糖尿病病例分析84472.ppt

糖尿病病例讨论 魏亚超 临床药学室病例讨论 一 新诊断糖尿病患者血糖控制不佳的胰岛素强化治疗 例1 主诉 患者 男性 57岁 因 口干多饮多食一月 加重一周 入院 病史 患者一月前无诱因出现口干 多饮 多尿 多食 易饥 未予重视 近一周上述症状加重 烦渴 多饮 每日饮水量达3000ml左右 伴明显乏力 查空腹葡萄糖16 48mmol L 餐后2小时血糖28 16mmol l 尿常规 尿糖 酮体 糖化血红蛋白9 0 既往史 否认高血压 心脏病史 否认肝炎 结核病史 有 青霉素 过敏史 家族史 其姐姐有糖尿病 入院查体 T 36 2 P 79次 分 R 18次 分 BP 132 83mmHg 身高178cm 体重80kg BMI25 2kg m2 神清 精神可 口中无烂苹果味 无深大呼吸 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心率79次 分 律齐 双下肢无水肿 双侧足背动脉搏动良好 入院后辅助检查 空腹C肽907 3pmol l 餐后C肽2518 0pmol l 空腹胰岛素8 09uIU ml 餐后胰岛素41 97uIU ml 胰岛素抗体 胰岛细胞抗体 谷氨酸脱羧酶抗体 酪氨酸磷酸酶抗体均阴性 肝 肾功能正常 心电图示窦性心律 尿24小时总蛋白 白蛋白 24小时肌酐 尿白蛋白 尿肌酐正常 颈动脉彩超示右侧颈动脉斑块 双下肢动脉彩超示动脉内膜增厚 临床诊断 2型糖尿病 治疗经过 患者入院后先予胰岛素泵强化降糖 后改为生物合成人胰岛素 诺和灵R 甘精胰岛素 来得时 降糖 血糖控制平稳 予院外继续使用胰岛素控制血糖 患者空腹血糖 16 48mmol L 7 0mmol L餐后2h血糖 28 16mmol l 11 1mmol L 问题1 请指出病例中哪些信息支持2型糖尿病诊断 中国2型糖尿病防治指南 2010 中国2型糖尿病防治指南 2010 1型糖尿病与2型糖尿病区别 1 患者为中年男性 出现口干多饮多食一月 发病时无酮症发生 2 家族中其姐姐有糖尿病 3 查体 身高178cm 体重80kg BMI25 2kg m2 BMI24 28为超重 4 辅助检查 糖化血红蛋白9 0 空腹C肽907 3pmol L 餐后C肽2518 0pmol L 空腹胰岛素8 09uIU ml 餐后胰岛素41 97uIU ml 正常人空腹胰岛素水平为5 20uIU ml 正常人空腹C肽水平为400pmol L 胰岛素抗体 胰岛细胞抗体 ICA 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD 酪氨酸磷酸酶抗体均阴性 问题2 初诊断糖尿病患者可以使用胰岛素 1 阶梯式治疗方式的不足 以往对新诊断的2型糖尿病患者常予阶梯式治疗方式 即1 6个月不等的饮食和运动治疗 如血糖不能控制在理想的范围 使用1种口服降糖药 再到联合用药 最后才考虑给予使用胰岛素治疗 胰岛B细胞功能的逐渐丧失是2型糖尿病发展的主要驱动因素 高血糖本身也进一步破坏胰岛B细胞功能 近年来 动物和临床研究均显示短期内使血糖获得满意控制可迅速清除葡萄糖毒性对胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗的不利影响 1 1 许雯 翁建平 新诊断2型糖尿病患者与胰岛素强化治疗 J 2008 39 7 425 2 强化降糖治疗 早在1985年 Garvey等学者的研究就发现 尽早使用胰岛素可减轻葡萄糖毒性 保护胰岛B细胞功能 挽救 残存的胰岛功能 2004年 Ryan等对16例新诊断2型糖尿病患者使用2 3周每日多次胰岛素注射强化治疗 发现7例患者得以维持1年以上的血糖控制 治疗期间胰岛素用量较少而停止胰岛素治疗时血糖控制较好的患者更容易获得病情缓解 所以 胰岛B细胞在高血糖和各种有害因素的压力下并不是 死亡 而是 休眠 尽早使用胰岛素进行强化治疗并将这种强化治疗维持一段时间 是完全有可能 唤醒 被抑制的胰岛B细胞功能 问题3 使用胰岛素泵治疗 剂量如何确定 中国胰岛素泵治疗指南 2010 问题4 使用胰岛素泵的监护要点 1 合理饮食 适当运动 避免饮食和运动等生活方式大幅度改变 2 多次监测血糖 根据监测结果调整用药剂量 3 患者教育 防治低血糖 4 关注其他疾病 发热 应激状态 如创伤 精神打击 悲伤 惊吓 劳累过度等 而引起血糖升高 5 女性在月经前后 怀孕期间应该注意剂量的调整 6 妊娠期 7 血糖未达标 8 饮食和运动等生活方式发生改变时 中国胰岛素泵治疗指南 2010 问题5 患者血糖控制的目标 中国胰岛素泵治疗指南 2010 二 糖尿病患者口服降糖药物的联合治疗 例2 主诉 患者 女性 59岁 因 血糖升高15年 入院 病史 患者15年前因反复尿路感染 经久不愈 伴下肢酸痛 乏力 查空腹血糖16 0mmol L 诊断为2型糖尿病 先后口服 格列齐特 阿卡波糖 等多种降糖药 起初血糖控制可 5年前患者开始联合口服 格列吡嗪5mgqd 二甲双胍0 25tid 控制血糖 血糖仍控制欠佳 且常有波动 目前空腹血糖18mmol l 餐后2小时血糖 20 0mmol l 既往史 有高血压病史15年 服用 常药降压片 治疗 血压控制可 否认肝炎 结核 伤寒等传染病史 否认食物 药物过敏史 家族史 其母亲有糖尿病病史 入院查体 T 36 5 P 70次 分 R 19次 分 BP 134 73mmHg 身高161cm 体重70kg BMI27 0kg m2 神清 精神可 心肺 双下肢无浮肿 足背动脉搏动可 入院后辅助检查 随机血糖 18 1mmol L 糖化血红蛋白14 1 尿糖3 尿酮体阴性 胰岛素抗体 胰岛细胞抗体 谷氨酸脱羧酶抗体 酪氨酸磷酸酶抗体均阴性 空腹C肽828 0pmol L 餐后2hC肽1348 0pmol L 尿24小时总蛋白 白蛋白 24小时肌酐 尿白蛋白 尿肌酐正常 颈动脉彩超示双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成 眼底照相检查示糖尿病视网膜病变 期 肝 肾功能正常 初步诊断 1 2型糖尿病 2 高血压 3 肥胖病 治疗经过 入院后控制饮食 适当运动 予胰岛素泵强化降糖治疗 血糖逐渐下降 后改为口服二甲双胍 格列美脲 阿卡波糖联合控制血糖 缬沙坦 非洛地平控制血压 患者血脂异常 颈动脉有斑块形成 予辛伐他汀调脂 稳定斑块治疗 血糖 血压控制平稳后 予以出院 问题1 针对患者的病情 如何选择口服降糖药物 加用胰岛素 加用胰岛素 加用胰岛素 加用胰岛素 口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂 磺酰脲 非磺酰脲类 糖苷酶抑制剂 双胍类 噻唑烷二酮类 针对本患者 二甲双胍 许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐作为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药 有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药 格列美脲 胰外降糖作用明显 如可迅速激活 提高 脂肪 肌肉组织的GLUT4 葡萄糖转运蛋白4 的活性 数量 阿卡波糖 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收 降低餐后血糖 并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖 适用以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 问题2 患者合并有高血压 如何选择降压药物 虽然能抑制糖原分解 但并不直接影响正常人静息时的血糖及胰岛素水平 也不影响胰岛素的降血糖作用 而使得由胰岛素引起低血糖后的血糖恢复速度减慢 但发生高血糖时 该类药物又可抑制胰岛素分泌 使高血糖持续时间延长 从而迫使应用胰岛素的剂量增大 可抑制胰岛素释放和外周组织对葡萄糖的利用 使血糖升高 问题3 服用阿卡波糖 拜唐苹 的注意事项 肠道炎症有明显消化和吸收障碍的慢性肠功能紊乱患者慢性肠道