高血压患者健康管理服务规范考核工作手册解读ppt课件.ppt

高血压患者健康管理服务规范 考核工作手册解读 2013年5月 目录 规范内容考核指标解读既往考核存在主要问题关键工作策略 2013年5月 规范内容 随访评估 分级管理 高血压筛查 阶段1 阶段2 阶段3 健康体检 分类干预 服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 2013年5月 阶段1 高血压筛查 目的 识别高危人群 检出高血压患者筛查途径首诊测血压 辖区 35岁常住居民建立健康档案健康体检 每1 2年健康体检家庭访视 利用其他疾病如老年人 糖尿病 肿瘤 精神病等开展的家庭访视高危人群建议每半年测量一次血压 2013年5月 阶段2 1 分级管理 一级管理 对象1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者随访频率 至少3个月随访1次随访内容监测血压控制情况健康教育和非药物干预3个月无效后进行药物治疗 注意药物疗效和不良反应 2013年5月 阶段2 1 分级管理 二级管理对象 中危高血压患者1级高血压伴有1 2个危险因素2级高血压不伴有或伴有1 2个危险因素随访频率 至少2个月随访一次随访内容 监测病情控制情况健康教育和生活方式干预1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗 注意药物疗效 不良反应和治疗依从性加强靶器官损害的早期监测和评价 2013年5月 阶段2 1 分级管理 三级管理对象 高危 很高危患者3级高血压 高血压1或2级伴 3个危险因素 高血压伴任何一项靶器官损害 高血压并存任何一项临床疾患随访频率 至少1个月随访1次随访内容 监测病情变化有针对性健康教育和行为干预技能指导 个体化 强调规范降压治疗 注意药物疗效 不良反应和治疗依从性加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测 诊断和治疗 阶段2 2 随访评估 在随访干预过程中根据随访记录情况 全年血压记录 危险因素变化以及是否存在临床相关疾病情况 进行评估 评估内容 测量血压并评估是否存在危急情况 紧急情况评估非紧急情况评估 2013年5月 随访评估 紧急情况评估 高血压3级 收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 高血压急症或可能存在急性并发症 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐视力模糊 眼痛 心悸 胸闷 喘憋不能平卧 心前区疼痛特殊人群高血压 妊娠期或哺乳期存在不能处理的其他疾病时 继发性可能或合并其他疾病等处理 在紧急处理后转诊至有急诊条件的医院 2013年5月 随访评估 非紧急情况评估 内容 询问上次随访到此次随访期间的症状和并存临床疾病症状 评估并记录此次随访期间各项辅助检查结果 测量体重 心率 计算体质指数 BMI 询问患者疾病情况和生活方式 包括心脑血管疾病 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况等 了解患者服药依从性 药物治疗效果和副作用 2013年5月 阶段2 3 分类干预 根据随访评估 血压控制 药物治疗和并发症情况 结果 对患者进行分类干预根据分级管理 进行按期随访 2013年5月 阶段3 健康体检 对高血压患者 每年应进行1次较全面的健康检查 可与随访相结合 内容 城乡居民健康档案管理服务规范 健康体检表内容 脉搏 血压 身高 体重 腰围 心脏 肺部 腹部等 高血压相关内容 有条件的地区建议 增加血糖 血脂 血甘油三脂 血胆固醇 血低密度脂蛋白 血肌酐 尿常规 或尿微量白蛋白 眼底 心电图等检查 对于高血压患者强力推荐 有利于病情评估和治疗 2013年5月 2013年5月 目录 规范内容考核指标解读既往考核存在主要问题关键工作策略 高血压患者管理率 高血压患者管理率 年内已管理高血压患者人数 年内辖区内高血压患者总人数 100 辖区高血压患病总人数估算 辖区常住成年人口总数 成年人高血压患病率 通过当地流行病学调查 社区卫生诊断获得或是选用本省 区 市 或全国近期高血压患病率指标 要求 高血压患者管理率 30 40 分值 现场分值 20分 增加复核分值 10分 2013年5月 考核方法 资料准备县 市 区 提供2014年度项目考核后的全县 市 区 高血压患者管理人数 各社区卫生服务中心和乡镇卫生院的高血压患者管理人数 全县 市 区 辖区内常住成年人口数 社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供的高血压患者健康管理档案记录和管理档案 现场考核方法每考核县 市 区 随机抽查10份不失访高血压健康管理档案 一级和二 三级病人各5人 通过电话 上门等形式 核对抽查档案的真实性 不真实档案按比例从总数中扣除 每3份存在电话错号 电话号码不存在的失访档案计为1份不真实档案 计算方法 现场评分 指标说明 以抽查的社区卫生服务中心和乡镇卫生院中 核实的35岁及以上原发性高血压患者管理人数为依据 校正县 市 区 填报的高血压患者管理数量 考察高血压患者健康管理服务提供的数量 高血压患者管理率 县 市 区 校正的高血压患者管理人数 县 市 区 辖区内高血压患者总人数 100 县 市 区 校正的高血压患者管理人数 县 市 区 报送的辖区内高血压患者管理人数 抽查两个机构核实的高血压患者管理人数 报送的高血压患者管理人数 核实的健康管理人数 现场核对数 抽查档案中真实档案比例 核实人数 报送数的 县 市 区 校正人数 县 市 区 报送人数 计算方法 复核评分 得分 10 5 误差 误差 地方自查考核高血压患者管理率 现场考高血压患者管理率 允许误差 5 或地市自查考核结果小于现场考核结果的 复核情况得满分 高血压患者规范管理率 按照规范要求进行高血压患者管理的人数 年内管理高血压患者人数 100 规范管理的含义 建档 定期随访管理 实施分级管理 随访评估和分类干预 其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检 和档案填写规范 信息真实 必填项目完整且无逻辑错误 要求 高血压规范管理率 60 分值 现场分 50分20分 增加复核分 15分 2013年5月 考核方法 资料准备县 市 区 提供2014年项目考核后的全县高血压患者规范管理率 各社区卫生服务中心和乡镇卫生院高血压患者规范管理率 高血压患者档案建档记录 高血压患者健康管理档案 考核方法每考核县 市 区 随机抽查20份高血压患者 一级和二 三级病人各10人 健康管理档案 根据档案记录 核查2014年健康管理服务信息 1 核查档案信息是否真实 2 根据档案记录 核查档案填写是否符合2013年省服务规范要求 计算方法 现场评分 指标说明 核实社区卫生服务中心和乡镇卫生院对管理的35岁及以上原发性高血压患者按照浙江省服务规范提供健康管理服务的情况 采用抽查的高血压患者规范管理率 抽查的高血压患者规范管理率 抽查的档案中按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数 抽查的年内管理高血压患者人数 100 计算方法 复核评分 得分 15 5 误差 误差 地方自查考核高血压患者规范管理率 现场考核高血压患者规范管理率 允许误差 5 误差小于5 或地市自查考核结果小于现场考核结果的 复核情况得满分 管理人群血压控制率 管理人群血压控制率 最后一次随访血压达标人数 年内管理的高血压人数 100 血压控制达标值为 140 90mmHg要求 高血压管理人群血压控制率 40 分值 现场分值 30分 增加复核分值 10分 2013年5月 考核方法 资料准备县 市 区 提供2014年度项目考核后的全县管理人群血压控制率社区卫生服务中心 乡镇卫生院提供高血压患者档案建档记录 高血压患者健康管理档案 考核方法每考核县 市 区 采取随机抽查入户测量和门诊测量相结合的方法 从辖区内已管理的高血压患者中随机抽取10名 一级和二 三级病人各5人 统一测量并记录 核查不失访真实档案中2014年最后一次随访记录的血压达标情况 计算方法 现场评分 得分 抽查的管理人群血压控制率 40 30分 抽查的血压控制率 查的血40 得分 30分 血压控制达标值为 140 90mmHg 计算方法 复核评分 得分 10 5 误差 误差 地市自查考核管理人群血压控制率 现场考核管理人群血压控制率 误差小于5 或地市自查考核结果小于现场考核结果的 复核情况得满分 健康档案真实性核查 健康档案规范性核查 血压控制率核查 健康档案核查法现场测压评估法 档案质量记录表 档案数量记录表 2013年5月 目录 规范内容考核指标解读既往考核存在主要问题关键工作策略 既往工作中发现的主要问题 随访次数不足随访记录不完整每年一次体检未开展转诊建议不到位血压控制率考核结果相差较大 2013年5月 目录 规范内容考核指标解读既往考核存在主要问题关键工作策略 日常工作要求 日常工作踏