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新生儿败血症 1 内容 新生儿败血症的诊断与治疗早发感染晚发感染院内感染的预防与控制 2 3 4 早发感染 Earlyonset 生后72小时内发病85 24h内发病5 24 48h发病少数48 72hours早产儿起病更快 5 早发感染的途径 病原体来自母亲经胎盘直接感染胎儿定植于母亲泌尿生殖道的病原体逆行感染胎儿胎儿经过产道娩出时被感染 6 早发感染常见的致病菌 B族溶血链球菌 GBS 大肠杆菌 E coli 凝固酶阴性葡萄球菌 CONS 嗜血流感 Haemophilesinfluenza 李斯特单胞菌 Listeriamonocytogenes 7 2009年的研究 n 4696women 产前培养证实有GBS定植者24 5 产时培养阳性率为18 8 有10 的产前培养阴性者 分娩时培养转为阳性围产使用抗生素预防率可达93 3 GBS早发感染发病率为0 36 1000vandenHoogenetal Neonatology Jul 2009Linetal PediatrInfectDisJ Sep 2011 8 早发感染的危险因素 有GBS定植的母亲 尤其分娩前未经治疗者胎膜早破 PROM 早产儿胎膜早破 PPROM 破水时间过长早产母亲患泌尿系感染母亲患绒毛膜羊膜炎 Chorioamnionitis 9 早发感染的其它危险因素 生后阿氏评分低1min或5min 6分低出生体重分娩困难出生时有窒息羊水被胎粪污染先天畸形 反复流产的病史母亲滥用药物母亲发热 38 C 母亲患尿路感染产前保健较差母亲营养状态较差社会经济基础较差 10 晚发感染 Lateonset 生后4 90d发病 周围环境因素所致常见致病菌 凝固酶阴性葡萄球菌 CONS 金黄色葡萄球菌 Staphylococcusaureus 大肠杆菌 Ecoli 克雷伯氏菌 Klebsiella 假单胞菌 Pseudomonas 肠杆菌 Enterobacter 念珠菌 Candida B族溶血性链球菌 GBS 沙雷氏菌 Serratia 不动菌 Acinetobacter 厌氧菌 Anaerobes 11 12 13 14 15 晚发感染 Lateonset CONS引起的晚发感染有增多的趋势大多对一代头孢菌素敏感来自于环境的细菌定植于皮肤 呼吸道 结膜 胃肠道和脐部 导致晚发的侵袭性细菌感染血管导管 导尿管及其它有创导管是细菌的培养基有定植菌的医护人员是感染源vandenHoogenetal Neonatology Jul 2009 16 晚发感染的危险因素 早产儿中心静脉置管 10d使用CPAPH2受体阻滞剂或质子泵抑制剂患胃肠道疾病Grahametal PediatrInfectDisJ Feb2006 17 晚发感染 Lateonset 晚发感染以脑膜炎和菌血症常见早产儿和患病的婴儿更容易发生感染发病初期症状轻微且不典型需要提高警惕 才能早期识别和治疗 18 晚发感染 Lateonset 一旦怀疑有感染存在 需要立即治疗新生儿处于相对的免疫抑制状态一旦有关诊断的检查后 应尽早使用抗生素治疗 19 新生儿脑膜炎 主要病原体GBS36 Escherichiacoli31 Listeriaspecies5 10 其它病原体 肺炎链球菌 Streptococcuspneumoniae 金黄色葡萄球菌 Staphylococcusaureus 表皮葡萄球菌 Staphylococcusepidermidis 嗜血流感杆菌 Haemophilusinfluenzae 假单胞菌 Pseudomonasspecies 克雷伯氏菌 Klebsiellaspecies 沙雷氏菌 Serratiaspecies 肠杆菌 Enterobacterspecies 变性杆菌 Proteusspecies 20 流行病学 培养为阳性的脓毒症的发病率美国2 1000活产儿7 13 需要做感染筛查的新生儿中 只有3 8 为培养阳性的脓毒症对新生儿脓毒症采取谨慎的策略 21 早期症状没有特异性许多新生儿需要做相关检查在证实有感染前就要开始治疗AAP AAOG及CDC都推荐对各种与GBS感染相关风险因子做脓毒症筛查和 或治疗许多没有症状的新生儿也做感染的评估AmericanAcademyofPediatrics RedBook2003Schragetal MMWRRecommRep Aug2002 22 未经治疗的脓毒症死亡率可高达50 大多数医生都认为等待检查结果而不治疗对病人的损害过大 因此在等待检查结果的同时就开始治疗 23 产前进行GBS筛查和治疗的方案对早发和晚发GBS感染发病率的变化 24 20002001200220032004200520062007 Year Cases 1000livebirths 1 00 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 52 0 37 MMWR200958 05 109 12 Early onsetGBSdisease2000 2007 Early onsetGBSsepsishasdeclinedby 80 intheUnitedStates 1 7 1000birthsin1994to0 28cases 1000birthsin2008 Estimated2008 0 28 25 20002001200220032004200520062007 Year Cases 1000livebirths 1 00 90 80 70 60 50 40 30 20 10 BlackInfants WhiteInfants MMWR200958 05 109 12 Racialdisparitiesinearly onsetGBSdisease 26 20002001200220032004200520062007 Year 2 52 01 51 00 50 Black Preterm White Preterm Black Term White Term MMWR200958 05 109 12 Early onsetGBSincidencebyraceandterm ColonizationPrematurityAccesstocare 27 人种 性别 和胎龄的影响 黑色人种婴儿GBS和晚发感染的发病率高 控制低出生体重和母亲年龄的危险因素后仍然如此无论何种人种 男孩比女孩发病率高细菌脓毒症和脑膜炎尤其是G 肠道杆菌早产儿的发病率比足月儿高ELBW 1000g 的发生率更高26 1000活产儿BW1000 2000g8 9 1000活产儿低出生体重儿比足月儿死亡和脑膜炎的风险更高 28 新生儿感染的预后 早期发现 早期治疗 足月儿预后较好没有早期发现症状和或危险因素者死亡率较高未接受治疗者死亡率可高达50 感染是生后1个月内死亡的主要原因占新生儿死亡的13 15 LBW和G 菌感染者预后不良Kermorvant Ducheminetal PediatrCritCareMed Mar2008 29 早产儿感染的预后 早产儿发生脓毒症时可能影响神经发育促炎因子可能对早产儿的脑发育有负面影响早产儿的大样本研究n 6000 BW 1000g有脓毒症者 没有脑膜炎 认知障碍 脑瘫及其它神经发育残障的比率高Adams Chapmanetal CurrOpinInfectDis Jun2006Volpeetal JPediatr Aug2008Stolletal JAMA Nov2004 30 新生儿感染的预后 脑膜炎是新生儿期严重的感染发病率2 4 10 000活产儿显著影响新生儿感染的死亡率占新生儿死亡的4 发生神经系统损伤可达15 30 31 其它影响感染预后的因素 脑膜炎脑积水脑室周围白质软化与药物 氨基糖苷类 有关的后遗症听力损害肾脏损害 32 病史中的危险因素 母亲是否携带有GBS是否有胎膜早破 PROM 是否为早产是否存在绒毛膜羊膜炎 33 PROM 34 绒毛膜羊膜炎 胎心过快子宫有触痛脓性羊水母亲白细胞增高母亲无原因的发热 38 35 36 37 38 临床表现 不典型 易于其它新生儿早期疾病混淆湿肺 TTN 胎粪吸入综合征 MAS 特发性呼吸窘迫综合征 RDS 产伤 颅内出血遗传代谢病 39 产前感染 尸解可见肺部有炎性病灶可能并非病原体本身造成吸入的羊水含有母亲的白细胞和细胞碎片气促 呼吸节律不整 三凹征 呼吸暂停 紫绀和呻吟生后起病 情况严重 可能需要高级呼吸支持CXR双侧实变 胸膜腔积液 40 产时感染 分娩过程中吸入病原体可有严重肺损伤 产生小脓肿和脓气胸克雷伯氏菌金黄色葡萄球菌早发GBS肺炎进展迅速 48h内的死亡率高 41 产时感染 肺内的病生理改变浸润支气管肺组织结构破坏粒细胞释放前列腺素和白三烯纤维素释放到肺泡内 抑制表面活性物质功能血管充血 出血 坏死 42 先天肺炎和产时感染 咳嗽 呻吟 气促和 或呼吸不规律紫绀 三凹征 鼻扇 罗音 呼吸音减低CXR肺段或小叶的不张 弥漫的网状改变 RDS相似疾病进展者也可出现胸膜腔积液 43 产后感染 可出现在任何年龄病原体来自周围环境主要是近期的环境住院 NICU的患儿 ETT IPPV 葡萄球菌假单胞菌可能有多重耐药的情况 44 循环系统 初期肺高压 心输出量减少和低氧血症心输出量进一步减少心动过缓低血压休克的表现苍白 外周关注不良 水肿心肺衰竭 45 代谢异常 高血糖低血糖能量摄取减少肾上腺功能分泌皮质醇不足代谢性酸中毒无氧代谢增加低体温黄疸肝功能不全 46 神经系统症状 早发感染所致脑膜炎仅30 有症状晚发感染所致脑膜炎80 90 有症状轻微 不典型意识改变昏迷惊厥前囟张力增高角弓反张定位体征颅神经症状 47 鉴别诊断 肠梗阻先天膈疝宫内感染肺炎 TORCH 充血性心衰新生儿溶血病RDS NEC细菌性心包炎肺发育不良胎肺吸入综合征 48 实验室检查 血常规 CRP连续测定 3天 血培养 药敏给药之前取腰穿LP涂片 常规 生化和培养给药之前取 胸片CXR腹片AXR颅脑超声CTMRI 49 50 51 脑脊液检查 早发和晚发感染LP都是必要的可以用侧卧位或坐位L3和L4之间进针CSF培养阳性者 治疗24 36h后需要复查如果仍然有菌生长 需要换药或加大剂量换药或加大剂量24 36h后需要再次复查 52 脑脊液检查 新生儿化脓性脑膜炎的特点白细胞增高 以多核白细胞为主PMNs 蛋白含量增高糖浓度减低培养阳性 53 脑脊液检查 GBS脑膜炎患儿CSF细胞数正常者29 G 菌脑膜炎仅4 正常GBS脑膜炎患儿CSF蛋白和糖正常者50 G 菌脑膜炎仅15 20 正常CSF培养结果是关键患脑膜炎的新生儿通常血培养阴性CSF常规和生化都正常CSF糖低并不能反映血糖偏低G 菌晚发感染引起严重的糖浓度异常Gargesetal Pediatrics Apr2006 54 治疗原则 尽早使用抗生素 IV UVC PICC 全身支持治疗保暖心肺功能 CPAP IPPV 静脉营养监测HCT 血小板和凝血功能红细胞悬液 血小板 FFP外科手术 引流 转院治疗 55 抗生素治疗早发感染 目的 覆盖G 菌 GBS 和G 菌 E coli 国外目前使用氨基糖苷类和 广谱青霉素静脉注射依据母亲病史及各医院细菌流行及耐药情况而定青霉素 氨苄 新青 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 联合用药 56 抗生素治疗晚发感染 针对院内感染常见的病原体金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌假单胞菌大多数金黄色葡萄球菌产 内酰胺酶对青霉素G 氨苄青霉素 羧苄青霉素和替卡西林耐药万古霉素治疗有效过度使用万古霉素可导致耐万古霉素菌株的生成有学者建议使用新青 57 头孢菌素 头孢菌素适用于治疗晚发感染与剂量相关的毒性小有足够的血浆浓度有足够的CSF浓度G 菌已经出现耐药的情况患儿有明显的高胆红素血症时慎用头孢曲松可以影响胆红素与血清白蛋白的结合根据药敏结果选择最有效的药物 58 氨基糖苷类和万古霉素 都有潜在的耳毒性和肾毒性第三剂或48小时检测血浓度患儿临床没有改善 也需要测定调整给药量或给药间隔以达到最佳血药浓度用氨基糖苷类药物者出院前应做听力筛查完成疗程后应测定肾功能和听力 59 母亲用过抗生素治疗者 可导致感染患儿培养结果为阴性尤其是分娩前几个小时评估所有检查结果培养结果母亲产前及产时的危险因素CSF结果血常规 CRP 连续测定 X ray临床进展及恢复即使血培养48 72h都无细菌生长 也需治疗7 10d 60 Inamultivariateanalysis adjustedforconfoundingvariables prolongedtherapywithantibiotics 5days inthefirstfewdaysoflifewasassociatedwithincreasedmortality NECorthecombinedoutcomeofdeathandNEC CottonCMandtheNICHDNetworkPediatrics123 58 66 2009 ProlongedinitialempiricalantibiotictreatmentOR 95 CI PNECorDeath1 30 1 10 1 54 01NEC1 21 0 98 1 51 08Death1 46 1 19 178 001 Retrospectivecohortstudyof4039ELBWinfantswhosurvivedatleast5d AntibioticexposureinNICUandtheriskofNEC 61 AntibioticexposureinNICUandtheriskofNEC VanajaN AlexanderetalJPediatr 159 392 7 2011 RetrospectivecasecontrolstudyofinfantswithandwithoutNEC 62 化脓性脑膜炎的治疗 选择能通过血脑屏障的如 头孢噻肟 头孢曲松 美罗培南抗生素的剂量 给药间隔化脑量QD Q12H Q8H Q6H 更长的疗程开始治疗后24 36h复查CSFG 菌至少2周G 菌至少3周侧脑室外引流及V P分流术 63 女 7d 反应弱 间断青紫半天 入院 G1P1 36w 5顺产 BW3 05kg 生后无窒息 无PROM 母亲无发热脐带 羊水均正常生后2天曾有发热一次WBC18400 mm3 CRP87mg LCSF WBC16500 mm3CSF涂片 G 球