流产异位妊娠PPT课件.ppt

流产和异位妊娠 患者35岁 已婚 因停经38天 阴道流血3天入院 患者平素月经规则 5 6 28 30天 3天前出现阴道流血 量少 无腹痛 院外查尿HCG阳性 门诊做B超提示子宫内膜厚13mm 宫内有7mm 4mm液性暗区 左侧附件区有13mm 15mm混合性包块 盆腔无液性暗区 查血HCG735mIu ml G2P0 5年前和3年前各人流1次 此后未避孕 一直未怀孕 异常妊娠 异常的部位 异位妊娠异常的时限 流产 早产 过期妊娠 第一节流产abortion 什么是分娩 概述 妊娠满28周 胎儿及其附属物从母体产道内娩出过程 称分娩 概述 一 定义流产 妊娠 28周 胎儿体重 1000g 终止妊娠者 停经12周28周37周42周早期流产晚期流产早产足月产过期产 二 分类 1 流产方式分类 2 时间分类自然流产spontaneousabortion早期流产earlyabortion人工流产artificialabortion晚期流产lateabortion 3 临床分类 4 流产特殊情况先兆流产threatenedabortion稽留流产missedabortion难免流产inevitableabortion复发性流产recurrentabortion不全流产incompleteabortion流产合并感染septicabortion完全流产completeabortion 概述 自然流产占已知妊娠的30 其中早期流产占80 病因 1 胚胎染色体异常占50 60 染色体数目异常三体 X单体 三倍体及四倍体 染色体结构异常断裂 倒置 缺失和易位 感染 药物引起染色体异常2 母体因素 全身性疾病 内分泌异常 免疫因素 自身免疫 同种免疫 生殖器官疾病 畸形 肌瘤 粘连 宫颈机能不全 躯体和心理创伤及不良习惯3 环境因素 子宫肌瘤 早期流产 8周胚胎死亡 底蜕膜出血 排出 出血少 8 12周胎盘绒毛发育旺盛 与底蜕膜联系牢固 不易排出 出血多全过程阴道流血为主 特点是腹痛出现在阴道流血之后 病理及临床表现 晚期流产胎盘完全形成 先腹痛 后出血流产过程与早产相似 胎盘继胎儿排出后排出 一般出血不多 特点是往往先有腹痛 然后出现阴道流血 若胎盘部分剥离 血窦开放 可能大出血 临床表现 停经阴道流血绒毛与蜕膜剥离 血窦开放 阴道流血腹痛子宫收缩阴道组织物排出 流产的临床类型 特点及处理 先兆流产 继续妊娠 完全流产 难免流产 病情发展 保胎成功 不全流产 流产的临床类型 实际上是流产发展的不同阶段 先兆流产threatenedabortion要点症状阴道流血少腹痛轻或无无组织物排出妇科检查宫颈口闭羊膜未破子宫大小与停经周数相符处置希望继续妊娠者保胎治疗休息酌情用药不希望继续妊娠者人工流产或引产辅助检查HCG阳性B超提示胚胎胎儿存活 先兆流产保胎治疗应注意的几个问题 应先检查胚胎是否存活 避免不必要的保胎经治疗后症状不见好转或反而加重提示胚胎发育异常 应停止治疗让其流产B超示胚胎发育不良 HCG持续不升或降 表明流产不可避免 应终止妊娠 难免流产inevitableabortion指流产不可避免 怎样处理均不能使妊娠继续要点症状阴道流血量增多阵发性腹痛加剧并可出现阴道流水妇科检查子宫颈口开张有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内子宫大小与停径周数相符或略小处置一旦确诊 应尽早使胚胎或胎盘组织完全排出早期流产及时行吸宫术晚期流产因子宫较大 应促使胎儿胎盘自行排出后再行清宫术术后使用催产素加强子宫收缩 难免流产 辅助检查B超 不全流产incompleteabortion妊娠产物已部分排出体外 尚有部分残留于宫腔内要点症状子宫出血持续不止 出血多者可发生失血性休克妇科检查宫颈口扩张可见部分组织嵌顿于宫口子宫小于停经周数处置一经确诊 应及时行吸宫术或钳刮术 清除宫腔内残留组织术中可使用宫缩剂减少出血有休克者 应同时输血输液纠正休克术后给予抗生素预防感染 完全流产completeabortion妊娠产物已完全排出要点症状阴道流血逐渐停止腹痛亦随之消失妇科检查宫颈口已关闭子宫接近正常大小处置完全流产一般不需刮宫辅助检查B超宫腔内无组织物残留注意如不能确定 应按不全流产处理 应清宫为宜 三种特殊情况的流产 稽留流产missedabortion复发性流产recurrentabortion流产合并感染septicabortion 稽留流产missedabortion胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者要点症状早孕反应消失胎动消失妇科检查宫颈口闭子宫较停经周数小质地不软辅助检查HCG水平低下B超宫内死胎或结构紊乱处置出凝血功能检查若凝血功能障碍先纠正后处理雌激素准备增强子宫对缩宫素敏感性刮宫或引产常需再次清宫注意胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血液循环 引起微血管内凝血 消耗大量凝血因子 稽留时间越长 引起凝血功能障碍的可能性越大 复发性流产recurrentabortion自然流产连续发生3次或3次以上者特点每次流产多发生于同一妊娠月份 其流产经过与一般流产相同 病因早期晚期黄体功能不足宫颈内口松弛染色体异常子宫畸形免疫因素异常子宫肌瘤等甲状腺功能低下 处理预防为主寻找病因是防治的关键孕前及孕早期全面检查 尽早保胎 早期入院待产无明显原因者孕后可按先兆流产处理宫颈机能不全者孕前行修补术或妊娠14 16周行宫颈内口环扎术 两次自然流产后再妊娠流产率24 三次自然流产后再妊娠流产率30 四次自然流产后再妊娠流产率40 50 流产合并感染septicabortion若阴道流血时间过长 有组织残留于宫腔或非法堕胎等 有可能引起宫腔内感染 严重时并发盆腔炎 腹膜炎 败血症及感染休克等 称为流产合并感染要点妊娠或人流史 感染体征 宫腔内常有组织物各类流产均可发生 在不全流产中最常见处置感染性流产的诊断一旦确立 处理两大原则 一迅速控制感染二尽快清除宫腔内妊娠物出血少时先控制感染 后清宫 出血多时先夹出残留物 控制感染 再清宫 1 病史2 查体3 辅助检查 对诊断有困难者 可采用必要的辅助检查 l 妊娠试验 尿HCG 连续测定血HCG的动态变化 2 B超 对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值 3 其他检查 孕激素可协助判断先兆流产预后 诊断 鉴别诊断 早期流产应与以下疾病鉴别 异位妊娠 尤其宫颈妊娠 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤 阴道宫颈疾病引起的出血 流产临床类型的鉴别诊断 掌握流产的不同发展阶段和处理 熟悉特殊类型流产的临床表现及处理原则 第二节 异位妊娠ectopicpregnancy 概述 Summarize 妇产科常见急腹症 发病率约2 孕产妇主要死亡原因之一 定义 异位妊娠 ectopicpregnancy 指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠 宫外孕 extrauterinepregnancy 指子宫以外的妊娠 宫颈妊娠 子宫角部妊娠等不包括在内 异位妊娠发生部位 输卵管 卵巢 腹腔 阔韧带 子宫颈 子宫角部等 最常见部位是输卵管 占95 左右 异位妊娠的发生部位示意图 输卵管妊娠 tubalpregrancy 妊娠部位以壶腹部最常见 约78 其次是峡部 伞部和间质部最少 病因 一 输卵管异常输卵管炎 邻近脏器炎症 输卵管发育不良 盆腔肿瘤 输卵管手术 子宫内膜异位症 二 宫内节育器 intrauterinedevice IUD IUD避孕失败时 输卵管妊娠机会增加 三 辅助生育技术 assistedreproductivetechnologies ART 四 精神因素 病理 受精卵着床在输卵管内的发育特点蜕膜差输卵管肌层薄滋养细胞穿破小动脉及肌层 输卵管妊娠流产 多壶腹部 妊娠8 12周 囊胚破坏管壁肌层微血管而出血 囊胚与管壁全部分离 流入腹腔 形成输卵管完全流产 出血量较少 囊胚剥离不完整 不全流产 导致反复出血 出血较多 2 输卵管妊娠破裂 多峡部妊娠 妊娠6周左右 管腔狭窄 绒毛侵蚀并穿透管壁而使其破裂 因血管丰富 故急性大出血 间质部破裂常12 16周时 症状极严重 3 继发性腹腔妊娠 4 陈旧性宫外孕 子宫的变化 子宫增大变软 子宫内膜出现蜕膜反应 蜕膜管型 Arias Stella A S 反应子宫内膜过度增生和分泌反应 镜检见腺上皮细胞增大 细胞边界不清 腺细胞排列成团 突人腺腔 细胞极性消失 细胞核肥大 深染 胞浆有空泡 可能为甾体激素过度刺激所致 根据宫外孕的不同状况 子宫内膜还可以呈增生期 分泌期或混合型等改变 临床表现 Clinicalfindings 症状 停经 70 80 腹痛 95 阴道流血 60 80 晕厥或休克 恶心 呕吐 肛门坠胀等 体征 腹部体征压痛 反跳痛 肌紧张 移动性浊音 盆腔体征阴道有血 后穹隆饱满 宫颈举痛 子宫稍大变软 附件区包块 边界多不清 诊断及鉴别诊断 Diagnosisanddifferentialdiagnosis 一 诊断询问病史 症状 体征 妇科检查 辅助检查1 HCG检测 尿HCG测定 连续动态测定血HCG 可辅助区别正常妊娠 或宫内流产 异位妊娠 同时也是宫外孕保守治疗疗效观察可靠指标 2 B超检查血HCG在2000iu L以上仍未见宫内孕囊诊断基本成立 3 穿刺 阴道后穹隆穿刺 经腹壁穿刺 4 孕酮测定 多低于25ng ml腹腔镜金标准5 病理学 诊断性刮宫 组织送病检 二 鉴别诊断 1流产2黄体破裂3急性阑尾炎4急性盆腔炎5卵巢囊肿蒂扭转6卵巢子宫内膜异位病灶破裂 治疗 Treatment 一 大量腹腔内出血时的紧急处理 1 快速建立静脉通道 迅速补充血容量 吸氧 备血 输血等抗休克治疗 同时迅速准备手术 2 手术时迅速进腹 找到并钳夹出血部位 阻止继续失血 治疗 Treatment 二 手术治疗指征 生命体征不稳定或有加重的腹腔内出血者 有腹腔内出血而诊断不明确 诊断异位妊娠加重者 病情不重 但随诊不可靠 期待疗法或药物治疗失败者 期待疗法或药物治疗禁忌者 病人要求手术或有绝育要求 治疗 Treatment 手术方法 开腹或腹腔镜1 根治性手术 患侧输卵管切除术 最常用间质部妊娠需行患侧子宫角部楔形切除2 保守性手术 1 适应症有生育要求女性 对侧输卵管已切除或有明显病变者 2 手术方式 妊娠物挤出术 伞部 输卵管切开取胚术 输卵管节段切除 断端吻合术 持续性异位妊娠 异位妊娠保守性手术后HCG水平出现平台即可诊断 报道3 20 参考标准 1 同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗 2 术后血HCG水平升高或相隔3天血HCG下降 20 3 异位妊娠的症状及体征存在 治疗 Treatment 三 药物治疗1 指征 无药物治疗的禁忌症 腹腔内无出血或出血少 包块不大 直径 cm 血HCG 2000U L2 药物及用法 1 甲氨蝶呤 MTX MTX0 4mg kg dimqd 5 MTX50mgimqod 1 3 5 7 四氢叶酸钙5mgimqod 2 4 6 8 MTX50mg m2im MTX50mg局部注射 B超或腹腔镜 2 中药 治疗 Treatment 四