烧伤休克期的护理精PPT课件.ppt

进修成果汇报 一病区 时间 2014年3月3日 2014年6月2日地点 瑞金医院灼伤科 三个月的进修学习生活对我来说是一种磨练 更是一种考验 对于从来没有离开过家人的关心 更是在工作之外没有自主行动过的我来说 在这单独生活中 我的收获无疑是丰裕的 我感谢院领导和所有关心爱护我的人给我的这次难得机会 正是这次机会 使我的专业技术有了一定的提高 在此将我的学习体会与各位交流 病房环境 病房布局工作区室内中央部位 用玻璃相隔 保证重症患者在医护人员的严密监护下重症病房普通病房 移动工作站 治疗室 病区一次性物品 病区备用液体 备用药 科室备用药 设施 设备塔悬挂输液天轨微量输液泵生命体征监护仪呼吸机 心脏除颤仪 心电图机 急救物品车 危重病人仪器配置 心电监护气切护理盒呼吸机输液泵推注泵胃肠营养泵氧气吸引装置 烧伤自体植皮术后皮片的保存 经高压灭菌消毒的皮杯保养液 冷盐水或抗生素溶液 500ml平衡液 链霉素0 5g保存温度 4 冰箱保存时间 两周注明姓名 床号 日期 住院号 胃肠营养泵 优点1 泵入量准确 泵入速度均匀 使进入胃内的液体随胃肠蠕动匀速流入小肠内 减少了胃内容物的储留2 可定时定量供给流质营养液3 不宜堵管 不宜走空 及时报警4 极大地减少了工作量 肠内营养输注方式比较 雾化器 雾化面罩雾化器支架式推车 20 烧伤休克期的护理 21 烧伤休克病理生理液体复苏液体复苏的监护和脏器支持休克期的护理 22 烧伤导致烧伤和非烧伤部位毛细血管通透性增高 体内大量血浆样液体向创伤表面和组织间隙转移 导致细胞外液和细胞内液的变化 最后造成有效血容量锐减 烧伤后6 8小时为渗出高峰 48 72小时后逐渐减少 液体复苏 烧伤休克基本病理生理改变血流动力学紊乱 内脏器官灌注不良 组织氧合不足 再灌注损伤 23 24 血流动力学紊乱 循环血容量 左心室充盈压 心输出量 全身血管阻力 外周血管收缩 肺动脉楔压 内脏器官灌注不良 在进行液体复苏后仍然可以出现脏器持续性缺血和进行性损害 血流动力学指标可恢复伤前水平 但微循环血流仍进行性减少 这一无灌流缺血现象即隐性代偿性休克 25 组织氧合不足 休克发生后组织氧输送和组织氧耗发生供需矛盾 造成严重的组织氧合不足 而全身炎性反应综合征所表现的全身持续高代谢状态会更加加重氧输送和组织氧耗之间的平衡 使组织氧合受损更加严重 26 再灌注损伤 组织缺血经液体复苏恢复血流后 蓄积在缺血期和再灌注期血流中的氧自由基重新回灌进入体循环 容易造成再灌注区和全身器官一定程度的新的损害 27 烧伤后体液变化的环节 烧伤后毛细血管扩张和通透性增高 烧伤和未烧伤区组织的循环液渗出至细胞间质内 烧伤组织的渗透压增高 加重组织水肿 细胞膜功能受损 细胞外液进入细胞内 伤后低蛋白血症 有利于循环液体渗出至细胞间隙内 28 烧伤后液体渗出原因 复杂 基本原因是微循环障碍 毛细血管通透性增高 使血管内的血浆样液体很快渗入组织间隙或渗出创面 渗至组织间隙即为局部水肿 渗至创面的液体如表皮未破即形成水疱 全身脏器水肿 29 烧伤后面积大小与水肿的关系 烧伤后体液立即渗出 2 3小时即达高峰 很快发生水肿 烧伤水肿可造成低血容量 低蛋白血症 使组织氧分压下降 组织压力增高 30 小面积烧伤 血容量和血压均能维持 不需要过多补液 其肿胀程度于伤后6小时左右即达高峰 且局限于烧伤部位 大面积烧伤 低血容量 阻碍水肿形成 其肿胀程度 主要取决补充的液体量 水肿可出现在烧伤邻近部位的组织内 甚至全身包括内脏等组织 31 烧伤休克的后果 烧伤后未及时进行液体复苏可使患者机体发生水 电解质平衡紊乱和酸碱平衡紊乱 以及免疫机能减退 易并发严重感染 特别是回收期的侵袭性感染 休克和感染均在一定程度上加重对细胞的损害 可致一或多个脏器功能不全或衰弱 死亡率极高 32 烧伤休克的临床表现 烦躁不安 是临床最早出现的征兆之一 需鉴别是血容量不足 脑细胞灌注不良和缺氧所致 还是上呼吸道梗阻所造成的缺氧所致 心率 脉搏增快 常在130 140次 分 且细弱 33 末梢循环 毛细血管充盈不良 皮肤发白 肢体发凉 尿量减少 是反应血容量是否充足最敏感的指标 休克时尿量往往 30ml 小时 口渴 不仅反映血容量不足 而且还与细胞内外渗透压有关 34 恶心呕吐 脑缺氧时时常出现 也是烧伤休克早期症状之一 血压和脉压的变化 血压低于正常 脉压差小 平均动脉压降低 血气分析和组织氧合情况 根据血气分析的结果 了解组织供氧是否足够 35 血流动力学的改变 血流动力学变化是反映机体有无休克最客观的指标 肺动脉压 RAP 收缩压 2 43kPa 舒张压 0 62kPa 肺动脉楔压 PWAP 0 67kPa 心排量 CO 4L min 其他 血尿常规 肝肾功能 电解质 心电图 胸片等以了解全身状况 36 37 严重烧伤后数小时内 血浆样液体大量渗出 如得不到及时的液体复苏 将会出现循环血容量锐减 甚至出现循环衰竭 此外 一些患者还合并吸入性损伤和头面部烧伤 因此休克期护理重点在于生命体征支持即容量支持 循环支持和呼吸支持 液体复苏的方法 38 液体复苏的方法 烧伤休克属于低血容量性休克 防止烧伤后休克发生有3个环节 补液量 补液的种类 补液的时相性 并根据这3个环节制定液体复苏原则 39 怎样复苏 液体的选择 胶体 血浆 全血 白蛋白晶体 乳酸林格氏液 RL 水分 5 葡萄糖 40 成人 补液公式 第一个24小时 晶胶体总量 体重 kg 烧伤面积 1 5晶胶体比 1 1伤后第一个8小时给予总量的一半余下的量在以后的第二 三个8小时内完成水分 2000 3000ml 41 第二个24小时 给予第一个24小时实际晶胶体输入量的一半水分同第一个24小时第三个24小时 同第二个24小时 42 补液是防治烧伤休克的根本措施 补液量不足 低血容量不能纠正 休克补液过量 肺水肿 脑水肿 加重烧伤部位水肿 烧伤部位水肿加重 回吸收期毒血症及创面感染加重 根据临床指标调节补液量 维持患者有效循环血量 平稳度过休克期 烧伤休克期的监护 43 无创性监测指标 1 神志 脑组织灌注良好时表现为清醒 安静脑组织灌注不良时表现为烦躁不安 不能合作吸入性损伤引起气道梗阻 缺氧 脑水肿等亦可引起病人神志的改变应仔细判别神志改变的原因 44 心率和脉搏 成人100 120次 分小儿在140次 分左右血容量不足初期心脏搏动次数增加 以维持心脏的排血量 脉搏加快时应首先考虑血容量是否充足 无创性监测指标 2 45 无创血压 烧伤早期病人处于休克代偿期 血压可以升高或正常 因此血压不是判断有效循环量的敏感指标 当血压下降时 表明休克已经进入失代偿阶段 无创性监测指标 3 46 尿量 单位时间内的尿量是判断有效循环量的简易且可靠的指标 成人尿量维持在1 1 5ml kg h3岁以内幼儿可以达到2 3ml kg h儿童为1 5 2ml kg h 无创性监测指标 4 47 大面积深度烧伤或严重电烧伤有血红蛋白或肌红蛋白尿者 化学烧伤伴化学中毒者 尿量可达到2ml kg h 以便游离的血红蛋白和肌红蛋白排出体内 防止肾小管受阻 保护肾功能 伴有严重吸入性损伤 颅脑损伤 脑水肿 心肺负荷功能较低的病人 如老年人和心血管有器质性病变者 不能单纯依靠尿量观察循环 还要防止输液并发症 48 外周循环 肢体远端发凉 毛细血管充盈时间延长 足背动脉搏动细弱 表示组织灌注不良肢体深度环形烧伤时 指端温度降低还可能是焦痂束扎引起 需要及时进行焦痂切开 无创性监测指标 5 49 口渴 是血容量不足的表现之一 与脱水 细胞内外渗透压变化有关 并不因喝水而减轻 烧伤后由于全身毛细血管通透性增加 单纯引用开水可引起脑水肿和胃肠道功能紊乱 出现恶心 呕吐等表现 无创性监测指标 6 50 中心静脉压和右心房压 RAP 肺动脉楔压心排量电解质测定血气分析胃粘膜细胞内pH值测定血红蛋白和血细胞压积 有创性检测指标 51 中心静脉压 CVP 肺动脉楔压 PWCP 和右心房压 RAP 一般情况下降低多表示循环血量下降 但在心血管顺应性差的病人 正常或偏高不一定说明血容量充足 心排量 心排量下降早于血容量和血压的变化 放置漂浮导管是休克诊断最敏感的指标 52 胃粘膜细胞内pH值测定 胃肠道是烧伤后血流量减少发生最早而恢复最迟的脏器之一 经过有效的液体复苏上述循环血流动力学指标可恢复伤前水平 但内脏微循环血流仍可进行性减少 表现为胃肠pHi 胃粘膜细胞内pH 仍处于较低水平 pHi正常值应大于7 350 53 动脉血气分析 了解休克期酸碱平衡情况 帮助判断循环状况和呼吸功能 对不伴有吸入性损伤病人 低氧血症 持续碱缺失 往往反应组织灌注不足 血红蛋白和血细胞压积 可反应血液浓缩的程度 调整补液计划 54 血清钾 钠 氯等离子浓度测定 便于及时调整电解质平衡 以及推算血浆渗透压 血浆渗透压的测定 特别是应用高张电解质溶液治疗时 以此来掌握体液渗透压的平衡 液体复苏的脏器支持 防治烧伤休克期肾功能损害尿少是肾功能损害的常见早期临床症状 但是需要注意的是烧伤早期最常见的原因是血液灌流不足 而并非肾功能损害 因此烧伤早期的少尿 一般经输液补充血容量后 多可纠正 不必应用利尿剂 55 可选用利尿剂情况 大面积烧伤 或III度烧伤面积超过30 以上 特别是有血红蛋白尿者 严重电烧伤 组织损害重 肌红蛋白分解较多者 某些有损害肝 肾功能可能的化学烧伤如磷 苯等 56 伴有严重吸入性损害或颅脑损伤者 输液过量 有脑或肺水肿的迹象者 老年病人或伴心 肾病患者 经适当输液后 尿量仍偏少 有发生急性肾功能不全趋势者 早期一般选用溶质性利尿剂 此类利尿剂以甘露醇最常见 57 烧伤休克期呼吸功能维持 特别是伴吸入性损伤者 早期呼吸功能多有抑制 加重低灌流所指的缺氧性损害 部分严重病例 更将并发急性呼吸功能衰竭 因此维护呼吸功能是防治烧伤休克的重要措施之一 58 烧伤休克期心功能维持 烧伤早期常有心肌缺血缺氧性损害 加以伤后释出多种心肌抑制因子 抑制心脏功能 因此维持心功能是成功的治疗烧伤休克的重要措施 特别于某些早期延误治疗的难治性休克 心功能可呈严重不足 更需要治疗心源性休克 59 60 休克期的护理 安置在重症监护室进入病房前 先要提高室内温度 将室温应保持在32 34 C 湿度保持在50 75 生命体征的监测 61 保持静脉通路通畅如果烧伤面积超过50 TBSA 或者小儿烧伤面积超过20 TBSA 一般主张采用深静脉穿刺 静脉穿刺后妥善固定 特别是烦躁不安的病人 尤应防止输液通道阻塞或滑脱 反复为重新建立输液通道容易贻误液体复苏时间 62 制定输液计划根据24小时的总量 按排好各种液体速入的先后顺序与量 在实际液体复苏工作中根据病情变化 及时调整 液体复苏阶段烦躁先应该考虑容量复苏是否满意 可以试验性快速输入一定量胶晶体 并应加强约束固定 以防坠床 液体复苏质量不好往往表现在心率加快 肢端动脉搏动微弱 患者烦躁 尿量减少 63 正确记录出入水量 记录每小时出入水量 24小时出入水量 每8小时总结一次 以及记录每小时的病情变化 是液体复苏质量的基础保证 护士主要考虑液体复苏质量如何 我采用什么策略来保证液体复苏质量 这时动态评估液体复苏质量尤为重要 尿量 尿色和肢端动脉搏动是重要辅助指标 64 输液速度 对有心功能不全或心力衰竭 或老年人 小儿 在液体复苏时还要注意防止心衰 特别是老年人和小孩对容量变化特别敏感 休克和液体复苏过量空间界限非常狭窄 如老人或小儿烧伤患者液体复苏阶段突然出现患者心率增快 两肺弥漫性哮鸣音 应该考虑可能出现心衰 需要及时通知医生 并做好强心利尿准备 针对呼吸困难 分泌物多时应及时吸净 吸氧 按医嘱给予强心和利尿药物 65 保持呼吸道通畅 维持呼吸功能 头面部 呼吸道烧伤时 要做好气管切开的一切准备 应在床边备气管切开包 供氧 吸引等设备 若有呼吸困难 呼吸道梗阻症状时 应立即报告医生及时行气管切开术 已作气管切开的病人 要认真做好气管切开护理 保持呼吸道通畅 66 留置导尿的护理 休克期时一般选用每小时集尿器 以便观察和护理 保持导尿管的通畅 发现少尿或无尿时 先应检查导尿管是否阻塞 是否因位置不好而贴于膀胱壁 是否有脱出等情况 并试验性冲洗导尿管 如确定导尿管通畅 位置良好而系膀胱内无尿 则应考虑容量不足并加快液体复苏 67 目前大多数烧伤中心已经不再采用休克期禁食的方法 大面积烧伤患者入院后就放置胃管或者空肠胃管采用每个小时10 20ml生理盐水持续胃管内泵入 这样每天总量不超过500ml在肠鸣音恢复后再给予胃肠营养或肠内营养制剂 68 创面护理 外敷料一旦潮湿应立即更换 严格执行无菌操作 做好消毒隔离措施 休克期禁止翻身 移动病员时动作要轻柔 防止体位性低血压 69 冬眠药物的应用和注意事项 作用 具有镇静 安眠 降温的作用 可抑制创伤时中枢神经系统及交感神经系统的过度兴奋 改善毛细血管括约肌的功能 改善末梢循环 降低组织耗氧量 但冬眠药物具有扩血管作用 在有效灌注容量未纠正之前使用可使血压骤降 加重休克 造成心博骤停 甚至死亡 70 配方 冬眠合剂I号 浓 由度冷丁100mg 非那根50mg 氯丙嗪50mg加入5 GS或0 9 NS250ml配置而成 71 注意事项 第一次应用冬眠合剂 开始时滴注10 20ml宜慢 并仔细监测脉博的强度或血压 若无不良反应 可加快滴速 一般如果液体复苏容量充分时可以在滴注100ml左右使病人较快的进入镇静状态 然后减少冬眠药物的用量 72 由于冬眠药物有扩张血管作用 滴注后患者心率和呼吸频率会加快 比较充分的冬眠治疗应该使患者安静入睡 呼吸慢而深 对轻刺激无反应 这时可以停用冬眠药物 73 严密观察心率 脉搏 血压和尿量 如出现尿量减少和肢端搏动减弱应考虑是否停药并快速输入胶体 用药前后需要禁食 饱食后受伤的病员应慎用 以免发生呕吐导致窒息或吸入性肺炎 如果患者发生呕吐时立即将病人的头转向一侧 颌下置弯盘 呕吐后及时清除口腔呕吐物 防止误吸 74 保持气道通畅 床边备口鼻通气道 吸引器和氧气 如果出现呼吸抑制 马上呼叫医师 如果没有气管切开 则马上置入口咽通气道 高浓度吸氧 如果患者已经气管切开 使用呼吸气囊的同时调整呼吸机 行机械通气 这时通气模式应该放在控制呼吸模式 大多数患者经过这样治疗会逐渐恢复自