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新生儿窒息复苏流程 新生儿窒息复苏 NRP 及应注意的问题 1 新生儿窒息复苏流程 在全球范围内 每年大约有100万新生儿通过NRP技术改善了预后 在分娩过程中 绝大多数新生儿状态良 好 能耐受宫内外环境的变化 10 的新生儿需要一些帮助 1 的新生儿需要通过主要的复苏技术才能 存活 2 新生儿窒息复苏流程 1987年 新生儿窒息复苏项目 NRP 在 美国首次提出 我国在上世纪90年代开展新生儿窒息复苏 工作 2005年 新一轮中国新生儿窒息复苏培训 全面开展 3 新生儿窒息复苏流程 发生率 中 国 外国 冰岛 1997 儿科学 教 材 5 10 2001年0 94 2005年全国新 英国 2005年 生儿流行病调查 4 8 最高11 0 09 4 新生儿窒息复苏流程 问题 CASE1 10分钟Apgar评分6分 心率2分 呼吸1分 肌张力1分 反应1分 肤色1分 气管插管 继续复苏囊正压通气 并予胸外按压 肌肉注射肾上腺素和纳络酮 30岁孕妇 G1P1 孕37周 因胎膜早破5小时胎儿 宫内窘迫 而急诊剖宫产 羊水 度 呈豌豆汤样 婴儿不哭 喘息 全身皮肤苍白 四肢松弛 立即断脐后放置于辐射台上 擦干 吸耳球吸引口鼻后 弹足底刺激 婴儿无哭声 5分钟Apgar评分2分 心率1分 呼吸0分 肌张力0分 反应1分 肤色0分 立即予以面罩复苏囊正压通气 并继续弹足底 挤压胸部等刺激 此时1分钟Apgar评分5分 心率2分 呼吸0分 肌张力1分 反应1分 肤色0分 5 新生儿窒息复苏流程 问题 CASE 2 25岁孕妇 G1P1 孕 35周 因 前置胎 盘 大出血 而急诊 剖宫产 通气 并胸外按压 0分 心率1分 呼吸1 护车转我院 20分钟Apgar评分3分分 肌张力1分 救 10分钟Apgar评分2分 心率1分 呼吸1分 继续面罩复苏囊正压通气并胸外按压 重复肾上腺素肌肉注射 并继续面罩复苏囊正压通气和胸外按压 羊水血性 婴儿无呼吸和心率 全身皮肤苍白 四肢松软 立即断脐后放置于辐射台上 擦干羊水 弹足底刺激 立即予以肾上腺素和DXM肌注 并继续拍打足底和臀部 婴儿无反应 此时1分钟Apgar评分0分 予以面罩复苏囊正压后 5分钟Apgar评分 6 新生儿窒息复苏流程 7 新生儿窒息复苏流程 8 新生儿窒息复苏流程 评价婴儿需要复苏的指征保暖摆正体位 通畅气道擦干 刺激呼吸 新生儿都需要 必要时给氧 有时需要 正压辅助通气 气管插管 很少需要 用药 胸外按压 9 新生儿窒息复苏流程 复苏前准备 辐射床或暖箱 1 每一次分娩 听诊器 毛巾 时 应该有训练 气囊 氧源 面 有素的人员在场 罩 气管插管 如果分娩情况 粪吸引器 秒表 器械的准备 人员的配备 2 复杂还需要更多的人员 喉镜及叶片 胎等 10 新生儿窒息复苏流程 11 新生儿窒息复苏流程 强调对新生儿窒息的分段评估及应采取的干预措 施 主要体现在以下几个30秒 第一个30秒 快速评估 保温 摆正体位 清 理气道 擦干全身 必要时给氧 A 第二个30秒 评估呼吸 心率和肤色 必要时 正压通气 B 第三个30秒 继续评估呼吸 心率和肤色 必 要时正压通气加胸外按压 C 第四个30秒 重复评估呼吸 心率和肤色 必要时使用肾上腺素 D 12 流程图 2006 NRP 是否足月 是否羊水清 是否有呼吸和哭声 是否肌张力好 否 是 30秒 羊水胎粪污染 评价心率 呼吸和肤色 6s 正常呼吸 心率 100及肤色红润 紫绀 肤色红润 常压给氧 观察护理 保温 摆正体位 通畅气道 必要时 擦干 刺激 重新摆正体位 常规护理 保温 必要时通畅气道 擦干 评估肤色 出生 13 呼吸暂停HR 100 30秒 30秒 在某些步骤可考虑气管插管 持续性紫绀 正压人工呼吸 再评估6s 有效通气HR 100及皮肤红润 HR 60 HR 60 正压人工呼吸 胸外按压 再评估6s HR 60 给肾上腺素和 或扩容 复苏后护理 14 羊水胎粪污染的处理 呼吸是否正常肌张力是否好心率是否大于100次 分 是 否 擦干 刺激 重新摆正体位 擦干 刺激 重新摆正体位 气管插管 吸引胎粪 无活力 有活力 有无活力 羊水胎粪污染 15 吸引胎粪 使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪 2000AAP AHA 16 正压人工呼吸 指征 初步复苏后进行呼吸 心率和肤色评估 如果无呼吸或喘息样呼吸 心率 100次 分 和 或 常压给氧后紫绀无缓解 17 复苏气囊的类型 气流充气式气囊 自动充气式气囊 18 自动充气式气囊 优点 无压缩气源也可充盈减压阀 l l 缺点 没有密封也会充盈需要储氧器 l l 通过面罩来常压给氧不可靠 l 面罩 气囊减压阀储氧器 19 通气频率 每分钟40 60次呼吸 大声记数以保证每分钟40 60次呼吸 20 胸外按压 指征 经过 秒有效的 30 l 正压通气后心率仍小于60次 分 21 胸外按压 方法 按压胸骨下三分之一段 l 闭开剑突深度应为前后胸直径1 3左右 l l 22 胸外按压 配合通气 23 24 肾上腺素 指征 有效的 正压人工呼吸和 胸外按压配 30s 30s l 合人工呼吸后 心率 60次 min 总共60秒注意 建立充分的人工呼吸之前不要用肾上腺素 25 肾上腺素 经脐静脉给药 脐静脉插入导管l最快速直接的静脉途径 l1 10000 溶液 0 1 0 3ml kg 26 肾上腺素 经气管内导管给药 静脉通路的替代方法 直接注入气管内导管滴入后行正压通气气管导管内给药 1 1万 l l l 溶液 0 3 1ml kg 27 对肾上腺素反应差 低血容量 扩充血容量的指征休克 对复苏反应不佳失血的依据 低血容量的体征 l肤色苍白l毛细血管再充盈延迟l脉搏微弱l心率持续低 28 扩充血容量 可选溶液 生理盐水 最常用乳酸林格氏液RH阴性的O型红细胞 l l l 10ml kg 次 29 气管内插管 指征 羊水胎粪污染且婴儿不是有 活力 的正压通气需要延长气囊 面罩通气效果不佳胸外按压需要需要注入肾上腺素特殊指征 早产儿 注入表面活性物质 膈疝 30 气管内插管 右手持管等待声带打开插入管头直至声带线位于声带的部位 20秒内完成尝试 31 新生儿窒息复苏流程 第二部分 新生儿窒息复苏过程中 需要注意的问题 32 新生儿窒息复苏流程 问 题 速度和顺序 缓慢 犹豫 顺序颠倒 过分强调Apgar评分以及评分不规范 复苏手法不规范 刺激 正压通气 胸外按压 药物应用不规范 药物滥用 33 新生儿窒息复苏流程 迅速 复苏 三步 也包括各 A B C 步骤中的评估在内 每步最多 不超过30s 就要决定是否切 换到下一步 不能迟疑不决 黄金一分钟 无需等到1分钟评分后再来复苏 而是在1分钟毕就已经迅 速完成复苏 两步 此时 A B 大多数窒息儿得到救治 34 新生儿窒息复苏流程 顺序 各步骤一定要依次续贯进行 施救时不能 随意错动和颠倒 应严格完成前一步 再 考虑进行后一步 否则达不到复苏的最佳 效果 35 新生儿窒息复苏流程 复苏与APGAR评分的关系 评分不能决定是否进行复苏 以及何时开始采取复 苏 虽然决定如何和何时复苏的三项体征 呼吸 心率 和肤色 确实是评分的要素 只是对于评估整体情况和复苏效果有帮助 Apgar评分的扣分顺序 肤色 呼吸 肌张力 反应 心率 36 新生儿窒息复苏流程 关于刺激的问题 原发性呼吸暂停 继发性呼吸暂停 37 新生儿窒息复苏流程 关于刺激的问题 原发性呼吸暂停 对轻弹足底和摩擦背部有反 应 可很快出现呼吸 继发性呼吸暂停 则对刺激没有反应 而必须 给予正压通气或以后的步骤才能恢复 38 新生儿窒息复苏流程 整个复苏过程中需要注意的问题 复苏过程中要注意保暖和体位 复苏过程中的时间问题 复苏过程中的手法和力度 39 新生儿窒息复苏流程 防止体热丢失 将新生儿放在辐射热源下 全身擦干 拿走湿毛巾 早产儿 1500g 32周 放置于塑料袋中 再放置在辐射床上 无须擦干 复苏新生儿所用的辐射加热器 40 新生儿窒息复苏流程 但也要避免 医源性高温 以免引起呼吸 抑制和脑损伤 报道 发热的母亲分娩的新生儿窒息 惊厥 脑瘫的发生率均增高 动物研究发现缺氧或缺血后的高温可引起进行性的脑损伤 41 新生儿窒息复苏流程 42 新生儿窒息复苏流程 整个复苏过程中需要注意的问题 几个时间点的问题 心率小于100次 分 正压通气 正压通气30秒钟后心率小于60次 分 加胸外按 压 正压通气 胸外按压后心率小于60次 分 加用 肾上腺素 43 新生儿窒息复苏流程 整个复苏过程中需要注意的问题 评估指标的问题 在复苏的过程中 需要动态地观察呼吸 心率和肤色 下一步的决定和措施要依靠这 三项的评估结果 因此在每个操作30秒后都 要评估 44 新生儿窒息复苏流程 保温 摆正体位 1 最初的快速评估 2 羊水胎粪污染时需要根据患儿有无 活力 来决 定是否需要气管插管吸引 3 先吸引口腔 再吸引鼻腔 4 不能过分或过深地吸引 5 刺激时间不宜过长 6 给氧 100 的氧气中心性紫绀需要吸氧周围性紫绀不需吸氧皮肤转红后应逐渐停氧 自动充气式气囊不能用于常压给氧 初步复苏 第一个30s 清理气道 擦干 刺激 重新摆正体位 45 新生儿窒息复苏流程 孩子出生后 需要立即查问以下几个问题羊水是否清亮 是否有呼吸或哭声 肌张力是否好 是否足月 容易与有无 活力 的评估项目以及每个步骤后的评估项目混淆 46 新生儿窒息复苏流程 羊水胎粪污染的处理 是 否 新生儿有活力吗 是 否 气管插管吸引胎粪 继续进行初步复苏的其他部分 清理口腔和鼻内分泌物 擦干全身 刺激 重新摆正体位 有胎粪吗 47 新生儿窒息复苏流程 初步复苏 胎粪吸引需要多长时间 1 吸引胎粪会将复苏延迟几秒钟 但这是必须 的 2 连接胎粪吸引管 导管吸引的时间不要超过 3 5秒 3 如未发现胎粪 不需要重复操作 进行复苏 4 如第一次吸引发现胎粪 检查心率 如无明显的心动过缓 可再次插管吸引 如心率减慢 可不再重复吸引而给予正压通气 48 新生儿窒息复苏流程 吸引顺序 先是吸引口腔 然后是鼻子 吸引口腔和鼻子 M 在 N 之前 49 新生儿窒息复苏流程 刺激新生儿呼吸的可行的方法 50 新生儿窒息复苏流程 1 指征 1 心率小于100次 分 包括心率小于60次 分 呼吸 暂停 喘息即为无效呼吸 应视为等同于呼吸暂停 或常 压给氧无效 2 使用前要检查整个系统运作是否正常 连接 100 氧源 3 面罩 大小要合适 能盖住孩子的下巴颏尖 面部 和 鼻子 但不能压住眼睛 面罩边缘要有软垫 以很小的压力就能获得很好的密闭性 注意放置面罩的方法 正压人工呼吸 第二个30s 51 新生儿窒息复苏流程 面罩先放于颌下缘 再往上盖没鼻子 以左手拇指 食指和中指三指呈C形压住面罩 环指固定面罩 于下颌下缘 小指托住下颌往上抬 使得患儿呈 吸气 位 不可将面罩用力压在新 l 生儿面部 生儿眼部不要压迫喉 气管 l l 不可将手指或手置于新 52 新生儿窒息复苏流程 正压通气 4 使用面罩气囊时频率为40 60次 分 压和松的比例为1 2 5 评价 胸部起伏 心率增加 肤色转红润 出现自主呼吸 6 胸廓无扩张时 考虑 密封不良 气道阻塞 压力不足 应按下列步骤操作 1 重新放置面罩 并轻轻加压以保证密 闭 2 调整孩子头部位置 3 检查分泌物 吸尽口鼻 增大通气压力 5 适当的尝试失败后 可气管插管 7 情况改善 心率稳定于100次 分以上时 可降低通气的频率 逐步停止通气 继续给予常压给氧 8 插胃管 如果估计要持续给予正压通气 则应插胃管 4 53 新生儿窒息复苏流程 1 指征 30秒钟的有效通气后 如心率小于60次 分 就应该开始在正压通气的同时开始胸外按压 2 与正压通气配合 三次按压后进行一次通气 每分钟有120个动作 按下的时间短于放松的时间 放松时手指不能 离开胸壁 易打乱节律和损伤皮肤 4 若不必做胸外按压 就不必要给药 5 若需要胸外按压 就达到气管插管的指征 3 胸外按压 第三个30s 54 新生儿窒息复苏流程 若需要胸外按压 就达到气管插管的指征 胸外按压对胸廓有一种挤压 会限制通气 若不 气管插管 而只是面罩加压给氧会使肺部的膨胀 抵不过挤压的力度 造成通气不足 只有气管插 管后加压产生的反作用才能克服挤压作用而达到 充分通气的效果 需要胸外按压者往往是重度窒息 更需尽早插管 来迅速纠正缺氧 55 新生儿窒息复苏流程 按压胸骨下三分之一段闭开剑突 l l 56 新生儿窒息复苏流程 拇指法 压力必须用在胸骨上 l 其余四指垫在背部起支撑作用 l 57 新生儿窒息复苏流程 双指法 一至手的中指和食 l 指或无名指的指尖 按压胸骨 l另一只手支撑背部 58 新生儿窒息复苏流程 按压的深度应为前后胸直径1 3左右 l 59 新生儿窒息复苏流程 胸外按压 4 按压期间应确保 1 胸廓运动正常 2 100 浓 度氧 3 按压深度为胸廓前后径的1 3 4 手指始 终要接触胸壁 5 按压和通气要配合默契 60 新生儿窒息复苏流程 停止按压经过30秒的按压和通气后 停下来测6秒钟心率 61 新生儿窒息复苏流程 用药的目的 刺激心跳 增加组织灌流量 1 指征 经过30秒钟有效的正压通气和胸外按 压后 心率仍小于60次 分 可考虑给予肾上腺 素 2 应在建立充分通气后给予肾上腺素 3 经过气管给药时要用较大的剂量 4 每隔3 5分钟可重复注入相同剂量 药物治疗 第四个30s 62 新生儿窒息复苏流程 肾上腺素 推荐浓度 1 10 000 推荐途径 静脉 静脉通路正在建立时考虑气管导 管途径 推荐剂量 1 10 000 溶液 0 1 0 3 ml kg 气管 导管内给药 0 3 1 ml kg 推荐准备 1 10 000 溶液 1 ml 备于 1 ml 注射 器内 气管导管内给药需要 3 或 5 ml 注射器 推荐给药速率 快速 尽可能快 63 新生儿窒息复苏流程 6 效果评价 在继续正压通气和胸外按压的同时 给 予肾上腺素后 30秒内心率应增加到60次以上 若30秒 后无改善 应确保 1 胸廓运动良好 有双肺呼吸音 2 胸外按压的深度合适 3 胸外按压和正压通气配合默契 4 气管插管位置良好 5 重复使用肾上腺素 6 应考虑有无低血容量和代谢性酸中毒可能 64 新生儿窒息复苏流程 药物使用 7 括容 存在潜在病因 产前出血 胎盘早剥 前置胎盘等 在进行有效的复苏努力过程中 患 儿仍未出现好转 或有失血的证据 肤色苍白 脉搏微弱 心率持续快或慢 时 应考虑括容治 疗 1 常用试剂为生理盐水 10 ml kg 次 2 括容时间一定要慢 5 10min以上 3 可重复使用 65 新生儿窒息复苏流程 其他药物不强调应用碳酸氢钠和纳络酮 洛贝林等呼吸兴 奋剂弊多利少 不予使用 因在缺氧严重导致脑 损伤时呼吸中枢反应差 使用该药物不能奏效 另外通过中枢兴奋而使呼吸 心率增快 可使得 氧耗量增加 反而加重缺氧 不使用高糖 高张葡萄糖在无氧酵解时产生的ATP仅2克分子 供能作用极微 但是其无氧酵解时产生大量乳酸 是引起缺氧 脑神经元坏死的主要原因 弊大于利 66 新生儿窒息复苏流程 气管插管 1 指征 1 羊水胎粪污染 且患儿没有活力 2 经过数分钟气囊面罩正压通气效果不佳 3 为了促 进胸外按压和通气的协调来最大限度提高通气的效率 4 需要给予肾上腺素时 还有特殊指征 1 极度 不成熟儿 2 使用肺表面活性物质 3 怀疑有膈 疝 2 在20秒钟之内 操作时要将常氧送到患儿的面部 3 要确定导管在气管内正确位置 67 新生儿窒息复苏流程 气管插管成功的指征 心率增加 胸廓起伏 有呼吸音 导管内有水蒸气CO2检测阳性 68 新生儿窒息复苏流程 端 唇距离测量法 插入深度 体重 kg 到上唇cm 1 7 2 8 3 9 4 10 体重小于750 g的婴儿可能只需要插入6cm 69 新生儿窒息复苏流程 气管插管3 确定管子在气管内 1 看见导管通过声门 2 每次通气时可见到胸廓起伏运动 3 双肺呼吸音强 胃区声音 很小或无声音 4 通气时胃不扩张 5 呼气时导管内 可见蒸汽凝结在管壁上 6 CO2检测器可提供确切的证据 4 证实导管已插入正确的位置 正确的位置是管端位于气管 正中央 声门与气管隆突连线的中点 1 两侧呼吸音一 致 2 端 唇距离合适 3 胸部X线确认 5 插管时可能出现的问题 1 看不到声门 插入太深或 太浅 或偏向一侧 舌头抬得不够高而不能看见声门 2 插入食道而非气道 胸廓运动不良 两肺听不到呼吸音 可 听见空气入胃的声音 可见胃扩张 管内无蒸汽 CO2检测显 示无CO2呼出 对插管反应差 心率 呼吸和肤色无改善 3 导管插得太深 仅右肺听到呼吸音 或右肺呼吸音比左肺强 患儿肤色或心率无改善 70 新生儿窒息复苏流程 特殊情况 几乎所有窒息新生儿都会对适当的刺激和改善呼 吸的措施有反应 部分需要胸外按压和药物治疗后才会好转 少数窒息儿在复苏初期有反应 但后来仍然处于 抑制状态 并发症 71 新生儿窒息复苏流程 特殊情况 1 在正压通气使心率和肤色好转达到正常 但仍有肌张力差且不能自主呼吸 2 如给予正压通气仍不能产生肺充分通 气 3 正压通气有效 但新生儿持续紫绀或心动过缓 72 新生儿窒息复苏流程 在正压通气使心率和肤色好转达到正常 但仍有肌张力差且不能自主呼吸 特殊情况 1 脑损伤或神经肌肉疾病 2 给母体注射的镇静药物通过胎盘影响胎儿 干预 1 继续进行正压通气保证适当的氧合 2 应用纳洛酮 73 新生儿窒息复苏流程 盐酸纳洛酮 强调静脉内给药 74 新生儿窒息复苏流程 特殊情况 给予正压通气仍不能产生肺充分通气 1 气道机械性阻塞 胎粪或黏液阻塞 用大号吸引管在口鼻深处吸引气道 或气管插管进行吸引 后鼻孔闭锁 插入人工口腔气道或经口气管插管 咽部气道畸形 Robin 综合征 将新生儿俯卧位 经鼻腔插入大号导管放在后咽深处 75 新生儿窒息复苏流程 后鼻孔闭锁 因后鼻孔闭锁而使用的口腔气道 76 新生儿窒息复苏流程 综合征 Robin 将新生儿俯卧位 经鼻腔插入大号导管放在后咽深处 77 新生儿窒息复苏流程 特殊情况 给予正压通气仍不能产生肺充分通气 2 肺功能损伤 气胸 最易发生于经过正压通气的新生儿 尤其是有 胎粪污染或肺部畸形的 先天性膈疝 急性呼吸抑制和舟状腹 面罩通气可加 重呼吸困难 肺发育不全 极度不成熟 先天性肺炎 78 新生儿窒息复苏流程 特殊情况 正压通气有效 但新生儿持续紫绀或心动过缓 通气不足 确定胸廓运动良好 胸廓两侧呼吸音良好 且强度一致 输氧浓度为100 先天性心脏病 做X线或心脏B超确诊 79 新生儿窒息复苏流程 复苏后管理 经过复苏后好转的新生儿 正常的新生儿 可能发生多脏器损伤 80 新生儿窒息复苏流程 并发症 复苏后管理 1 肺动脉高压 避免发生复苏后的低氧血症 保持良好 的氧合状态 2 肺炎 静脉使用抗生素 3 低血压 严密监测心率和血压 可考虑扩容或输血 或应用多巴胺等血管活性药物来帮助增加心的输出量和血 管张力 4 液体管理 监测尿量 体重和电解质 尿常规 红细胞 蛋白等 限制液体和电解质摄入 81 新生儿窒息复苏流程 复苏后管理 并发症 5 惊厥或呼吸暂停 密切监测惊厥的发生 检查 血清电解质 可能需要葡萄糖 电解质或抗惊厥药 物 6 低血糖 监测血糖 给予静脉疗法来预防和治 疗低血糖 7 喂养问题 需要静脉补充液体和营养物质 8 体温管理 保持新生儿的体温在正常范围内 82 新生儿窒息复苏流程 在院外出生或非刚出生的新生儿复苏 1 保暖 摆正体位 清理呼吸道 刺激呼吸 和必要时给氧 2 建立有效通气 3 胸外按压 83 新生儿窒息复苏流程 新生儿期任何时间 地点的复苏重点 均为恢复充分的通气 84 新生儿窒息复苏流程 早产儿窒息复苏 1 氧损伤 为防止高氧对眼睛和肺的损伤 需 要控制吸入的氧浓度 2 保持体温 提高产房的温度 辐射床要提前 开放 将孩子放置在聚乙烯塑料袋中 转运过程 中要保温 85 新生儿窒息复苏流程 早产儿 1500g 32周 从脚趾到肩部放入一个塑料