯吡格雷 ASA未显著降低严重血管事件的发生 Hans ChristophDieneretal Lancet 2004 364 331 337 32 抗血小板治疗在缺血性卒中二级预防中的应用 尽早启动 更多获益 使用ESRS评分对卒中患者进行危险分层 双联抗血小板治疗不推荐常规应用 卒中二级预防抗血小板治疗的最新临床证据 33 双联抗血小板药物治疗症状性颅内动脉粥样硬化狭窄的疗效对比 研究对象 457例大脑中动脉M1段狭窄或基底动脉狭窄的急性ICAS患者 给药方法 阿司匹林 西洛他唑与阿司匹林 氯吡格雷 观察指标 主要终点 ICAS基于基线MRA狭窄的进展次要终点 MRI检测的新发缺血性病变复合性心血管事件及大出血并发症 Stroke 2011 42 2883 2890 34 研究结果 ASA 西洛他唑vs ASA 氯吡格雷治疗ICAS疗效相当 35 SPS3 小皮层下卒中二级预防双抗治疗 TheSecondaryPreventionofSmallSubcorticalStrokesTrial 研究对象 6个月内发生过症状性 影像学明确的小皮层下卒中 根据TOAST分类标准及影像学检查 给药方法 阿司匹林325mg d 氯吡格雷75mg d阿司匹林325mg d 空白对照观察指标 主要终点 卒中复发时间次要终点 认知功能下降率TIA急性心肌梗死 IntJStroke 2011Apr 6 2 164 75 36 SPS3卒中试验被提前停止 2011年6月数据回顾性分析显示 此研究结果进一步支持 双联抗血小板组的出血事件发生率明显高于阿司匹林单药治疗组 6 5 vs 3 3 P 0 001 中枢神经系统严重出血发生率 5 5 vs 2 5 和全因死亡率 5 8 vs 4 1 也明显增高 现行指南反对联用氯吡格雷与阿司匹林常规用于卒中二级预防 37 抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中特殊情况中的应用 38 特殊情况的抗栓抗凝治疗 颈动脉狭窄合并房颤的治疗 心源性脑卒中如何抗凝治疗 颈动脉支架置入术患者的治疗 39 颈动脉狭窄合并房颤的治疗 房颤 颈动脉狭窄的高危患者应该使用OAC进行二级预防 如果患者不适宜OAC 可以考虑给予ASA CLOP 至于OAC ASA目前证据不充分 40 华法令能预防心源性卒中 JAMA 2001 285 2864 2870 CHARDS2评分0分 ASA81 325mgCHARDS2评分1分 ASA81 325mg或华法林CHARDS2评分 2分 华法林 CHARDS2评分 1分均可用华法令 41 OAC能有效预防动脉源性卒中 缺血卒中 脑出血非卒中血管性死亡 缺血卒中 缺血性卒中 心梗非卒中血管性死亡 P 0 83 P 0 34 P 0 90 Warfarin AspirinSymptomaticIntracranialDiseaseTrialInvestigators NEnglJMed2005 352 1305 16 WASIDTrial 主要终点和次要终点 同ASA相比OAC增加颅内动脉狭窄患者出血风险但并未降低卒中风险 42 小结 华法林 INR2 3 能够有效预防心源性卒中华法林 INR2 3 能够有效预防动脉源性卒中但华法令增加出血风险且依从性低不推荐第二条常规用故房颤合并颈动脉狭窄的高危患者可首推荐OAC治疗 43 ASA CLOP代替华法林 一 ACTIVEA的结论已告诉 不适合抗凝的非瓣膜性房颤患者 阿司匹林 氯吡格雷能降低主要血管风险事件 特别是卒中风险 二 颈动脉狭窄合并房颤患者如果患者不适宜OAC 可以考虑给予ASA CLOP 44 特殊情况的抗栓抗凝治疗 颈动脉狭窄合并房颤的治疗 非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗 颈动脉支架置入术患者的治疗 45 非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗 一 采用CHADS2及CHA2DS2 VASc评分对非瓣膜性房颤患者进行危险分层 指导卒中一级预防 二 口服华法林是非瓣膜性房颤患者卒中二级预防的首选 三 利伐沙班 阿哌沙班 达比加群是房颤的抗凝新药 四 心源性栓塞患者不主张低分子肝素过渡为华法令治疗 五 心源性栓塞患者建议发病两周后开始抗凝治疗 46 房颤患者缺血性卒中一级预防策略 Framingham最早在房颤患者中提出区分高危患者以进行抗凝治疗 AF患者年龄越大卒中风险越高 区分AF的卒中高危患者 尤其老年患者 便于更合理抗凝治疗 PAWolfetal Stroke1991 22 983 988 47 房颤患者卒中危险分层CHADS2计分 NVAF AFI 卒中史 高龄 高血压和糖尿病SPAF 卒中史 高血压 近期心衰 75岁以上女性 11112 危险因素记分 近期心衰史CHF高血压病史HP 75岁AGE糖尿病DM脑卒中 TIAStroke CHADS2 1华法令 CHADS2计分 年卒中率 Gageetal JAMA 2001 285 2864 2870 48 D 1分 diabetesmellitus糖尿病 S 2分 priorstrokeandTIA既往卒中 TIA C 1分 congestiveheartfailure心衰 H 1分 Hypertension高血压 CHADS A 1分 age 75yrs年龄大于75yrs 2006AHA指南房颤患者卒中危险分层 CHARDS2评分0分 ASA81 325mgCHARDS2评分1分 ASA81 325mg或华法林CHARDS2评分 2分 华法林 49 房颤患者卒中一级预防的最新研究 此研究是迄今为止已发表的有关阿司匹林和口服抗凝药物用于房颤患者卒中预防 规模最大的真实世界的队列研究丹麦所有医院132172例房颤患者参加 ThrombHaemost 2011Oct 106 4 739 49 50 研究结果 阿司匹林对房颤患者的卒中预防无效且不安全 华法林对除外低风险的房颤患者都有效 CHA2DS2 VASc 0 出血风险越大的患者华法林的临床获益越大 51 房颤治疗最新指南 ESC2010 新的评分系统 CHA2DS2VASc评分 慢性心衰 左室功能障碍 C 高血压 H 75岁 A 糖尿病 D 卒中 TIA 血栓栓塞病史 S 血管疾病 S 年龄65 74 A 性别 女性 Sc 最高积分 危险因素记分 112121119 在CHADS2积分基础上将年龄 75岁由1分改为了2分 血管疾病 年龄65 74岁性别 女性 为新增的三个危险因素 52 房颤抗凝治疗ESC2010更新 主要危险因素 卒中史 TIA 系统性栓塞 年龄 75岁临床相关非主要危险因素 女性 年龄65 74岁 血管疾病 高血压糖尿病 心衰或LVEF低于40 1 CHA2DS2 VASC 2OAC 2 CHA2DS2 VASC 1OAC或阿司匹林 更推荐使用华法令 3 CHA2DS2 VASC 0不抗栓治疗或阿司匹林 更推荐不抗栓治疗 房颤患者卒中一级预防应基于危险因素进行分层除了低危险房颤患者华法令均有效 53 非瓣膜性房颤患者卒中二级预防抗血小板治疗vs华法令治疗 ACTIVE的先期试验 ACTIVE W 结果显示 有效性华法令优于阿司匹林 氯吡格雷安全性阿司匹林 氯吡格雷出血发生率更高 适合抗凝治疗的房颤患者华法令是无法替代的 54 不适合抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者卒中后的二级预防 ACTIVE的二期试验 ACTIVEA2009 阿司匹林vs阿司匹林 氯吡格雷 阿司匹林 氯吡格雷降低主要血管风险事件 特别是卒中风险 阿司匹林 氯吡格雷增加出血及颅内出血风险 但致死性出血没显著增高 小结 阿司匹林 氯吡格雷更有效但出血风险增加 55 何谓不适宜抗凝 EffectofClopidogrelAddedtoAspirininPatientswithAtrialFibrillation NEnglJMed 2009 360 2066 78 56 房颤的抗凝新药物 2010年10月 FDA批准高剂量 150mg 达比加群用于降低非瓣膜性房颤 AF 患者的卒中或全身性栓塞风险 非瓣膜性房颤患者阿哌沙班预防卒中及血栓事件优于华法令且出血风险更低 1 具有中 重度卒中风险的房颤患者中 利伐沙班已被证实可替代华法林 2 1 GrangerCB etal Apixabanversuswarfarininpatientswithatrialfibrillation NEnglJMed 2011Sep15 365 11 981 92 2 PatelMR ectal Rivaroxabanversuswarfarininnonvalvularatrialfibrillation NEnglJMed 2011Sep8 365 10 883 91 57 心源性脑卒中如何抗凝治疗 心源性栓塞后肝素可否过渡性治疗 2007年发表在Stroke的一项荟萃分析显示心源性栓塞患者发病早期肝素类抗凝治疗同阿司匹林相比 并不减少7 14天内复发卒中的发生且增加颅内出血的风险2008年发表在ArchNeurol的一项回