骨盆骨折ppt课件 (2).ppt

1 骨盆骨折 2 骨盆骨折多为强大的外力所致 由于骨结构坚固以及盆内含有脏器 血管与神经等重要结构 因此骨盆骨折的发生率较低而病死率较高 人群中的骨盆骨折发生率大约为20 10万 37 10万人 约占所有骨折的0 3 6 未合并软组织或内脏器官损伤的骨盆骨折的病死率为10 8 复杂的骨盆创伤病死率为31 1 3 骨盆骨折多为直接暴力撞击 挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致 运动时突然用力过猛 起于骨盆的肌肉突然猛烈收缩 亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折 低能量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定 治疗上相对容易 但是 中 高能量损伤 特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆 在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤 盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤 因此 骨盆骨折常为多发伤中的一个损伤 多发伤中有骨盆骨折者为20 机动车创伤中有骨盆骨折者为25 84 5 骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一 仅次于颅脑伤和胸部损伤 损伤后的早期死亡主要是由于大量出血 休克 多器官功能衰竭与感染等所致 在严重的骨盆创伤的救治中 防止危及生命的出血和及时诊断治疗合并伤 是降低病死率的关键 4 第一节骨盆应用解剖 骨盆介于脊柱与双下肢之间 除承接脊柱所承受的应力及将其分散和传导至双下肢外 同时具有保护盆内脏器 血管与神经等重要结构的功能 了解骨盆的应用解剖 有助于对骨盆损伤的诊断与治疗 5 一 骨盆的结构与生物力学特征 一 骨盆的结构骨盆是一个完整的闭合骨环 由骶 尾骨和两侧的髋骨组成 借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为一个整体 髋骨包括髂骨 坐骨与耻骨 三块骨初为软骨连接 16岁左右形成骨性连接 三块骨融合处的外侧即髋臼 后者与股骨头构成髋关节 骶骨位于骨盆的后正中部 上三个骶椎两侧的耳状关节面和两侧髋骨的耳状关节面连接 构成骶髂关节 骶髂关节属真正的滑膜关节 但一般只能作上下的微动 6 关节周围主要的韧带有骶髂前韧带 骶髂后韧带 骶髂间韧带及骶结节韧带等 两侧的耻骨体在骨盆前正中线连接 形成耻骨联合 关节面覆以透明软骨 其间的纤维软骨盘具有真正的连接作用 关节周围还有前 后 上 下四条韧带以助耻骨体的连接 正常的耻骨联合间距为0 1 0 6cm 平均0 5cm 骨盆骨主要由血运丰富的骨松质构成 骨折后断端极易渗血 其出血量与骨折部位及严重程度成正相关 7 二 骨盆的生物力学特征 骨盆是躯干和下肢的桥梁 躯干重力是通过骨性骨盆结构向下肢传递 以髋臼为界 可将骨盆环分为前 后两部分 骨盆后部是承重的主要部分 故称承重弓或主弓 骨盆承接和向下传递躯干重力是通过两个承重弓来完成的 骨盆传递应力部位的骨小梁呈弧形排列 主要集中于骶骨翼 弓状线 髋臼上部及坐骨结节 立位时 躯干重力是通过两侧骶髂关节 髂骨后部及髋臼至股骨 该承重弓称为骶股弓 坐位时 重力经髂骨后部及坐骨上支抵坐骨结节 称为骶坐弓 8 骨盆前部由两侧耻骨上 下支与耻骨联合构成的弓形结构称为联结弓 或称副弓 联结弓有两个 个经耻骨体及其水平支连接骶股弓 另一个经耻骨体及其下支与坐骨支连接骶坐弓 副弓的力学作用是稳定和加强主弓 骨盆骨骼在力线经过的部位骨质增厚 骨小梁亦按应力线排列 主弓骨质粗厚坚实 副弓则较薄弱 因此 骨盆受损时副弓常先折断 而主弓骨折时副弓常多同时骨折 承重弓骨折将破坏骨盆环的稳定性 影响承重功能 有关骨盆环稳定性结构的认识 是对这类损伤评估和治疗的基础 9 二 盆腔 一 盆腔脏器盆腔是指小骨盆上 下口之间的腔隙 前壁为耻骨联合及耻骨支部分 后壁为骶 尾骨与髂肌及腰大肌 侧壁为髋臼 坐骨上支与闭孔内肌及梨状肌 就腹膜 盆筋膜及内容脏器的连续性而言 盆腔可分为盆腹膜腔 盆腹膜下腔及盆皮下腔 10 盆腹膜腔 这是腹膜腔的延续部 相当于大盆腔部位 其内有进入盆腔的小肠 结肠及腹膜内直肠 盆腹膜下腔 此腔大体上相当于小盆腔 其上界为腹膜 下面为盆筋膜 腔内有膀胱和直肠的腹膜外部分 输尿管的盆部 前列腺 输精管盆部与输精管壶腹 在女性 盆腹膜下腔还有子宫颈与阴道的上部 此外 盆腹膜下腔内还有血管 神经 淋巴管及淋巴结 盆皮下腔 此腔位于盆筋膜和会阴部皮肤之间 前为尿生殖器官 后为直肠末端 11 二 盆腔内血管 盆内血管主要为髂内动 静脉及其分支 髂内动脉在骶髂关节部从髂总动脉分出后 在坐骨大孔上缘分支供给盆腔脏器 盆壁及外生殖器 其壁动脉支是贴盆壁而行 主要有髂腰动脉 骶外侧动脉 臀上与臀下动脉及阴部内动脉 其脏动脉支较小 分支有膀胱上 下动脉和直肠动脉 在女性另有子宫与阴道动脉 此外 还有直接来自腹主动脉的骶中动脉 以及来自肠系膜下动脉的痔上动脉 贴盆壁而行的血管 在前 后和两侧相互吻合成环 并和腹主动脉 髂外动脉及股动脉的分支相通连 形成丰富的侧支循环 12 盆腔内还有和动脉伴行的静脉及异常丰富的静脉丛 后者的面积约为动脉的10 15倍 且相互通连 由于盆腔内外有密布的血管 而动脉支及静脉丛又多围绕盆腔内壁 因此骨盆骨折时极易损伤邻近的血管引起大量出血 除形成盆腔血肿外 出血量大者还将沿腹膜后间隙向上扩展 形成巨大的腹膜后血肿 引起腹膜刺激症状及低血容量性休克 13 三 盆腔内神经 盆腹膜下腔的神经非常丰富 主要为骶神经丛和植物神经系统的骶支 骶丛由腰骶干 由L4神经下部和L5神经组成 与骶1 3前支和骶4前支的一半构成 贴于骨盆后壁 分支有坐骨神经 阴部神经 臀上 下神经等 坐骨神经由坐骨大孔出盆 阴部神经由梨状肌下缘出盆 并由坐骨小孔回到盆内进入坐骨直肠窝 上述神经在盆内的移动性小 骨盆骨折移位时可因牵拉致伤 骶骨骨折与骶髂关节损伤合并神经损伤的发生率特别高 盆内脏器由盆内脏神经支配 14 第二节骨盆骨折的分类与诊断 15 一 骨盆骨折的分类 由于骨盆环骨折的解剖学复杂性 以及骨折的严重程度不一 为判断伤情和指导治疗 大多根据骨折的位置 稳定性或是否涉及到骨盆后环的承重部分 损伤机制和暴力方向以及是否为开放性进行分类 分类方法较多 先前的分类重点都放在损伤机制及稳定性上 1996年 Tile将Pannal等人的分类改良 按A B C三级分类法将骨折分为稳定 旋转不稳定和旋转与纵向均不稳定三型 是目前被广为认可的骨盆环骨折分类法 表1 16 表1 Tile骨盆骨折分类法类型表现A稳定A1未涉及骨盆环骨折A2稳定 骨盆环骨折轻度移位B旋转不稳定 纵向稳定B1 开书 型骨折B2侧方压缩骨折 同侧B3侧方压缩骨折 对侧 桶柄型 C旋转与纵向均不稳定C1单侧C2双侧C3伴有髋臼骨折 17 在Tile的资料中 骨盆骨折稳定型占54 A型 不稳定型占46 B与C型 Gansslen等 1996 报道的2551例骨盆环骨折中 A型占4 8 其中95 3 为非手术治疗 B型为24 7 非手术治疗者占64 8 C型为20 5 其中非手术治疗者占53 3 2551例中同时至少有2个附加部位损伤者占61 7 骨盆损伤常仅为多发伤中的一个损伤 18 二 骨盆骨折的诊断 骨盆骨折多系高能量外力所致 常并发低血容量性休克和脏器伤 临床检查首先要对患者全身情况作出判断 尤其要注意有无威胁生命的出血及呼吸和神智状态 其次要确定骨盆有无骨折和骨盆环是否稳定 同时必须明确有无合并伤 19 一 骨盆骨折的临床特点一般认为 根据病史 体格检查和骨盆正位X线片即可明确有无骨盆骨折 询问外伤史时应了解外力的性质 方向及外力大小 以便于估计伤势轻重 判断骨折部位与骨折类型 骨盆环连续性未受损害的骨盆边缘骨折的主要表现是局部疼痛与压痛 骨盆挤压与分离试验阴性 而骨盆环单处骨折者的挤压与分离试验为阳性 骨盆环前后联合骨折或骨折脱位时 则骨盆不稳定并多有骨盆变形 疼痛也广泛 在急诊室 初步诊断骨盆骨折的依据是 骨盆部有受暴力冲击或挤压的外伤史 有较广泛的局部疼痛或肿胀 活动下肢时骨盆部疼痛加重 局部压痛显著 骨盆挤压与分离试验阳性 20 不稳定型的骨盆骨折患者有下列表现 下肢不等长或有明显的旋转畸形 两侧的脐 髂前上棘间距不等 耻骨联合间隙显著变宽或变形 伤侧髂后上棘较健侧明显向后凸起 骨盆有明显可见的变形 对疑有骨盆骨折而血流动力学不稳定的患者 检查要轻柔 询问外伤史和视诊是最基本的 骨盆分离 挤压及伸屈髋关节检查应尽量避免 以免加重出血和疼痛 21 二 放射学检查 骨盆前后位X线片 X线平片检查一般可明确骨折部位 骨折类型及其移位情况 亦常能提示可能发生的并发症 全骨盆前后位X线片可显示骨盆全貌 对疑有骨盆骨折者应常规拍摄全骨盆前后位X线片以防漏诊 对骨盆前后位X线片上显示有骨盆环骨折者 为明确了解骨折移位情况还应再摄骨盆入口位和出口位片 22 骨盆入口位片 患者仰卧 X射线从颅侧投向尾侧 与片盒成60 倾斜摄片 本位片可显示耻骨段骨折移位 骨盆向内 向外旋转和向内移位的程度 骶髂关节向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管 同样可显示坐骨棘撕脱骨折 23 骨盆出口位片 X线是从尾侧投向颅侧 与片盒成45 角 本片可显示桶柄型损伤与耻骨体骨折 对确定半骨盆有无向上旋转移位是很有用的 在本片上同样可显示骶骨或髂骨骨折移位情况 CT检查对骨盆骨折虽不属常规 但它可在多个平面上清晰显示骶髂关节及其周围骨折或髋臼骨折的移位情况 因此 凡涉及后环和髋臼的骨折应行CT检查 骨盆三维重建CT或螺旋CT检查更能从整体显示骨盆损伤后的全貌 对指导骨折治疗颇有助益 但应铭记 对血流动力学不稳定和多发伤患者 前后位全骨盆X线片是最基本和最重要的放射学检查 不要在拍摄特殊X线片上花费时间 更为重要的是尽快复苏 24 三 合并伤 骨盆骨折的合并伤发生率较高 而且常比骨折本身更为重要 应及时进行全面而仔细的检查和作出正确诊断 常见的合并伤有以下几种 中枢神经系统损伤 此种创伤常以颅脑或脊髓伤的症状 体征为主要临床表现 诊断主要是根据不同程度的意识障碍或脊髓损伤的表现 以及放射学检查包括CT检查迅速进行诊断 应注意的是 颅脑伤患者常不能详述受伤史 或因自觉症状与骨盆骨折体征不明显而将骨盆骨折漏诊 要注意检查骨盆部 25 腹内脏器伤 造成骨盆骨折的坠落伤 挤压及交通事故伤常伴有腹内脏器伤及脊柱骨折 腹内脏器损伤出血或消化道内容物外溢 可刺激腹膜 引起疼痛及出血性休克 腹痛是腹部创伤的主要症状 但骨盆或脊柱骨折可因造成腹膜后血肿而出现腹痛 腹胀 压痛 肠蠕动减弱等腹膜刺激症状 有时易与腹内脏器损伤出血相混淆 需仔细鉴别 两者的主要鉴别点是 腹膜后血肿引起的腹膜刺激征较轻 且多为偏侧性 实质性脏器的扣诊浊音存在 无移动性浊音 腹腔穿刺阴性或为少量淡红血水 腹腔灌洗的回流液中红细胞计数远小于失血量 腹部X线平片示腰大肌阴影模糊 而腹腔内出血或脏器损伤的临床表现基本上与上述表现相反 B型超声检查对腹腔内出血 实质性脏器破裂的诊断有相当高的准确性 有助于对腹内脏器伤快速作出诊断 26 尿道及膀胱伤 骨盆骨折合并尿道或膀胱伤尤为多见 后尿道损伤 膜部 时血液和尿液多限于耻骨后及膀胱周围 会阴部的 骑跨伤 易造成前尿道的球部伤 外渗的尿液及血液主要限于会阴部 根据排尿困难 尿道口有血液 会阴部有血肿及尿外渗现象 不难对尿道损伤作出诊断 膀胱伤可根据膀胱注水试验明确诊断膀胱是腹膜内或腹膜外破裂 27 直肠伤 合并直肠损伤的患者 骨盆骨折一般都相当严重 且有休克 患者常有里急后重感 肛门流血是直肠肛管伤的重要标志 直肠指诊可了解直肠有无压痛 肿胀或移动骨片 直肠破裂时或可摸到破裂口 通过指套染有血迹可判定有直肠伤的存在 如尿液从肛门排出 则可确诊同时合并膀胱伤 伴有软组织和内脏器官损伤的复杂骨盆骨折 伤情复杂而严重 早期病死率可高达31 快速而准确的诊断是有效救治的关键 28 第三节骨盆骨折的治疗原则及各型骨盆骨折的治疗 29 一 骨盆骨折的治疗原则 骨盆骨折的类型和严重程度不一 治疗方法的选择主要取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤 治疗原则首先是防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤 但也要对不稳定的骨盆骨折进行早期复位和持续固定 以利控制骨折的大出血 减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征 fatembolussyndrome FES 弥散性血管内凝血 disseminatedintrarascularcoagulation DIC 急性呼吸窘迫综合征 acuterespiratorydistresssyndrome ARDS 等严重并发症 骨盆承重结构的恢复 亦有助于获得尽可能好的功能效果 30 由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤 因此为保证优先处理危及生命的合并伤及并发症 McMurtry提出了一个A F的处理顺序方案 其内容如下 A airway 气道 通畅呼吸道 给氧 气管插管 闭式引流等 并注意胸部伤 B bleeding 出血 控制外出血 输血 输液 包括输血小板和监测凝血指标 C CNS 中枢神经系统 颅脑损伤的处理 D digestivesystem 消化系统 腹内脏器损伤的处理 E excretory 排泄 尿道 膀胱的处理 F fracture 骨折 其他部位骨折的处理 31 此方案的特点是从患者的整体治疗出发 首先抢救威胁患者生命的损伤 保持呼吸道通畅和防治大量出血 恢复血流动力学稳定 根据近年来的进展 骨折早期固定可减少FES DIC ARDS等严重并发症的发生 因此应在上述的 B 中增加骨盆不稳定骨折复位和固定 包括用外固定器固定骨盆前环 或用Ganz抗休克 C 形骨盆钳固定 32 二 各型骨盆骨折的治疗 一 骨盆环稳定或基本稳定的骨折 A型 骨盆边缘撕脱骨折 这类骨折多因肌肉突然猛烈收缩将其起点处的骨质撕脱造成 骨折发生在骨盆边缘 未累及骨盆环 如缝匠肌撕脱髂前上棘 股直肌撕脱髂前下棘及 绳肌撕脱坐骨结节等 局部有疼痛 肿胀及压痛 进行与肌肉作用相反的动作时疼痛加重 骨折片可有轻度移位 这类骨折不论有无移位 一般不需特殊治疗 骨折愈合后功能无影响 治疗只需对症处理 卧床休息 使骨折免受肌肉收缩牵拉 如髂前上棘或髂前下棘撕脱骨折 在患者卧床期间用一软枕将膝垫高 保持适当的屈髋位以减轻疼痛 待疼痛消失后即可下地负重活动 在坐骨结节撕脱骨折 患者卧床休息时应置大腿于伸直 外旋位 33 髂骨翼骨折 多为直接暴力所致 骨折发生在骨盆边缘 未破坏骨盆环的边缘与骨盆环完整性 由于骨折部的内侧与外侧有骨膜及厚实的肌肉覆盖保护 骨折大多无明显的移位 如软组织损伤严重 骨折块移位显著 可伴有较大的血肿 伤侧腹壁强直与压痛 X线片能明确诊断 单纯髂骨翼骨折无需复位与固定 只需卧床休息3 4周 疼痛消失后即可下地活动 如骨折块大且有严重移位 为保证骨折顺利愈合和早期下地活动 则需考虑切开复位以及用骨松质螺钉或钢板螺钉内固定 34 单一的耻骨水平支或下支骨折 一侧或两侧单一的耻骨支骨折多由侧方挤压所致 骨折端常有轻度移位 但不影响骨盆环的稳定性与负重功能 局部有肿胀与压痛 伤侧髋关节外展与过伸时可使疼痛加剧 骨盆挤压与分离试验阳性 X线检查可确定诊断 由于单一的耻骨支或坐骨支骨折无损于骨盆环的完整与稳定 一般卧床休息2 3周即可下地活动 卧床时在膝下置一软枕 保持髋关节于屈曲位以减轻疼痛 35 骶椎2 3以下的横断骨折 多由于后仰坐倒时直接撞击所致 骨折发生在两骶髂关节下缘连线以下 多呈横行裂隙或向前轻度移位 严重移位少见 临床表现为骶部疼痛 局部微肿胀和明显压痛 患者多不能取坐立 合并神经损伤者有马鞍区感觉障碍或大小便失常 侧位X线片可显示骶骨横断骨折 骨折无移位或移位轻微者 只需卧床休息 避免压碰 疼痛于数周后即可消退 骨折完全错位者 从肛门用手指向后推压多难以复位 且有损伤直肠的危险 可考虑切开复位 36 单侧耻骨上 下支骨折 多由侧方挤压损伤所致 骨折未累及承重 主弓 对骨盆环的稳定性无明显影响 骨折移位不严重 临床表现主要为骨折局部明显疼痛与肿胀 患者多不能站立与行走 髋关节活动受限 骨盆挤压与分离试验阳性 X线片可确定诊断 因骨折多无明显移位 骨盆后环仍保持完整 骨折愈合后对负重功能无影响 故只需对症治疗 卧床休息 保持髋关节适当屈曲 疼痛消失后即可下地活动 37 耻骨联合轻度分离 孤立的耻骨联合分离少见 轻度分离是指其间隙小于2cm 如分离间隙大于2 5cm 则应考虑因骨盆外旋而有造成后环部结构损伤的可能性 如骶髂关节前部韧带损伤 因此要仔细检查有无骶髂关节损伤 以免因漏诊而造成永久性疼痛 耻骨联合分离引起的疼痛较集中在耻骨联合处 用手指可摸到有不甚明显的沟隙 患者骨盆分离试验阳性 X线片可以显示耻骨联合间隙增宽 38 治疗是用手法挤压两侧骨盆 使耻骨联合对合后用骨盆束带固定 如此可减轻疼痛和使患者感到舒服 卧床休息4 6周 一般来说 即便复位不完全 亦很少遗留永久性功能障碍 对合并有尿道或膀胱伤的患者 手术后用骨外固定器行骨盆前环外固定 有利于术后护理和早期下地活动 39 骶髂关节半脱位 此种损伤虽属骨盆环一处损伤 但损伤是位于骨盆承重弓主要的承重部位 如未完全整复脱位 恢复骶髂关节的稳定 则将后遗永久性腰背痛与无力 骶髂关节半脱位者有局部疼痛和肿胀 坐 立及翻身活动可加剧疼痛 骨盆挤压与分离试验以及 4 字试验均为阳性 X线片上可见伤侧髂骨向上 向后移位 比健侧更接近中线 与骶骨有阴影重叠 传统疗法是手法复位和用双侧石膏裤固定3个月 为减少长期卧床的许多并发症 有的学者主张手法整复半脱位后经皮穿放加压螺钉固定骶髂关节 对有持续疼痛的陈旧性半脱位 宜行骶髂关节融合术 40 双侧耻骨上 下支骨折 多由于侧方挤压所致 此种损伤虽有骨盆前环两处断裂 但骨盆后侧仍保持完整 骨折移位不大 对骨盆环的稳定性及承重功能无大的影响 耻骨骨折移位常造成后尿道损伤 表现为排尿困难或尿潴留 尿道口流血或有血迹 双侧耻骨上 下支骨折的局部症状较单侧骨折者重 X线检查可明确诊断 治疗与单侧耻骨上 下支骨折相同 卧床休息即可 卧床期间 在患者膝下垫一软枕 保持髋关节适当屈曲以减轻疼痛 对未并发尿道或膀胱损伤者 一般不需行骨盆外固定治疗 41 二 骨盆环旋转不稳定纵向稳定骨折 B型 这类骨折是由于较大的暴力从前后方向或从侧方挤压骨盆所致 这种外力不仅造成骨盆前环部骨折或耻骨分离 同时 伤侧骨盆绕纵轴旋转 使骶髂关节受到损伤 使骨盆发生旋转不稳定 骨盆变形 且有较高的并发症发生率 根据外力作用方向不同 可将旋转不稳定的骨盆环骨折分为以下两型 42 分离型骨折 此型又称 开书 型或外旋型骨折 多因骨盆遭受来自前后方向的挤压所致 外力先作用于髂骨翼 致使耻骨支 坐骨支骨折或耻骨联合分离 如外力继续作用 髂骨翼则外翻 外旋 尤如打开书本一样 结果使一侧或两侧 多为伤侧 骶髂间韧带及骨间韧带撕裂或完全断裂 骶骨翼后侧部骨质压缩 骨盆前后位X线片显示骶髂关节间隙增宽 髂骨翼变宽 闭孔变小及骨盆前部骨折端分离 43 压缩型 内旋型 骨折 当骨盆受到侧方冲挤时 同样由于骨盆前环较后环薄弱而先骨折 骨折端重叠移位 若挤压力继续作用 则使受力的髂骨翼内翻内旋 致使骶髂后韧带部分撕裂 骨间韧带损伤及骶骨翼前部骨质压缩 结果使骶髂关节稳定性降低 骨盆前后位X线片显示骶髂关节间隙后面变宽和前侧压缩 伤侧髂骨翼变窄 闭孔变大和骨折端重叠移位 44 骨盆骨折旋转不稳定型常合并有骨盆内大出血与内脏损伤 伤势较重 治疗首先是稳定血流动力学和处理内脏合并伤 但同时要尽快将骨折复位与固定 因为这是控制出血的必要措施 持续 稳定的固定能防止骨折端活动导致已凝固的血块脱落和再出血 骨盆旋转不稳定纵向稳定骨折特别适于用骨外固定器行骨外固定 有控制骨断端出血 迅速减轻疼痛和便于护理的优点 并可作为最终的确定性治疗 45 目前使用的骨外固定器虽有多种类型 但在骨盆骨折使用的方法基本相同 常用的外固定器为AO式与Hoffmann外固定器 由针 针夹和连接杆三部分组成 其固定方法是在髂前上棘后方2cm处 在每侧髂嵴皮肤做出2 3个标记 其间距为2 3cm 局部麻醉后 依次在标记处经皮在髂骨内外板之间拧入固定针 进针角度保持与躯干矢状面成15 20 角 采用直径为5mm的螺纹针者的钻入深度为5cm 若用2 5mm或3mm的骨圆针 则进针深度为7cm 进针要有明确的阻力感 以放置后无晃动和不易拔出为标准 用针夹分别将针尾固定 再连接于连接杆上组装成骨外固定器 通过横杆伸缩进行加压 分离型 或撑开 压缩型 纠正骨盆的分离外旋或内翻内旋畸形 X线片证实复位满意后 拧紧各固定夹以保持骨外固定的固定作用 术后可在床上活动 4周后鼓励下床扶拐活动 注意检查各固定夹是否紧固 根据骨折类型 稳定性 于术后8 12周拆除外固定 46 三 骨盆环旋转与纵向均不稳定的骨折 C型 骨盆遭受前后方向或侧方挤压时不仅可造成B型损伤 如外翻外旋或内翻内旋的外力继续作用 则发生骶髂关节脱位或关节附近的骶骨或髂骨骨折 C型 从高处坠落单足着地时 身体向下的重力和足落地时向上的反作用力汇合于骨盆 这种巨大的剪力同样可造成骨盆前 后环完全断裂 垂直剪力型 骨盆前环断裂可为耻骨上 下支骨折或耻骨联合分离 后环断裂可为骶髂关节脱位 关节附近的骶骨或髂骨骨折 如骨性结构损伤不严重 但存在坐骨棘撕脱骨折 骶结节韧带及骶棘韧带 骶骨会阴游离缘撕脱骨折 骶棘韧带 或第5腰椎横突撕脱骨折 髂腰韧带 则常提示可能有严重的骨盆不稳定 47 骨盆前后环完全断裂时 骨折极不稳定 骨盆有明显变形 伤侧半个骨盆连同下肢常向上移位 髂骨嵴升高 下肢短缩 骨盆部及会阴部可出现瘀血斑或血肿等 患者的全身情况多很严重 常合并大量出血 内脏损伤或其他部位骨折等 导致伤势严重而复杂 为快速而准确地诊断和及时进行救治 要放宽各项检查指征 直接用确诊率高的先进的诊断方法 骨盆前后位X线片可用于初步判定骨盆环是否稳定 对疑有其他部位骨骼损伤时应同时摄片检查 以避免重复分次摄片而延误诊断时机 颅脑伤可直接进行CT检查 腹内损伤宜选用B型超声或腹腔灌洗等常规方法进行检查和诊断 48 由于骨盆不稳定性骨折常多有其他部位损伤存在 因此其治疗在原则上应按McMurtry制订的ABCDEF方案顺序进行 在治疗威胁患者生命的损伤后 应尽快恢复骨盆环承重结构的稳定性 如何有效维持骨盆环骨折的稳定 是选择固定方法的基础 在有大量出血和因患者全身情况尚不稳定而难以承受内固定手术时 可在手术治疗脏器损伤的同时对有移位的耻骨联合行内固定 或应用外固定装置 这虽不能达到完全整复固定后环的骨折脱位 但可减少不稳定骨盆骨折断端的活动 有益于控制出血和预防严重并发症 为救治血流动力学不稳的严重骨盆骨折 Ganz抗休克骨盆钳对固定骨盆后环和控制出血更为简捷有效 49 Ganz骨盆 C 形钳的构件包括1根方形横杆和套接于横杆的2根侧方支柱 臂 后者能在横杆上平行滑动 可根据骨盆宽度调整其间距 侧柱下端有开口供安置有史氏钉的螺纹管 骨盆 C 形钳可在急诊室或放射检查台上于局部麻醉下安放 患者取仰卧位 在髂前与髂后上棘之间画一连线 于股骨纵轴线交点处用尖刀片戳一小口 将钉端锤达髂骨翼 此时牵伸下肢将骨折复位 然后拧放螺纹管向后骨盆环加压和牢固固定 钉的位置亦可放在髋臼上部 其目的是使骨盆前后环受到一致的加压固定 骨盆 C 形钳可绕轴向下或向上旋转 以便显露腹部或股部 骨盆 C 形钳可留置3 7d 待患者情况稳定及行骶髂关节内固定时去除 目前对骨盆骨折切开复位内固定的适应证尚无一致认识 但主张对不稳定性骨盆骨折早期应用手术固定者日渐增多 50 恢复骨盆环的解剖和稳定 可明显减少后遗症 诸如腰背痛 步态异常 下肢不等长 脊柱侧弯 坐位困难等 由于骨盆骨折形式多种多样 患者全身伤情不同 以及术者对内固定方法的选择不同 因而具体的内固定方法也较多 对于旋转与纵向均不稳的骨盆骨折 固定骶髂关节脱位可用前入路盆内钢板或骶髂螺钉 后入路骶骨棒或拉力螺钉 或中空骨松质螺钉经皮穿入固定等方法 不稳定性骨盆骨折最适当的手术时间是在伤后早期 但必须是在患者得到充分复苏和全身情况稳定的条件下施行 为增加骨盆后侧内固定的稳定性 对骨盆前环骨折或耻骨联合分离大于2 5cm者 可考虑同时使用钢板内固定或骨外固定 对髂骨翼骨折患者可酌情用拉力螺钉或钢板重建髂骨的稳定性 51 第四节骨盆骨折的合并伤 并发症及开放性骨盆骨折的治疗 52 一 合并大出血与休克的治疗与预防 一 概述大量出血与休克是骨盆不稳定性骨折最常见和最严重的并发症 也是造成骨盆骨折患者死亡的重要原因 高能量骨折合并出血时的血液来源包括骨折断端 盆腔静脉丛 盆内血管及内脏器官 紧贴盆腔内壁的静脉丛极易因骨折时被撕破而出血 盆壁的血管与骨盆环的关系密切 不同部位的骨折可累及特定的血管而引起出血 如位于骨盆后壁的血管襻 易因骶髂关节骨折脱位引起大出血 骨盆骨折的大量出血除形成盆腔血肿外 还可在腹膜后间隙向上扩散形成巨大的腹膜后血肿 防治骨盆骨折大量出血与休克的措施包括两个方面 一是补充血容量 二是控制出血 53 二 大量输血 输液对于严重休克患者 首先是快速补充血容量 以维持有效血循环的稳定血压 用粗针头建立两条上肢静脉通道 在最初1 2h内快速输入2000 3000ml平衡盐溶液 右旋糖酐40及10 葡萄糖溶液 静脉推注7 5 的高渗盐水400ml的抗休克作用优于给以等渗溶液 但也要大量补充全血 以维持血细胞比容在35 45 为宜 在得到交叉配血结果之前给予400mlO阴性细胞 输注晶体液超过5000ml时 应参照凝血检查给予400 600ml新鲜冻干血浆和1400 1600 7 8U ml血小板 并监测血氧饱合度 一般认为 腹膜后腔隙容纳4000ml血液时所产生的压力 能对盆腔内小血管的出血起到填塞止血作用 对后腹膜完整者 若补充了足够的血液和液体 有2 3患者可以获得血流动力学的稳定 54 三 应用压力褥套或抗休克裤其抗休克机制在于缩小血管裂口 固定骨盆 减少失血量 同时可将下肢血液转移以供应生命器官 穿用抗休克裤应包括两下肢和躯干下部 若应用2h后仍不能获得血流动力学的稳定 则提示有大动脉损伤 需考虑剖腹结扎血管止血 抗休克裤的主要问题是限制了对身体可能损伤部位的检查 并使肺扩张减少 可能导致呼吸功能损害 对灌注不足的肢体还可能产生筋膜间隔综合征 55 四 骨外固定骨盆骨折时使用外固定法固定不稳定性骨折的作用是可迅速稳定骨折端 防止已凝固的血块移动和再出血 减少失血和减轻疼痛以利于复苏 对旋转不稳定但纵向稳定的骨盆骨折 骨外固定可作为最终的治疗手段 但固定的作用主要在骨盆前部 对同时有纵向不稳定者需附加骨牵引 为稳定骨盆后部的骨折 可应用Ganz抗休克骨盆钳直接对骶髂关节横向加压固定 其后便可迅速采取进一步的诊断检查和治疗 Meigham 1988 指出 骨外固定是急诊处理严重骨盆骨折时最为恰当的措施 56 五 手术止血骨盆骨折的出血主要来自骨折端和盆内静脉 来自盆内动脉者不足20 通常在补充足够量的血液及液体和及时将骨折固定后 血流动力学即能稳定 如输血 输液达3000ml以上 又无腹内脏器损伤或其他部位的出血 而仍不能稳定血压时 有人主张施行剖腹探查术 主要是对骨盆骨折合并不能控制的大出血行髂内动脉结扎 以控制来源广泛的出血 但目前对这一手术的价值仍有争议 单侧髂内动脉结扎止血的效果不确实 因一侧的血循环和对侧有丰富的交通 而手术破坏了腹膜后血肿的填塞止血作用 并增加了创伤出血 结扎双侧髂内动脉止血的效果较好 但有文献报导整个髂内动脉结扎可能产生一些严重并发症 如臀部坏死 坐骨神经与股神经麻痹 膀胱壁坏死等 总之 结扎髂内动脉止血是一种有争议的手术 应慎重 57 六 血管造影动脉内栓塞止血本法是在经大量输血 输液和行骨盆外固定后仍继续出血不止 病情不见好转时施行 其方法是在局部麻醉下经股动脉穿刺插管 用X线电视监控 在髂总动脉分叉处造影以显示血管 根据造影剂血管外溢观察对出血部位作出诊断 然后再对分支动脉做选择性造影和动脉栓塞术 栓塞物质有自身血凝块 吸收性明胶海绵 钢丝圈等 对骨盆骨折的大出血不宜选用永久性栓塞剂 以选用吸收性明胶海绵为好 因吸收性明胶海绵是一种暂时性栓塞物质 被栓塞的血管一般可在1 3周内再通 吸收性明胶海绵应剪切成颗粒状 其大小应大于所栓塞动脉 加入少量造影剂混匀后注入 若见到造影剂血管外溢现象消失 则表示已达到止血目的 但应用动脉内栓塞止血亦可因缺血而引起某些并发症 术后应密切观察 58 二 合并脏器损伤的处理原则 一 尿道及膀胱损伤当疑有尿道大损伤时 应尽早放