医院感染诊断标准及监测ppt课件.ppt

2016年3月17日 1 主要内容 医院感染诊断标准医院感染病例分析医院感染综合性监测基层医院感染监测的主要内容 2 医院感染诊断标准 3 学习目的 学习医院感染诊断标准 是明确医院感染的诊断 加强医院感染的自报意识 减少医院感染漏报 防控医院感染暴发 4 医院感染定义 医院感染 是指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 5 医院感染的分类 零容忍 6 下列情况属于医院感染 1 无明确潜伏期的感染 规定入院48小时后发生的感染为医院感染 有明确潜伏期的感染 自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染 甲肝平均潜伏期 30天乙肝平均潜伏期 3个月非典型肺炎平均潜伏期 4 5天艾滋平均潜伏期7 10年 2 本次感染直接与上次住院有关 3 在原有感染基础上出现其它部位新的感染 除外脓毒血症迁徙灶 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体 排除污染和原来的混合感染 的感染 7 下列情况属于医院感染 4 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染 5 由于诊疗措施激活的潜在性感染 如疱疹病毒 结核杆菌等的感染 6 医务人员在医院工作期间获得的感染 8 下列情况不属于医院感染 1 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现 2 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现 3 新生儿经胎盘获得 出生后48小时内发病 的感染 如单纯疱疹 弓形体病 水痘 4 患者原有的慢性感染在医院内急性发作 9 定植不是感染非感染性炎症不是感染多重耐药不一定是感染 10 医院感染按临床诊断报告力求作出病原学诊断 11 医院感染诊断步骤 临床资料 实验室检查 辅助检查 诊断标准 12 常見之医院感染 手术部位感染泌尿系统感染呼吸系统感染皮肤和软组织感染血液系统感染胃肠道感染 13 表浅手术切口感染 仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织 感染发生于术后30天内 并具有下述两条之一即可诊断 1 表浅切口有红 肿 热 痛或有脓性分泌物2 切口液体或组织分泌物培养出病原菌 3 外科医生开放的切口浅部感染 病原学诊断 临床诊断基础上细菌培养阳性 以下情况不属于切口感染 1 针眼脓点2 外阴切开或包皮环切或肛门周围手术部门感染 3 溶痂的 度烧伤创面 14 切口深部组织感染 无植入物 手术后30天内 有植入物术后1年内发生的累及深部软组织感染 并符合以下条件之一 1 从切口深部引流或穿刺出脓液 但脓液不是来自器官 腔隙部分 2 深部组织裂开或医师开放的切口 同时具有感染的症状或体征 发热 肿胀 疼痛3 检查 手术探查 病理学 影像学检查发现切口深部组织脓肿或其他感染证据 15 泌尿系感染 病原学诊断 临床诊断基础上 符合下述四条之一即可诊断 1 清洁中段尿或导尿留取尿液 非留置导尿 培养革兰阳性球菌菌数 104cfu ml 革兰阴性杆菌菌数 105cfu ml2 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数 103cfu ml 3 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查 1 400 在30个视野中有半数视野见到细菌 4 无症状性菌尿症 患者虽然无症状 但在近期 通常为1周 有内镜检查或留置导尿史 尿液培养革兰阳性球菌浓度 104cfu ml 革兰阴性杆菌浓度 105cfu ml 应视为泌尿系统感染 16 结果判断1 正常人体内膀胱中的尿液是无菌的 2 中段尿以晨起第一次尿液为主 其革兰阴性杆菌浓度大于10 cfu 革兰阳性球菌大于10 cfu 可认为是感染的病原菌 反之污染菌可能性大 真菌浓度大于103 4 ml可认为感染菌 3 已用抗菌药或经导尿管采集的尿液 多次尿培养为单一的同种菌 细菌浓度虽未达到上述界限 也可认为是感染的病原菌 4 尿培养显示浓度超过上述界限的但有三种或三种以上细菌和真菌时 应考虑污染菌可能 5 尿培养中常见病原菌为大肠埃希菌 肠球菌等 17 皮肤感染 临床诊断 符合下述两条之一即可诊断1 皮肤有脓性分泌物 脓疱 疖肿等2 患者有局部疼痛或压痛 局部红肿或发热 无其它原因解释者 病原学诊断 临床诊断基础上 符合下述两条之一即可诊断 1 从感染部位的引流物或抽吸物中培养出病原体 2 血液或感染组织特异性病原体抗原检测阳性 18 呼吸系统 一 上呼吸道感染临床诊断 发热 38 0 超过2天 有鼻咽 鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现 病原学诊断 临床诊断基础上 分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物 说明 必须排除普通感冒和非感染性病因 如过敏等 所致的上呼吸道急性炎症 19 下呼吸道感染 临床诊断 符合下述两条之一即可诊断1 患者出现咳嗽 痰粘稠 肺部出现湿罗音 并有下列情况之一 发热 白细胞总数和 或 嗜中性粒细胞比例增高 X线显示肺部有炎性浸润性病变 2 慢性气道疾患患者稳定期 慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿 哮喘 支气管扩张症 继发急性感染 并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变 20 病原学诊断 临床诊断基础上 符合下述六条之一即可诊断1 经筛选的痰液 连续两次分离到相同病原体2 痰细菌定量培养分离病原菌数 106cfu ml3 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体 4 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数 105cfu ml 5 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体 6 免疫血清学 组织病理学的病原学诊断证据 21 下呼吸道感染 说明 1 痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞 10个 低倍视野和白细胞 25个 低倍视野或鳞状上皮细胞 白细胞 1 2 5 免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在 白细胞数量可以不严格限定 22 下呼吸道感染 说明 2 应排除非感染性原因如肺栓塞 心力衰竭 肺水肿 肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变 3 病变局限于气道者为医院感染气管 支气管炎 出现肺实质炎症 X线显示 者为医院感染肺炎 包括肺脓肿 报告时需分别标明 23 呼吸机相关性肺炎VAP 病原学 革兰氏阴性杆菌占主要 铜绿假单胞菌占第一 其次鲍曼不动杆菌 变形杆菌 大肠埃希菌 克雷伯氏菌等 革兰氏阳性菌 葡萄球菌占首位 金葡菌 肠球菌等 真菌逐步增多 24 呼吸机相关性肺炎VAP 危险因素 年龄 70岁 伴有其他基础疾病 早产儿 低体重儿营养差 气道防御功能下降 容易发生VAP 原有肺部疾病 慢阻肺等 气道黏膜受损 清除机制下降 基础疾病口咽部定植误吸 25 医源性因素人工气道建立 机械通气时间 留置导管导致误吸 反流 药物因素 呼吸机管道消毒管理不当 呼吸机相关性肺损伤 呼吸机相关性肺炎VAP 26 血管相关性感染 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断 1 静脉穿刺部位有脓液排出 或有弥散性红斑 蜂窝组织炎的表现 2 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致 3 经血管介入性操作 发热 38 局部有压痛 无其它原因可解释 27 血管相关性感染 说明 1 导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm 在血平板表面往返滚动一次 细菌菌数 15cfu 平板即为阳性 2 从穿刺部位抽血定量培养 细菌数 100cfu ml 或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4 10倍 或对侧同时取血培养出同种细菌 病原学诊断 导管尖端培养和 或血液培养分离出有意义的病原微生物 28 败血症 临床诊断 发热 38 或低体温 36 可伴有寒战 并合并下列情况之一 1 有入侵门户或迁徙病灶 2 有全身中毒症状而无明显感染灶 3 有皮疹或出血点 肝脾肿大 血液中性粒细胞增多伴核左移 且无其它原因可以解释 4 收缩压低于12kPa 90mmHg 或较原收缩压下降超过5 3kPa 40mmHg 病原学诊断 临床诊断基础上 符合下述两条之一即可诊断 1 血液培养分离出病原微生物 2 血液中检测到病原体的抗原物质 29 感染性腹泻 一 感染性腹泻临床诊断 符合下述三条之一即可诊断 1 急性腹泻 粪便常规镜检白细胞 10个 高倍视野 2 急性腹泻 或伴发热 恶心 呕吐 腹痛等 3 急性腹泻每天3次以上 连续2天 或1天水样泻5次以上 病原学诊断 临床诊断基础上 符合下述四条之一即可诊断 1 粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体 2 常规镜检或电镜直接检出肠道病原体3 从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体 达到诊断标准4 从组织培养的细胞病理变化 如毒素测定 判定系肠道病原体所致 说明 1 急性腹泻次数应 3次 24小时 2 应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因 基础疾病 心理紧张等所致的腹泻 30 胃肠道感染 临床诊断 患者出现发热 38 恶心 呕吐和 或 腹痛 腹泻 无其它原因可解释 病原学诊断 临床诊断基础上 符合下述三条之一即可诊断 1 从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体 2 上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原体 多核巨细胞 3 手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据 31 抗菌药物相关性腹泻 临床诊断 近期曾应用或正在应用抗生素 出现腹泻 可伴大便性状改变如水样便 血便 粘液脓血便或见斑块条索状伪膜 可合并下列情况之一 1 发热 38 2 腹痛或腹部压痛 反跳痛 3 周围血白细胞升高 病原学诊断 临床诊断基础上 符合下述三条之一即可诊断 1 大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群 2 如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血 水肿 出血 或见到2mm 20mm灰黄 白 色斑块伪膜 3 细菌毒素测定证实 说明 1 急性腹泻次数 3次 24小时 2 应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻 32 泌尿系统 临床诊断患者出现尿频 尿急 尿痛等尿路刺激症状 或有下腹触痛 肾区叩痛 伴或不伴发热 并具有下列情况之一1 尿检白细胞男性 5个 高倍视野 女性 10个 高倍视野 插导尿管患者应结合尿培养 2 临床已诊断为泌尿道感染 或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染 33 软组织感染 软组织感染包括 坏死性筋膜炎 感染性坏疽 坏死性蜂窝组织炎 感染性肌炎 淋巴结炎及淋巴管炎 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断 1 从感染部位引流出脓液 2 外科手术或组织病理检查证实有感染 3 患者有局部疼痛或压痛 局部红肿或发热 无其它原因解释 病原学诊断 临床诊断基础上 符合下述两条之一即可诊断 1 血液特异性病原体抗原检测阳性 或血清IgM抗体效价达到诊断水平2 从感染部位的引流物或组织中培养出病原体 34 褥疮感染 褥疮感染包括 褥疮浅表部和深部组织感染 临床诊断 褥疮局部红 压痛或褥疮边缘肿胀 并有脓性分泌物 病原学诊断 临床诊断基础上 分泌物培养阳性 35 临床诊断 烧伤表面的形态或特点发生变化 如 焦痂迅速分离 焦痂变成棕黑 黑或紫罗兰色 烧伤边缘水肿 同时具有下述两条之一即可诊断 1 创面有脓性分泌物 2 患者出现发热 38 或低体温 36 合并低血症 烧伤感染 36 烧伤感染 病原学诊断 临床诊断基础上 符合下述两条之一即可诊断 1 血液培养阳性并除外有其它部位感染 2 烧伤组织活检显示微生物向临近组织浸润 37 烧伤感染 说明 1 单纯发热不能诊断为烧伤感染 因为发热可能是组织损伤的结果或病人在其它部位有感染 2 移植的皮肤发生排斥反应并伴有感染临床证据 炎症或脓液 视为医院感染 3 供皮区感染属烧伤感染 38 医院感染病例分析 39 病案分析一 患者女 28岁 剖宫产术后7天后伤口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物 请问 属于手术部位 SSI 感染吗 40 病案分析二 患者 女 56岁 因子宫肌瘤入院治疗 术后7天伤口无特殊不良反应折线 出院 但患者回家第四天开始发烧 体温 39 2 手术部位发红 肿痛 继而分泌物增多 随即来院求治 取伤口分泌物培养发现有金黄色葡萄球菌生长 感染波及于皮下组织 请问 该患者的感染诊断是否成立感染诊断该怎么描述 属于医院感染吗 41 病案分析三 中年患者 男 46岁 因坏疽性阑尾炎急诊手术 术后20天切口红 肿 热 痛 手术处皮肤有波动感 打开切口缝合有脓液流出 经切口探查发现脓肿较深 筋膜 肌肉均有坏死组织 请问 该患者的手术部位感染 SSI 是哪类 属于医院内感染吗 42 病例分析四 患者女 39岁 因剖宫产术需导尿 拔管一天后该患者出现尿频 尿急 尿痛 下腹触痛明显 体温 38 9 医生立即给以氟哌酸0 4克口服 每日2次 三天后症状消失 请问 该患者的尿路感染成立吗 是不是医院感染呢 如果是医院感染该如何诊断 43 病例分析五 患者老年男性 因前列腺肥大排尿困难入院治疗 入院后保留导尿解决排尿困难问题 一周后患者自觉下腹部不适 余无特殊异常 经尿培养发现有大肠埃希菌生长 请问 该患者这次感染属于医院感染吗 这次感染与什么操作有关 44 病案分析六 患者男 58岁 因上呼吸道感染入院 入院时有轻微咳嗽 无痰 肺部听诊无异常 X光检查发现肺纹理增粗 三天后患者症状加重 咳嗽加剧 有浓痰 肺部听诊湿罗音明显 请问 该患者有无医院感染 45 病案分析七 采集该患者痰液培养为铜绿假单胞菌 一周后患者病情未见好转 再次痰培养又见白色假丝酵母菌 请问 该患者的医院感染名称是上呼吸道感染还是下呼吸道感染 白色假丝酵母菌应该算几次医院感染 46 病案分析八 患儿男性 10岁 因下呼吸道感染入院治疗 医生给予氨苄西林静脉注射 一周后下呼吸道感染减轻 但出现腹泻 轻微腹痛 大便有粘液 大便镜检发现 隐血 白细胞 体温38 3 请问 该患儿是否存在肠道感染 感染类别是医院感染吗 是什么原因导致的肠道感染 47 病例分析九 患者女性 68岁 因肺癌需要化疗 护士给予PICC留置 一月后 患者PICC穿刺处红 肿 热 痛明显 医嘱硫酸镁热敷 未见好转 并在穿刺旁有一囊性包快 切开有脓液流出 请问 该患者导管相关性感染诊断成立吗 48 病例分析十 患者老年男性 78岁 因突然晕厥摔倒在地 导致头皮裂伤 尺 桡骨骨折 入院时体温 36 8 对症治疗 等待手术时机 第10天患者头皮裂伤伤口愈合好 但是自述冷 继而出现寒战 体温35 6 家属发现患者身上多处瘀点 请问 该患者可能发生了什么 如果菌血症诊断成立是医院感染吗 49 病案分析十一 老年男性患者 79岁 因脑溢血于某日晚八点钟住院治疗 第二天接班护士发现该患者腰骶部皮肤红肿 发热 还有点状脓点 请问 该患者腰骶部皮肤病灶属于感染吗 如果感染诊断成立 是否属于医院感染 50 医院感染综合性监测 51 52 医院感染监测概述 医院感染监测是医院感染管理的重要环节 53 医院感染管理是以监测为基础 控制为目标 没有监测为依据的控制措施是盲目的 只有监测而不采取行动是无意义的 54 医院感染的发展史 是 监测 反馈 改进 写照也是一部流行病学研究史 55 56 感染控制者 ICP 工作 监测 暴发调查 咨询 各种的 教育 57 感染控制者的工作 医院评审标准内容 JCAHO 58 医院感染监测规范 59 医院感染监测的定义 是指长期 系统 连续地观察 收集和分析医院感染在一定人群中的发生 分布及其影响因素 并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室 为医院感染的预防控制和管理提供科学依据 60 说明3个问题 1 医院感染监测不是短期的 非系统的 断续的 而是长期的 系统的 连续的 只有这样才能确保收集资料的完整性和系统性 2 医院感染监测包括收集 分析 解释医院感染在人群的发生 分布和影响因素 而不能停留在单纯的收集资料 也不能只停留在收集资料和分析资料 还要为这些监测结果寻求合理的解释 说明医院感染在人群中的发生 发展 分布和哪些因素对其有影响 影响有多大 3 不是为监测结果而监测 而是要充分利用监测结果 将监测结果总结后报送和反馈给有关部门 并利用监测结果制定控制方案 减少导致医院感染的危险因素 进一步预防医院感染 为医院感染的防控提供科学依据 再次通过监测评价已制定实施的预防和控制措施的效果 61 说明 关于全院综合性医院感染发病率监测 规范中规定新建医院或未开展过医院感染监测的医院应先开展全面综合性医院感染监测 建立可信的医院感染发病率底线和培养医务人员积极参与医院感染监测的意识 全院综合性监测的时间应连续且不少于2年 62 监测的目的 一 通过监测资料分析 可以得到医院感染的本底数据 为及时发现和控制医院感染暴发提供信息 二 通过监测 及时发现和解决问题 减少医院感染的各种危险因素 降低医院感染发病率 不断提高医疗护理质量 三 及时发现医院感染情况 如发病率 病原体及耐药谱等 为医院感染的统计提供资料 63 监测方法 主动 被动以病人为基础 以实验室为基础前瞻 回顾 目标 综合 危险因素调节率 粗率 发病率 现患率 分子与分母 64 关于综合性监测 对全院住院病人进行综合性医院感染及其相关因素的监测 综合性监测是指 65 关于前瞻性监测 前瞻性监测是主动的 患者入院之后就在医院感染专职 兼职 人员的监测下 观察是否发生医院感染 是什么医院感染 是否是耐药细菌感染 有哪些危险因素 需要做哪些检查 是否存在医院感染暴发 预后如何 等等 这样调查的结果比较准确 尤其是进行目标性监测时更实用 66 关于回顾性调查 回顾性调查通俗地讲就是我们以往的查出院病历 对发生医院感染的病例进行登记并统计分析 完全依赖于病历上医务人员的记录 处于被动地位 虽然也能得到有关资料 但存在3个方面的问题 一是资料滞后 二是其准确性依靠记录者 三是不是临床的调查 不能及时发现问题和解决问题 因此推荐采用前瞻性调查 不推荐回顾性调查 67 前瞻性监测和回顾性调查对比 灵活的及时可以侦察聚集性发生有利于改变行为习惯昂贵 前瞻性监测 取决于现有资料的完整性 有效性和准确性 不能象前瞻性调查一样及时发现目前存在的问题 相对而言花费较少 回顾性调查 68 监测操作 一 调查全院住院病人 重点关注感染病例 收集医院感染病例资料 二 分析 总结医院感染病例发病率 某科室的发病率 感染相关危险因素等 三 绘制出医院及各科的院感病例分布曲线 基线 为及时发现院感病例暴发提供信息 69 监测环节 评价措施反馈分析整理收集 70 资料来源 微生物室每日报告发热病人资料使用抗菌药物病人病历隔离病人病历护士与病人日访尸体解剖记录定期查阅工作人员医疗记录 71 资料来源 信息时代与医院感染监测资料的收集手工收集感染控制要 临 床 72 资料收集 When什么时候收集 前瞻 回顾Where收集哪里的资料 全面 目标Who谁来收集资料 医护 专职What收集哪些感染的资料 规范How如何收集 人工 电子 73 重视医院感染过程监测 获得医院感染的过程医院感染控制措施细节落实情况过程与结果相结合 74 重视医院感染危险因素的监测 哪些危险因素值得我们关注 如何确定危险因素 如何降低危险因素 75 重视监测系统和监测质量的评价 至少一年评价一次 监测系统是否能够发现聚集性病例 Didthesystemdetectclusters 根据监测结果改变了哪些程序 WhichpracticeswerechangedbasedonS 是否应用监测结果降低流行率 Werethedatausedtodecreasetheendemicrate 是否应用监测手段评价了干预的效果 Werethedatausedtoassesstheef