护理体检PPT课件.ppt

2015 5 11 1 护理体格检查 2 定义 是护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法 其目的是收集患者有关健康的正确资料 基本方法 视诊 眼观触诊 手感叩诊 1 直接2 间接听诊嗅诊 3 体检注意事项 以病人为中心 关心体贴病人 防止交叉感染仪表端庄 举止大方 态度诚恳站在患者右侧检查前先作自我介绍 并说明检查的目的和要求 取得配合全身检查力求达到全面 系统 规范 重点 正确按一定的顺序进行 从头至脚 如病情需要也可调整顺序注意相邻部位的比较对病人的配合表示感谢 4 一 护理体检前准备 护理人员自身准备 用物准备 治疗车 治疗盘 体温计 血压计 棉签 手电筒 压舌板 听诊器 叩诊锤 钝头竹签 弯盘 记录用纸 笔 环境准备 光线适宜 温暖 安静 病人准备 5 二 护理体检内容 6 1 一般情况生命体征 T P R BP体型 匀称型 瘦长型 矮胖型营养状况 低于正常的10 为消瘦 超过标准体重的20 为肥胖意识状态 嗜睡 意识模糊 谵忘 昏睡 昏迷面容与表情 急性 慢性 贫血 二尖瓣面容体位 自主 被动 强迫步态 蹒跚 佝偻病 醉酒 小脑病变慌张 震颤麻痹 剪刀 脑性瘫痪 7 2 皮肤颜色 苍白 发红 发绀 黄染 色素沉着温度 湿度 弹性 常选择手背或上臂内侧皮疹 湿疹 荨麻疹压疮 皮下出血 小于2mm 瘀点3 5mm 紫癜大于5mm 瘀斑水肿 轻 中 重 8 3 浅表淋巴结检查 检查方法 视诊 触诊 示 中 环三指并拢 其指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动 滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动 这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别 检查顺序 耳前 耳后 枕部 颌下 颏下 颈前 颈后 锁骨上 腋窝 滑车上 腹股沟 腘窝等 注意 淋巴结的数目 大小 质地 活动度 局部有无粘连 9 4 头面部眼眼睑 有无浮肿 上眼睑下垂 结膜 粘膜充血见于结膜炎 苍白见于贫血 发黄见于黄疸 若有大片的结膜下出血 可见于高血压 动脉硬化 巩膜 有无黄染 眼球 有无突出 下陷 瞳孔 形状 大小 对光反射 包括直接对光反射和间接对光反射 正常 3 4mm 10 口腔 口唇 颜色 有无疱疹 口角糜烂或歪斜口腔粘膜 注意颜色 有无出血点 溃疡及真菌感染牙齿 注意有无龋齿 残根 缺齿和义齿牙龈 注意颜色 有无肿胀 溢脓 溃疡及出血舌 注意舌质和舌苔咽和扁桃体 注意颜色 对称性 有无充血 肿胀 分泌物及扁桃体大小 不超过咽腭弓者为 度 超过咽腭弓者为 度 达到或超过咽后壁中线者为 度 11 颈部 正常人颈部直立 两侧对称 颈部的血管 去枕平卧时颈静脉是充盈的 坐位时颈静脉塌陷 颈动脉搏动是很微弱的 安静状态下出现明显搏动多见于高血压 主动脉关闭不全气管位置 颈前正中部甲状腺 位于甲状软骨下方和两侧 外观不突出 随吞咽上下移动 12 5 胸部胸廓外形 胸廓由12个胸椎和12对肋骨锁骨及胸骨组成 正常人胸廓两侧大致对称 成人胸廓前后径较左右径短 两者的比例 1 1 5 13 触摸胸部常用骨性标志 胸骨角 腹上角 剑突 肩胛角 肋骨等 14 肺和胸膜视诊呼吸运动类型呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成 正常女性的呼吸以肋间肌运动为主 为胸式呼吸 男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主 为腹式呼吸 实际上两种呼吸运动不同程度同时存在 呼吸的频率 正常 16 20次节律 潮式 间停 抑制性 叹气样等深度 15 方法 1 浅部触诊法 浅部滑行触诊 用于体表病变 关节 软组织 浅部动脉 静脉 神经触诊 触诊 手的感觉以指腹和掌指关节掌面皮肤最敏感 腹壁紧张度 压痛 反跳痛腹部肿块肝脏触诊 脾脏触诊 胆囊触诊及膀胱触诊 16 2 深部滑行触诊法病人深呼吸 检查者以并拢的二 三 四指未端逐渐触向腹腔的脏器及包块 17 肝脏触诊 1 单手触诊法 检查者将右手置于右锁骨中线上估计肝下缘的下方 4指并拢 掌指关节伸直 示指与中指的指端指向肋缘或示指前端的桡侧与肋缘平行 与患者的呼吸运动紧密配合进行触诊 患者深呼吸时 腹壁隆起 触诊的手随腹壁抬起 并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝脏 如此反复进行 自下而上逐渐触向肋缘 直到触及肝肋缘为止 以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶 18 2 双手触诊法 检查者右手位置同单手法 同时将左手手掌置于患者右腰部 将肝脏向上托起 拇指置于右季肋部 限制右下胸扩张 以增加膈肌下移的幅度 进而使吸气时下移的肝脏更易被触及 19 语音震颤检查方法 检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位 嘱患者用同等的强度重复发出 yi 的长音 自上而下 先前胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同 注意有无增减或减弱 20 减弱或消失见于 支气管阻塞肺气肿胸腔积液或积气严重胸膜肥厚胸壁皮下气肿及水肿 增强见于 肺实变巨大空洞压迫性肺不张 21 叩诊 用于胸腹部检查 肺 脾 肝脏边界 心界的大小 腹水情况 子宫 膀胱有无胀大等情况 1 直接叩诊法适用于胸腹部面积较广泛的病变 胸膜粘连 增厚 大量胸腹水 22 2 间接叩诊法用间接叩诊法自上而下叩击病人胸部 边叩边作左右或上下对比以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位 其余手指稍微抬起 勿与体表接触 右手指自然弯曲 以中指指端垂直叩之 2 3次 秒 叩后右手立即抬起 每次力量均匀适中 23 听诊正常呼吸音 异常呼吸音 罗音 语音共振 胸膜摩擦音 听诊顺序 自上而下 从前胸到侧胸再到背部 同时上下 左右对称部位进行对比 广义听诊 包括语音 呼吸声 咳嗽 呃逆 肠鸣音 骨擦音 呻吟 啼哭 呼 尖 叫等身体所能发出的任何声音 狭义听诊 指借助听诊器 听取体内脏器活动发出声音是否正常 24 视诊心外表现 紫绀 气急 咳粉红色泡沫痰 水肿等 肝颈静脉回流征 当右心功能不全或心包积液 心包缩窄时 压迫患者右上腹肿大的肝脏 可见颈静脉更加充盈 称之 毛细血管搏动征 用手指轻压评估对象指甲末端或玻片轻压评估对象口唇粘膜 可发现局部有随心动周期发生有规律的红白交替现象 称之 见于主动脉瓣关闭不全 6 心血管系统检查 25 心脏瓣膜听诊区 二尖瓣区M 正常位于心尖部 即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧 肺动脉瓣区P 在胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区A 在胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区E 在胸骨左缘第3 4肋间 三尖瓣区T 在胸骨下端左缘或右缘 26 听诊 包括心率 心律 心音 杂音 心包摩擦音1 心律 指心脏跳动的节律 吸气时心率增快 呼气时减慢称窦性心律不齐 最常见的有期前收缩和心房颤动 1 期前收缩 是指在规则心律基础上 突然提前出现一次心跳 其后有一较长间歇 如果期前收缩规律出现 可形成联律 例如连续每一次窦性搏动后出现一次期前收缩 称二联律 2 心房颤动 心律绝对不规则 第一心音强弱不等和脉率少于心率 常见原因有二尖瓣狭窄 高血压病 冠心病 27 2 心音 按其在心动周期中出现的先后次序 可依次命名为S1 S2 S3 S4 1 第一心音 提示心室收缩的开始 约在心电图QRS波群开始后0 02 0 04秒 听诊特点 音调较低钝 强度较响 历时较长 持续约0 1秒 与心尖搏动同时出现 在心尖部最响 2 第二心音 提示心室舒张的开始 约在心电图T波的终末或稍后 听诊特点 音调较高而脆 强度较S1弱 历史较短 约0 08秒 不与心尖搏动同步 在心底部最响 28 3 杂音 在心音和额外心音之外 在心脏收缩或舒张过程中的异常声音 听诊特点 部位 心尖部最响 提示二尖瓣病变 主动脉瓣区或肺动脉瓣区最响 则提示主动脉瓣或肺动脉瓣病变 胸骨左缘第3 4肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音 应考虑室间隔缺损 性质 心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄 心尖区粗糙的全收缩期杂音 提示二尖瓣关闭不全 心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音 主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全 29 4 心包摩擦音 指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙 以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音 特点 音质粗糙 高音调 搔抓样 比较表浅 类似纸张摩擦的声音 在心前区或胸骨左缘第3 4肋间最响亮 坐位前倾或呼气末更明显 心包摩擦音见于各种感染性心包炎 当心包腔有一定积液量后 摩擦音可消失 30 腹部分区 九分法 由两条水平线和垂直线将腹部分为9个区 7 消化道系统检查 31 视诊 进行腹部视诊前 嘱患者排空膀胱 取低枕仰卧位 两手自然置于身体两侧 充分暴露全腹 上自剑突 下至耻骨联合 视诊的主要内容有腹部外形 呼吸运动 腹壁皮肤 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波以及疝当全腹膨隆时常需测量腹围 方法让患者排尿后平卧 用软尺经脐绕一周 测得的周长即为腹围 32 腹壁静脉视诊 1 门静脉阻塞有门脉高压时 腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展 2 下腔静脉阻塞时 曲张的静脉大部分在腹壁两侧 门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向 下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向 33 听诊 肠鸣音 听半分种 汇报每分种肠鸣音的次数 正常肠鸣音大约4 5次 分肠鸣音活跃 肠鸣音达10次 分以上 但音调不特别高亢 见于急性胃肠炎 肠鸣音亢进 次数增多且肠鸣音响亮 高亢甚至叮当声或金属音 见于机械性肠梗阻 叩诊 腹部叩诊音 移动性浊音 肝区叩击痛 肾区叩击痛 移动性浊音叩诊方法 检查者自腹正中部脐水平向患者左侧叩诊浊音时 板指固定不动 让患者右侧卧位 再次叩诊 如呈鼓音 表明浊音移动 同样方法向右侧叩诊 当腹腔内游离腹水在1000以上时 即可查出移动性浊音 34 7 神经系统检查1 感觉功能检查浅感觉检查 包括皮肤及粘膜的痛觉 温度及触觉 深感觉检查 如运动觉 位置觉 震动觉 35 2 运动功能检查 有无运动失调 平衡功能 1 随意运动与肌力 有无偏瘫 截瘫 运动障碍 面瘫等 肌力 检查时嘱患者作肢体伸曲动作 检查者从相反方向给与阻力 测试被查者对阻力的克服力量 记录采用0 5级的六级分级法0级 完全瘫痪 测不到肌肉收缩 级 仅测到肌肉收缩 但不能产生动作 级 肢体在床面能平行移动 但不能产生动作 级 肢体能抬离平面 但不能抗阻力 级 能作抗阻力动作 但肌力有不同程度的减弱 级 正常肌力2 肌张力 是指静息状态下的肌肉紧张度 3 不随意运动 震颤 舞蹈样运动 手足徐动4 共济失调 指鼻试验 指指试验等 36 3 神经反射检查 浅反射 深反射 病理反射及脑膜刺激症1 浅反射 刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射 角膜反射 检查时嘱被检查者向内上方注视 检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜 腹壁反射 检查时嘱病人仰卧 两下肢稍屈以使腹壁松驰 然后用钝头竹签分别沿肋缘下 脐平及腹股沟上的方向 由外向内轻划腹壁皮肤 正常反应是局部腹肌收缩 提睾反射 竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤 可引起同侧提睾肌收缩 睾丸上提 37 2 深反射肱二头肌反射 检查者以左手扶托患者屈曲的肘部 并将拇指置于肱二头肌肌腱上 然后用叩诊锤叩击拇指 正常反应为肱二头肌收缩 前壁快速屈曲 反射中枢在颈髓5 6节 38 膝腱反射 坐位检查时 小腿完全松弛 自然下垂 卧位时 检查者用左手在腘窝处托起两下肢 使髋 膝关节稍屈 然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱 正常反应为小腿伸展 反射中枢在腰髓2 4节 39 3 病理反射 指锥体束病损时 大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射 巴彬斯基征 嘱评估对象仰卧 髋及膝关节伸直 检查者手持评估者踝部 用棉签杆由后向前划足底外侧 由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧 正常为足跖屈曲 即阴性 阳性反应为拇趾缓缓背伸 其他四趾呈扇形展开 奥本海姆征 检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨前缘用力由上向下滑压 阳性反应同巴彬斯基征 戈登征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌 阳性表现巴彬斯基征 40 4 脑膜刺激征 见于脑膜炎 蛛网膜下腔出血和颅压增高颈项强直 患者仰卧