椎管内麻醉并发症的再思考PPT医学课件.ppt

椎管内麻醉并发症的再思考 椎管内麻醉 定义 优点 应用 目前国内一般综合医院达60 70 大医院50 左右 将药物 局麻药 阿片类 注入椎管内某一腔隙 可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法 包括 蛛网膜下腔阻滞 又称腰麻 Subarachnoidblock 硬脊膜外腔阻滞 又称硬膜外麻醉 Epiduralblock腰 硬联合麻醉 CombinedSpinal EpiduralAnesthesia CSEA 1 阻断剧烈的伤害性刺激传入 术中可提供适当的麻醉和较好的肌松效应 减少手术应激反应 2 经济实用 避免全麻药对机体的全身作用 减少全麻的返流误吸 恶性高热 气管插管等可能的并发症 3 术后可提供良好的镇痛 从而可减少心肌缺血 减少肺部并发症 TURP综合征的发生 并有助于术后肠功能的恢复及术后的局部高凝状态 减少深部静脉血栓的形成 椎管内麻醉并发症 概念 指椎管内麻醉时由于药物作用或技术操作给机体带来的不良影响 国内1990年以来的文献报道近40余万例椎管内麻醉 发生各种并发症2 684例 如表 一腰麻穿剌点的选择 L2 3 L3 4 二硬膜外腔的确认 注空气试负压可能出现 空气栓塞头痛脊髓压迫 有过医疗事故鉴定 阻滞不全 空气影响麻醉药扩散 三蛛网膜下腔用药应该是重比重还是等比重液 重比重 Bupivacaine 高渗G S等比重 目前临床常用的局麻药原液在常温下其比重与脑脊液比较均为低比重 但其比重与脑脊液十分接近 国外将这类药物视为等比重 近年来 国外学者提倡使用等比重药液来代替常规的重比重液 理由 配制药品简单 麻醉效果非常接近 应用等比重液并不增加麻醉的不良反应及并发症 给药后受体位影响较小 避免使用重比重液所致脊神经的损伤 四罗哌卡因用于蛛网下腔阻滞 国内应用尚少 主要原因是罗哌卡因使用说明书未标有蛛网膜下腔阻滞用药的适应症 五硬膜后刺破后的处理 硬膜外腔立即注入病人自身周静脉血10 20ml术后去枕平卧24小时口服咖啡因 六神经损伤 永久性与暂时性椎管内麻醉所致神经系统并发症三个月以上不恢复者定为严重并发症 一年内恢复者定为暂时性损伤 一年后仍不恢复者定为永久性损伤 治疗 1 非甾体类抗炎药 NSAIDs 2 抗抑郁药3 抗惊厥和抗心律失常药物 卡马西平4 神经损伤治疗辅助药物 糖皮质激素维生素5 早期高压氧治疗6 椎管内血肿 应尽早采取外科手段进行处理 七局麻醉中毒的抢救 局麻药中毒的临床表现取决于局麻醉的种类 用药剂量 注药速度 常用局麻药其毒性强度依次为 布比卡因 罗哌卡因和 或左旋布比卡因 利多卡因 普鲁卡因 氯普鲁卡因 局麻药中毒抢救时的首要任务是采取各种有效的复苏手段保证病人有足够的氧供 其中包括通气管理与循环的支持 治疗处理 立即停止局麻药的注入 托起下颌保持呼吸道通畅 紧闭面罩加压吸氧 及时补充液体 维持呼吸和循环的稳定 惊厥抽搐时 立即使用地西泮或2 5 的硫喷妥钠静脉注射 当症状难以缓解时 使用氯化琥珀胆碱行紧急气管插管 控制呼吸 同时注意血压的变化 及时输血补液 进行有效的心肺复苏等措施 脂肪乳应用 对于解除局麻药中毒所致循环抑制 恢复其有效的血流动力学指标具有很好的疗效 八不同种类局麻醉的联合使用 长效局麻药起效慢 短效局麻药起效快 如果将两种不同的局麻药混合使用 是否可缩短其起效时间的同时延长其作用时间 不同局麻药联合使用时 虽然有人观察到可缩短其长效局麻药的起效时间 但很有限 并不具备明显的优势 因此大部份人并不主张不同局麻药的联合使用 Jean YvesLefrant进行一项动物实验证明16mg kg利多卡因与4mg kg布比卡因使用时其心肌传导性的抑制程度低于4mg kg布比卡因单独使用 因此认为利多卡因与布比卡因联合使用可提高中毒剂量 此结果是否具有临床意义尚有待进一步证明 九椎管内麻醉其间低血压的处理 椎管内麻醉产生低血压的机理 麻醉后交感神经受阻滞致血管张力降低是产生低血压的基本原因 麻醉后低血压的定义 低于术前基础值30 或收缩压绝对值低于90mmHg 1椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液 2血管活性药物 麻黄素多巴胺去甲肾上腺素去氧肾上腺素 十椎管内麻醉与辅助用药 传统用药模式 度氟合剂 哌替啶与氟哌啶 目前普遍提倡的用药方法 咪达唑伦 0 02 0 04mg kg芬太尼 1 2 g kg 咪达唑伦 力月西 镇静的优点 小剂量应用对呼吸循环影响小 充分镇痛减少恐惧心理 对冠心病病人有利 适当镇静可消除病人术中不良记忆 减少术后发生不良心理反应 十一应用抗凝药物及凝血功能障碍病人实施椎管内麻醉 围手术期应用肝素已成为外科专业预防围手术期肺梗塞发生的常规手段 外周血管病人数量的增多以及冠心病病人行介入治疗或心梗病人使用抗凝治疗已成为常规治疗方法 此类病人患有外科疾病需要进行手术治疗时 是否使用椎管内麻醉也成为麻醉界人士关注的焦点问题 美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南 血小板低于5万 mm3的病人不可实施椎管内麻醉 应用低分子肝素的病人 停药后24小时后方可进行椎管内麻醉 椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗 椎管内麻醉 硬膜外置管 后至少1小时后方可应用肝素 椎管内置管同时应用低分子肝素的病人 应停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管 应用华法令的病人应在停药后5 7天 应用华法令拮抗剂24小后 应用氯比格雷病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉 凝血功能检查指标 INR 国际标准化比率 50 时可实施椎管内麻醉 口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不