深部真菌感染及治疗药物ppt学习课件.ppt

1 深部真菌感染及治疗药物 临床药学科 2 真菌分类 真菌 霉菌 双相真菌 皮肤癣菌 酵母菌 隐球菌毛孢子菌念珠菌 假丝酵母菌 组织胞浆菌马尔尼菲青霉孢子丝菌球孢子菌 镰刀菌结合菌曲霉 发癣菌小孢子菌表皮癣菌 白念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌 黄曲霉烟曲霉黑曲霉构槽曲霉土曲霉 3 念珠菌 假丝酵母菌 白色念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌 4 念珠菌培养产生酵母样菌落 在37 血清中培养2 3h 可长出芽管 是重要的实验室鉴别特征 念珠菌广泛存在于自然界中 大多无致病性 作为人体的正常菌群 只有在机体防御机制受损时才会引起疾病 5 口腔白色念珠菌感染 6 面包酵母 7 致病性隐球菌 隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌培养产生奶油色酵母样菌落 显微镜下可见到球形或椭圆形酵母细胞 直径2 5 m隐球菌病好发于艾滋病 AIDS 糖尿病 晚期肿瘤 系统性红斑狼疮 SLE 器官移植等患者 8 真菌分类 真菌 霉菌 双相真菌 皮肤癣菌 酵母菌 隐球菌毛孢子菌念珠菌 假丝酵母菌 组织胞浆菌马尔尼菲青霉孢子丝菌球孢子菌 镰刀菌结合菌曲霉 发癣菌小孢子菌表皮癣菌 白念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌 黄曲霉烟曲霉黑曲霉构槽曲霉土曲霉 9 曲霉菌 Blankophor G Armstrong HopeHospital Manchester O ZimmermanandR Ruchel Gottingen Germany 霉菌广泛存在于枯叶 谷物 干草 建筑灰尘等周围环境中多由吸入鼻窦及肺部感染烟曲霉是曲霉感染最常见的病原体高死亡率 10 11 在免疫功能正常个体 曲霉可成为过敏原或引起肺或鼻窦的局限性感染在免疫功能受损患者 曲霉可在肺部或鼻窦处大量生长 然后播散至身体其它器官 曲霉菌感染 12 毛霉菌 相对少见两性霉素B0 5 1mg Kg d若累及CNS或鼻窦 可考虑手术干预与单用抗真菌治疗相比 增加手术干预能够降低病死率 11 比60 Reference 中华内科杂志 2005年第44卷第7期 13 卡氏肺孢子菌 分子生物学研究显示卡氏肺孢子菌与真菌有平均60 的相似性 而与原虫只有20 的相似性卡氏肺孢子菌引起的肺部感染 称为卡氏肺孢子虫肺炎主要见于艾滋病和免疫功能受损患者 14 真菌分类 真菌 霉菌 双相真菌 皮肤癣菌 酵母菌 隐球菌毛孢子菌念珠菌 假丝酵母菌 组织胞浆菌马尔尼菲青霉孢子丝菌球孢子菌 镰刀菌结合菌曲霉 发癣菌小孢子菌表皮癣菌 白念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌 黄曲霉烟曲霉黑曲霉构槽曲霉土曲霉 15 深部真菌病 感染 真菌侵入内脏 血管 粘膜或表皮角质层以下深部皮肤结构 引起感染 包括单一器官及多器官的系统性感染 目前多统称为侵袭性真菌感染真菌寄生 患有慢性肺部疾病的免疫功能相对正常者 真菌在呼吸道寄生 如肺空洞内的曲菌球真菌过敏 真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作 如变应性支气管肺曲霉病 定义 16 致病性真菌 原发性病原菌 导致免疫功能正常者的原发性外源性感染 组织胞浆菌 球孢子菌 副球孢子菌 孢子丝菌等条件致病性真菌 机会性真菌 病原性弱 多在易感宿主引起侵袭性真菌感染 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 毛霉属 根霉属 镰刀霉属 青霉属 肺孢子菌等 致病性真菌和条件致病性真菌 17 念珠菌仍是目前临床最常见的致病真菌 2004年6月 2005年3月期间 首都医科大学附属北京朝阳医院对350株深部真菌感染标本分离鉴定结果 8 粟芳等 中华医院感染学杂志 2006 16 4 445 447 18 PfallerMA etal TheSENTRYParticipantGroup AntimicrobAgentsChemother2000 44 747 751 19 念珠菌感染具有很高的发病率及死亡率 院内血流感染前4位病原体的分布和死亡率 百分比 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 念珠菌 2 WisplinghoffHetal ClinInfectDis 2003 36 1103 1110 818 2711 311 2711 230 2711 315 2711 185 553 52 245 84 188 61 228 自1995年至2001年由美国49所医院对2340例院内血流感染患者进行的一项大型前瞻性研究 分析研究院内血流感染最常见的致病菌及其药物敏感性 20 侵袭性肺真菌感染的流行病学 2005年南京军区总医院30例 曲霉31 白念24 光滑念17 热带念13 新生隐球菌 克柔念及近平滑念各3 总之 目前仍以念珠菌感染为主 但发病呈下降趋势 白念减少 克柔念和光滑念增多 曲霉比例逐年增高 可能成为主要病原菌 21 重症患者IFI的诊断分3个级别 诊断 确诊 拟诊 临床诊断 由危险 宿主 因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学四部分组成 组织病理学仍是诊断的 金标准 宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学 22 危险 宿主 因素 无免疫功能抑制的患者经抗生素治疗72 96h仍有发热等感染征象 并满足下列条件之一的为高危人群 患者因素 I 老年 年龄 65岁 营养不良 肝硬化 胰腺炎 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病 肾功能不全 严重烧伤 创伤伴皮肤缺损 肠功能减退或肠麻痹等 存在念珠菌定植 尤其多部位定植 治疗相关性因素 I 各种侵入性操作 机械通气 48h 留置血管内导管 留置尿管 气管插管 气管切开 包括腹膜透析在内的血液净化治疗等 药物治疗 长时间使用3种或3种以上抗菌药物 尤其是广谱抗生素 多成分输血 全胃肠外营养 任何剂量的糖皮质激素治疗等 高危腹部外科手术 消化道穿孔 24h 反复穿孔 存在消化道瘘 腹壁切口裂开 有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等 23 危险 宿主 因素 存在免疫功能抑制的患者 如血液系统恶性肿瘤 HIV感染 骨髓移植 异基因造血干细胞移植 存在移植物抗宿主病等 当出现体温 38 或2周或静脉化疗 2个疗程 长期应用糖皮质激素 静脉或口服相当于泼尼松0 5mg kg d以上 2周 高危的实体器官移植受者 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 2007 24 微生物学检查 1 符合以下条件之一 可考虑为微生物学诊断依据气管吸引物或合格痰镜检见菌丝 且培养 2次同样真菌BALF镜检见菌丝 培养出同样真菌BALF或合格痰镜检发现新生隐球菌血 胸水等无菌体液镜检 细胞学和培养检出真菌 25 1 一般细菌培养 咽部正常菌群生长2 真菌培养 培养出白色念珠菌 附药敏报告 药物名称MIC UG ML 敏感度氟胞嘧啶8耐药咪康唑 8耐药酮康唑8耐药制霉菌素1耐药氟康唑 8敏感 26 微生物学检查 2 符合以下条件之一 可考虑为微生物学诊断依据血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性血清1 3 D葡聚糖抗原检测 G试验 阳性1 3 D 葡聚糖存在于念珠菌 曲霉等的细胞壁中 能特异性激活G因子 从而激活鲎试验 此过程称为G试验 应用范围 曲霉菌 念珠菌 镰刀霉 毛孢子菌 足分支菌隐球菌 毛霉菌除外血清半乳甘露聚糖抗原检测 GM试验 连续2次阳性半乳甘露聚糖 GM 是曲霉细胞壁上一种抗原可以从血清 脑脊 胸水 BALF检测到检测血清中的GM抗原 IA活动时释放入血 I0 5 GM抗原阳性 27 临床特征 主要临床特征肺曲霉病早期X线 CT片胸膜下高密度结节影 晕轮征 10 15天后液化坏死 空洞 新月征肺孢子菌肺炎CT片磨玻璃样肺实质 间质浸润影 伴低氧血症 28 临床特征 次要临床特征发热 96h 抗生素无效症状 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难 肺部啰音影像学 除主要临床特征之外的非特异性肺浸润影 29 30 确诊 具有 1项危险因素具有临床特征具有组织病理学依据或 1 外正常无菌的封闭体腔 器官中发现真菌 肺组织 胸液 血培养真菌生长肺组织 胸液 血镜检发现隐球菌肺组织 BALF或痰检出肺孢子菌包囊 滋养体或囊内小体 2 真菌血症 3 导管相关性真菌血症针对确诊患者 应进行目标治疗 31 目标治疗 针对的是确诊侵袭性真菌感染的患者 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗 以获得致病菌的药敏结果为依据 采用有针对性的治疗 也可适当根据经验治疗的疗效结合药敏结果来调整给药 药物选择要参考药物抗菌谱 药理学特点 真菌种类 临床病情和患者耐受性等因素后选定 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 2007 32 33 临床诊断 十分重要 因确诊难以做到同时具有 1项危险因素同时具有1项主要临床特征或2项次要临床特征同时具有1项微生物学依据针对临床诊断患者 应进行抢先治疗 34 抢先治疗 抢先治疗 针对的是临床诊断IFI的患者 对有高危因素的患者开展连续监测 包括每周2次胸部摄片 CT扫描 真菌培养及真菌抗原检测等 如发现阳性结果 立即开始抗真菌治疗 即抢先治疗 其重要意义在于尽可能降低不恰当的经验性治疗所致的抗真菌药物的不必要使用 降低真菌耐药及医疗花费增加的可能性 现有的关于抢先治疗与经验性治疗比较的研究显示 患者存活率无差异 经验性治疗的花费与应用的抗真菌药物相对更多 抢先治疗有赖于临床医生的警觉性及实验室诊断技术的进步 新的血清学诊断方法 包括半乳甘露聚糖检测 B D 葡聚糖检测以及对于真菌特异DNA的PCR技术 与临床征象 微生物培养 尤其是CT扫描一起 为开始抢先治疗 监测疾病病程 评价治疗反应提供了更多有参考价值的资料 抢先治疗的药物选择应依据检测到的真菌种类而定 治疗应足量 足疗程 以免复发 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 2007 35 或 36 拟诊 具有 1项发病危险因素具备1项微生物学检查结果阳性或者具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征 治疗属试验性 选强效 广谱 不良反应少的药物 尽快观察疗效 5 10天评价对于拟诊患者 应进行经验性治疗 37 经验治疗 经验性治疗 针对的是拟诊IFI的患者 在未获得病原学结果之前 可考虑进行经验性治疗 药物的选择应综合考虑可能的感染部位 病原真菌 患者预防用药的种类及药物的广谱 有效 安全性和效价比等因素 关于经验性治疗的研究目前主要集中在持续发热的中性粒细胞减少症患者 对于这类患者应用唑类 棘白菌素类及多烯类药物 临床症状改善明显 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 2007 38 微生物并未导致机体发生感染 但患者具有发生感染的高危因素 预防治疗 39 预防治疗适应证 各类移植患者免疫功能严重低下患者其他具有符合真菌感染高危因素患者 预防性抗真菌治疗限于深部念珠菌感染危险极高的患者 40 预防性抗真菌药物种类的选择 氟康唑对预防大部分非光滑 非克柔的念珠菌感染能起到有益的作用 通常口服氟康唑4OOmg d 有部分研究建议首剂量加倍 800mg 伊曲康唑的抗菌谱广 可扩展至曲霉与非白念珠菌 预防治疗通常用伊曲康唑口服液4OOmg d或静脉注射液200mg d 为减少口服液的胃肠不良反应 可在初始几天联合使用伊曲康唑胶囊和口服液 或短期用静脉注射液后改口服制剂 棘白菌素类 如卡泊芬净与米卡芬净 用于IFI的预防有效而安全 通常卡泊芬净与米卡芬净的剂量为50mg d 两性霉素B脱氧胆酸盐因其输注相关反应与肾毒性 一般不用于预防治疗 41 药物治疗长期性 抗真菌治疗起效慢 疗程长对于没有明显转移性并发症的念珠菌血症 推荐疗程为血培养念珠菌阴性且念珠菌血症引起的症状消失后2周 A III 推荐进行瓣膜置换 抗真菌治疗应持续至瓣膜置换后至少6周 而发生瓣周脓肿或其他并发症患者应当持续更长时间 B III 对于中枢神经系统的念珠菌感染 抗真菌治疗应持续到所有症状体征 CSF异常以及影像学异常消失 B III 2009IDSA念珠菌病指南 42 KartsonisNA Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases April24 27 2002 Milan Italy 核苷类似物 1 3 D 葡聚糖 麦角甾醇多烯三唑类 真菌细胞膜磷脂双分子层 真菌细胞壁 1 6 葡聚糖 1 3 D 葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂 细胞核 棘白菌素类 抗真菌药的作用机制 43 深部真菌感染治疗药物分类 1 多烯类 两性霉素B 两性霉素B含脂制剂 制霉菌素 2 三唑类 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 3 棘白菌素类 卡泊芬静 米卡芬净 4 核苷类似物 氟胞嘧啶 44 抗深部真菌药物 1 多烯类 两性霉素B 多烯类 与胞膜麦角固醇结合 损伤胞膜通透性 可用于曲霉 念珠菌 隐球菌 组织胞浆菌等引起的IFI 药代动力学 几乎不被肠道吸收 静脉给药较为理想 血浆结合率高 可通过胎盘屏障 血浆半衰期为24h 肾脏清除很慢 用法与用量 静脉给药 起始1 5mg d 每日或隔日加5mg 至每天0 5一1 0mg kg体重 注意事项 1 传统的两性霉素B制剂具有严重的肾毒性 需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测 2 当肾功能显著下降时应予减量 并应避免与其他肾毒性药物合用 3 不能用氯化钠稀释 因可产生沉淀 4 每次滴注时间需6小时以上 5 为减少输液反应 同时予氢化可的松25 50mg或地塞米松1 2mg 45 抗深部真菌药物 1 多烯类 两性霉素B含脂制剂 因其分布更集中于单核一吞噬细胞系统如肝 脾和肺组织 减少了在肾组织的浓度 故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐低 由于采用脂质体技术制备 故价格较昂贵 适应证 可用于曲霉 念珠菌 隐球菌 组织胞浆菌等引起的IFI 无法耐受传统两性霉素B制剂的患者 肾功能严重损害 不能使用传统两性霉素B制剂的患者 药代动力学 非线性动力学 易在肝脏及脾脏中浓集 肾脏中则较少蓄积 两性霉素B含脂制剂目前有3种制剂 两性霉素B脂质复合体 ABLC 5mg kg两性霉素B胶质分散体 ABCD 3 4mg kg两性霉素B脂质体 L AmB 3 5mg kg起始剂量为每天lmg kg体重 经验治疗的推荐剂量为每天3mg kg体重 确诊治疗为每天3mg kg体重或5mg kg体重 静脉输注时间不应少于lh 注意事项 肾毒性显著降低 输液反应亦大大减少 但仍需监测肾功能 46 器官功能障碍时两性霉素B的使用 延长两性霉素B的输注时间可减少其肾毒性与相关的寒战 高热等毒性反应 研究证实 24h持续静脉注射或延长两性霉素B脱氧胆酸盐的输注时间 可增加患者对其耐受性 减少低钾 低镁血症的发生 并降低肾毒性 应用两性霉素B时 应尽量避免合并应用有肝肾毒性的药物 在使用两性霉素B脱氧胆酸盐的过程中 如出现肾脏基础疾病恶化或血肌酐进行性升高 使用糖皮质激素及抗组胺等药物仍出现难以耐受的注射相关副作用 使用药物总量 500mg仍无效时 应考虑换药 使用两性霉素B出现的肾功能损害 在停药后数日至数月后可逐渐恢复 永久性的肾衰竭少见 两性霉素B的肾毒性与药量呈正相关 肾功能损害大多发生于使用大剂量两性霉素B后 总剂量 4g 47 抗深部真菌药物 1 多烯类 制霉菌素 多烯类 作用机制同两性霉素B 广谱 对念珠菌 新型隐球菌 曲霉 毛霉 小孢子菌 小孢子菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 皮肤癣菌 药代动力学 口服胃肠不吸收 几乎全部药量自粪便排出 局部外用不被皮肤和粘膜吸收 注射剂毒性大 故不作注射用 剂量及用法 消化道念珠菌病 口服50万 100万单位 每日3次口腔念珠菌病 混悬液每次40万 60万单位含于口中 充分接触病创面 然后吞服 每日4次制霉菌素400万单位 50万单位 8片 生理盐水250ml每日含漱数次 48 深部真菌感染治疗药物分类 1 多烯类 两性霉素B 两性霉素B含脂制剂 制霉菌素 2 三唑类 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 3 棘白菌素类 卡泊芬静 米卡芬净 4 核苷类似物 氟胞嘧啶 49 抗深部真菌药物 2 三唑类 氟康唑 三唑类 抑制胞膜麦角固醇的合成 损伤胞膜并改变其通透性 对白念 热念 近平滑念 新生隐球菌效好 对光滑念 克柔念及酵母菌以外真菌无活性 药代动力学 口服吸收完全 生物利用度90 以上 进食对药物吸收无影响 蛋白结合率低 肾脏清除 血浆半衰期为2O 30h 血中药物可经透析清除 用法与用量 侵袭性念珠菌病 4OO 800mg d 念珠菌病的预防 5O一200mg d 疗程不宜超过2 3周 注意事项 长期治疗者注意肝功能 50 抗深部真菌药物 2 三唑类 伊曲康唑 谱较广 对念珠菌属 曲霉 隐球菌和组织胞浆菌有活性 对镰刀霉 毛霉无效 药代动力学 高度脂溶性 胶囊口服吸收利用度差 应与食物同服 口服液生物吸收利度55 单次给药消除半衰期2O 30h 多次给药消除半衰期3O 40h 蛋白结合率高 主要在肝脏代谢 用法与用量 第l 2天200mg 静脉注射 每天2次 第3 l4天200mg 静脉注射 每天1次 输注时间不得少于lh 之后序贯使用口服液 200mg每天2次 注意事项 长期治疗时应注意监测肝功能 不得与其他肝毒性药物合用 静脉给药不得与其他药物采用同一通路 51 抗深部真菌药物 2 三唑类 伏立康唑 新三唑类 谱广 念珠菌属 含光滑念及克柔念 隐球菌 曲霉属 镰刀霉属及组织胞浆菌等 对接合菌纲无活性 对曲霉优于两性毒素B 对念珠菌疗效相当 不良反应显著低于后者 短暂视觉障碍 药代动力学 药代动力学呈非线性 AUC增加比例远大于剂量增加比例 口服吸收迅速完全 口服生物利用度96 主要在肝脏代谢 消除半衰期6 9h 赋形剂二丁醚硫 环糊精在轻度至重度肾功能减退者科发生积蓄 应选择口服给药 轻中度肝功能减退负荷剂量不变 维持剂量减半 血液透析可清除 剂量及用法 首日负荷量6mg kgq12h 维持量念珠菌感染3mg kgq12h曲霉菌4mg kgq12h 不能耐受者3mg kgq12h 静滴 病情稳定后口服 200mgq12h 52 抗深部真菌药物 2 三唑类 泊沙康唑 新三唑类 伊曲康唑衍生 对念珠菌 隐球菌 曲霉 毛孢子菌 镰刀霉 接合菌纲及组织胞浆菌活性强 对光滑念及克柔念疗效较差 能透血脑屏障 口服剂型 用于曲霉 镰刀霉及接合菌引起的耐药真菌感染 我国尚未上市 53 抗深部真菌药物 3 棘白菌素类 卡泊芬静 棘白菌素类 真菌胞壁成份多聚糖及 1 3 D葡聚糖合成酶抑制剂 致细胞溶解 抗菌谱含念珠菌属和曲霉 对肺孢子菌有效 对隐球 镰刀霉 毛霉无活性 不良反应少 药代动力学 血药浓度与剂量呈等比例增长 蛋白结合率 96 清除半衰期为40 50h 主要在肝脏代谢 中度肝功能不全应适当减量 肾功能不全不需调整剂量 血透不能清除 用法与用量 首日负荷剂量70mg d 随后维持剂量50mg d 静注 输注时间不得少于lh 疗程依患者病情而定 注意事项 对肝功能受损的患者慎重用药 54 抗深部真菌药物 3 棘白菌素类 米卡芬净 棘白菌素类 抑制胞壁合成 白念 包括耐氟康唑者 及多数念珠菌及曲霉敏感 对隐球菌 毛孢子菌 镰刀属或结合菌无活性 药代动力学 本品体内分布广泛 血浆与组织浓度较高 肺浓度高 很少进脑脊液 主要在肝脏代谢 经胆汁排泄 与其他药物相互作用少 用法与用量 对念珠菌病50mg d 对曲霉50 150mg d 静滴 对重症难治性可用300mg d 治疗食管念珠菌病的推荐剂量150mg d 预防造血干细胞移植患者念珠菌感染的推荐剂量为50mg d 不良反应 肝功能异常 但发生率并不高 55 深部真菌感染治疗药物分类 1 多烯类 两性霉素B 两性霉素B含脂制剂 制霉菌素 2 三唑类 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 3 棘白菌素类 卡泊芬静 米卡芬净 4 核苷类似物 氟胞嘧啶 56 抗深部真菌药物 4 核苷类似物 氟胞嘧啶 抑菌剂 高浓度时具有杀菌作用 对新生隐球菌 白色念和非白色念有良好抗菌 但对非白色念敏感性不及白色念 对曲霉菌中高度敏感 其他真菌多呈耐药 通常与两性霉素B联用 药代动力学 口服吸收完全 生物利用度78 90 蛋白结合率低 消除半衰期2 4 4 8h 90 药量以原形经肾脏排泄 用法与用量 每日100 150mg kg 口服分4次给药 静滴分2 4次给药 57 常用抗真菌药的抗菌活性 有活性 三线用药 可能有活性 无活性 热病2008 抗微生物治疗指南 38版 有活性 二线用药 疗效好 一线用药 58 肝功能不全时药物的选择与剂量调整 肝功能不全患者应用唑类药物应密切监测肝功能 转氨酶轻度升高但无明显肝功能不全的临床表现时 可在密切监测肝功能的基础上继续用药 转氨酶升高达正常5倍以上并出现肝功能不全的临床表现时 应考虑停药 并密切监测肝功能 伊曲康唑 用于肝硬化患者时 其清除半衰期会延长 应考虑调整剂量 对转氨酶明显升高 有活动性肝病或出现过药物性肝损伤的患者应慎用伊曲康唑 伏立康唑 在轻度或中度肝功能不全患者中 可在密切监测肝功能的情况下使用伏立康唑 第一天负荷量不变 之后维持剂量减半 目前尚无伏立康唑应用于严重肝功能障碍患者的研究 卡泊芬净 在轻度肝功能障碍时 不需减量 中度肝功能障碍时需减量至35mg d 目前尚无重度肝功能障碍患者的研究 若重度肝功能障碍应考虑进一步减量或停药 59 肾功能障碍或衰竭时药物的选择与剂量调整 氟康唑 80 原型经肾脏排出 肌酐清除率 50ml min 无需调整剂量 50ml min时剂量减半 伊曲康唑 其赋形剂从肾脏代谢 肌酐清除率 30ml min时 不推荐静脉给药 口服液的生物利用度较胶囊有所提高 达53 以上 患者肠道吸收功能尚可时考虑改为口服用药 空腹服用可提高生物利用度 伏立康唑 其赋形剂磺丁 环糊精钠从肾脏代谢 故肌酐清除率 50ml min时 不推荐静脉给药 口服制剂生物利用度达95 以上 患者肠道吸收功能尚可 考虑改为口服用药 卡泊芬净 主要在肝脏代谢 肾功能障碍患者无需调整药量 60 血液透析和血液滤过时抗真菌药物剂量的调整 表1CVVH CVVHD及CVVHDF时抗真菌药物剂量调整 61 2009年美国感染病学会念珠菌病治疗指南要点 62 念珠菌血症治疗方案1 非中性粒细胞减少者 对于多数成人患者的初始治疗 推荐氟康唑 负荷量800mg 12mg kg 然后400mg 6mg kg 每天1次 或棘白茵素类 卡泊芬净 负荷量70mg 然后50mg d 米卡芬净 100mg d 阿尼芬净 负荷量200mg 然后100mg d A I 对于中重度感染或近期有唑类药物暴露史的患者 推荐棘白菌素类 对于病情不重且近期无唑类药物暴露史的患者 推荐氟康唑 A 儿童方案与成人相同 需调整剂量 如果培养结果为对唑类敏感的念珠菌 如白念珠茵 且患者病情稳定 可以从棘白菌素转换为氟康唑治疗 A 对光滑念珠菌感染 推荐使用棘白菌素类作为初始治疗 B 若无明确的药敏试验 不推荐用氟康唑或伏立康唑 B 对初始治疗采用氟康唑或伏立康唑的患者 若临床症状改善 复查血培养阴性 可以继续使用唑类药物至治疗结束 B 对近平滑念珠菌感染 推荐使用氟康唑作为初始治疗 B 63 已经使用棘白菌素类的患者 若临床症状改善 复查血培养阴性 可继续使用棘白菌素 B 若缺乏上述药物或患者不能耐受时 可用两性霉素B 0 5 1 0mg kg d 或其脂质体 3 5mg kg d A I 若患者的病情稳定且培养的菌株对氟康唑敏感 如白念珠茵 可以从两性霉素B转换到氟康唑治疗 A I 伏立康唑 首日400mg 6mg kg 每天2次 然后200mg 3mg kg 每天2次 对念珠茵血症有效 A I 但不优于氟康唑 口服伏立康唑仅限于克柔念珠菌或伏立康唑敏感的光滑念珠茵感染时的降阶梯治疗 B 对无明显转移性并发症的念珠茵血症患者 疗程为血培养阴性且临床症状缓解后继续治疗2周 A 强烈推荐拔除中心静脉导管 A 64 念珠菌血症治疗方案2 中性粒细胞减少者 对多数患者推荐使用棘白菌素类 卡泊芬净 负荷量70mg 然后50mg d 米卡芬净 100mg d A 阿尼芬净 负荷量200mg 然后100mg d A 或两性霉素B脂质复合体 3 5mg kg d A 对病情不重且近期无唑类药物暴露史的患者 可选用氟康唑 负荷量800mg 12mg kg 然后400mg 6mg kg 每天1次 B 若怀疑合并霉菌感染 可选用伏立康唑 首日400mg 6mg kg 每天2次 然后200mg 3mg kg 每天2次 B 对光滑念珠茵感染 推荐使用棘白菌素类 B 两性霉素B脂质复合体同样有效 但价格较高并有潜在毒性 B 对已经采用伏立康唑或氟康唑治疗并取得临床改善的患者 复查血培养阴性 可继续使用唑类药物至治疗结束 B 对近平滑念珠茵感染 推荐使用氟康唑或两性霉素B脂质复合体作为初始治疗 B 已经采用棘白菌素类治疗并且临床状况稳定 复查血培养