焦虑障碍ppt课件.ppt

卫生部重性精神疾病防治培训 1 指定教材 中国精神疾病防治指南 实用版中华医学会精神病学分会 江开达 马弘主编北京大学医学出版社 2010 第一版 ICD 10精神与行为障碍分类 临床描述与诊断要点 范肖冬等译 人民卫生出版社 2020 1 5 2 2 焦虑障碍 3 内容与要求 掌握焦虑障碍概念 临床特征ICD 10诊断标准 鉴别诊断症状的客观化评估心理治疗药物治疗的原则和规范化治疗流程 4 什么是焦虑 精神性焦虑主观的紧张 不安 莫名的恐惧 5 什么是焦虑 躯体性焦虑自主神经紊乱的症状运动性不安 6 焦虑障碍概念 一组以焦虑为主要临床相的精神障碍精神症状 躯体症状特点 起病早 80 90 35岁前 10 25岁 最常见之一遗传和社会心理因素对起病均有影响预后与个体素质和临床类型有关 7 神经症的发生机制 精神动力学理论本我 唯乐原则 自我 现实原则 超我 道德原则 自我 潜意识 不足以抵御本我和超我的冲突即产生莫名焦虑癔症 转换症状 癔症 分离症状 转换躯体症状分离出意识焦虑转向外部世界隔离直接体验恐惧症强迫症焦虑症 8 焦虑症流调资料 焦虑症可以说是人群中最常见的情绪障碍WHO的研究表明 人群中焦虑症的终身患病率为13 6 28 8 90 的焦虑症患者在35岁以前发病 女性往往多于男性 我国河北 浙江等几个省的调查显示 焦虑症的患病率在5 7 据此估计全国约有5千万以上的焦虑症患者 9 病因与发病机制 遗传因素病前性格特征 自卑 自信心不足 胆小怕事 谨小慎微 对轻微挫折或身体不适容易紧张 焦虑或情绪波动精神因素生物学因素 10 心理学因素 心理分析学派认为焦虑症是由于过度的内心冲突对自我威胁的结果 考试 安全 游戏 基于 学习理论 的学者认为焦虑是一种习惯性行为 由于致焦虑刺激和中性刺激间的条件性联系使条件刺激泛化 形成广泛的焦虑Lader提出遗传素质是本病的重要心理和生理基础 一旦产生较强的焦虑反应 通过环境的强化或自我强化 形成焦虑症 11 临床分类 急性焦虑 惊恐发作 慢性焦虑 广泛性焦虑 社交焦虑障碍 12 F41 0急性焦虑主要表现 惊恐发作的基本特征1 严重焦虑 惊恐 的反复发作 不局限于任何特定的情境或某一类环境 因而具有不可预测性2 虽然占优势的症状因人而异 但突然发生的心悸 胸痛 哽咽感 头昏 非真实感 人格解体 现实解体 常见 继发失控 发疯 害怕会死3 心脏症状 呼吸系统症状 和神经系统症状突出4 预期焦虑与回避行为5 一般数分钟到20分钟 很少超过1小时 发作频率和病程变异较大 13 ICD 10诊断要点 一个月内出现3次以上发作发作出现在没有客观危险的环境不局限于已知的或可预测的情境发作间期基本没有焦虑症状 尽管预期焦虑常见 注意 发生在确定情境的惊恐发作被视为恐怖严重度的表现 因此优先考虑恐怖的诊断 14 F41 1慢性焦虑的临床表现 泛化且持续的焦虑 不局限于甚至不是主要见于任何特定的外部环境 自由浮动 性质 占优势的症状为感到紧张 要生病或灾祸临头感 发抖 肌肉紧张 出汗 头重脚轻 心悸 头晕 上腹不适女性更为多见 常与应激有关 病程不定 趋于波动并成慢性 15 慢性焦虑检查提纲 体验 问心境 担心 担忧 感到有最坏的事情将要发生 容易激惹不放松 紧张感 易疲劳 不能放松 易哭 颤抖 感到不安多害怕 害怕黑暗 陌生人 一人独处 动物 乘车或旅行常失眠 难以入睡 易醒 睡得不深 多梦 夜惊 醒后感疲倦难注意 注意力不能集中 记忆力差 16 慢性焦虑检查提纲 躯体 肌肉系统症状 肌肉酸痛 活动不灵活 肌肉抽动 肢体抽动 牙齿打颤 声音发抖 感觉系统症状 视物模糊 发冷发热 软弱无力感 浑身刺痛心血管系统症状 心动过速 心悸 胸痛 血管跳动感 昏倒感 心博脱漏 17 慢性焦虑检查提纲 感受 呼吸系统症状 胸闷 窒息感 叹息 呼吸困难 胃肠道症状主 吞咽困难 嗳气 消化不良 进食后腹痛 胃部烧灼痛 腹胀 恶心 胃部饱感 肠鸣 腹泻 体重减轻 便秘 生殖泌尿系统症状 尿意频数 尿急 停经 性冷淡 过早射精 勃起不能 阳萎 植物神经系统症状 口干 潮红 苍白 易出汗 易起 鸡起疙瘩 紧张性头痛 毛发竖起 18 ICD 10诊断要点 一次发作中 患者必须在至少数周 通常为数月 内的大多数时间存在焦虑的原发症状 通常应包含以下要素 ccmd符合症状标准至少已6个月 恐慌 为浮想的不幸烦恼 感到忐忑不安 注意困难等 运动性紧张 坐卧不宁 紧张性头痛 颤抖 无法放松 自主神经活动亢进 头重脚轻 出汗 心动过速或呼吸急促 上腹不适 头晕 口干等 19 F40 1社交焦虑障碍基本特征 以对社交场合的恐惧和回避为核心 临床表现多样 赤面 书写 进食 对视等特殊情境或者一般性交往的场合 包括家庭内 外 常始于少年期 男女比率相当 脸红 手抖 恶心 尿急等焦虑的继发表现之一可以成为主诉的首要问题 20 ICD 10诊断要点 心理 行为或自主神经症状必须是焦虑的原发表现 而不是继发于妄想或强迫等其它症状焦虑必须局限于或主要发生在特定的社交情境对恐惧情境的回避必须是突出特征 21 症状的客观化评估 焦虑自评量表 SAS 20项 正向提问和反向提问各10项 1 4级评分 总分阳性界值 40分 评定时间为过去1周 汉密尔顿焦虑量表14项 0 4五级评分 分为躯体性焦虑 7到13项 和精神性焦虑 其余部分 一般以总分14分为界值 22 规范化治疗 23 治疗目标 提高临床治愈率 临床症状完全消失 和恢复社会功能长期随访 减少复发 GAD治疗持续至少12个月改善预后 减少社会功能缺损 24 治疗原则 明确诊断 合理用药特殊人群 重点关注单一足量足疗程 不急于联合药物治疗密观病情变化 监测不良反应家属和患者参与AAPs不作为首选 如必要 应权衡利弊 25 抗焦虑药物治疗策略 小剂量开始 1 2周后加量 4 6周后采用推荐剂量 12 24月长期治疗 逐渐减药 至少需要2 3月SFDA批准治疗惊恐障碍的药物 帕罗西汀 艾司西酞普兰 氯米帕明治疗GAD的药物 文拉法辛治疗SAD的药物 帕罗西汀早期合并苯二氮卓类控制严重焦虑 失眠 药物副反应 2 4周后逐渐减量并停药 26 苯二氮卓类剂量 27 规范化治疗程序 28 29 惊恐障碍的规范化治疗程序 29 30 社交焦虑障碍的规范化治疗程序 30 31 广泛性焦虑障碍治疗的规范化程序 31 创伤后应激障碍 PTSD 32 32 内容与要求 掌握创伤后应激障碍概念 临床特征ICD 10诊断标准 鉴别诊断临床评估治疗原则和药物治疗的选择心理治疗 33 创伤后应激障碍的特点 由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤 导致延迟出现和长期持续的精神障碍 反复出现闯入性的创伤体验 梦境 或由相似的境遇诱发持续的警觉增高 睡眠 激惹 注意力 惊觉 持续的回避避免回想 回避相似情景 人和物交往减少 待人冷淡兴趣减少 变窄对创伤的选择性遗忘对未来失去信心 34 ICD 10诊断要点 应激源临床表现 三主征 起病 6个月内 但不排斥6个月外发生的情况 功能损害 未特别注明 35 鉴别诊断 正常心理反应急性应激障碍适应障碍抑郁症强迫症 36 创伤后应激障碍共病问题 合并躯体疾病合并其它精神障碍合并物质滥用 37 37 典型病例某男 41岁 机械厂工人 退伍军人 1979年参加自卫反击战 当时作为先遣部队深入敌占区 途中 有彝隹战友田踩地雷被炸死 其中有两位是他的好朋友 亲眼目睹战友被炸得血肉横飞 其中一战友的一条血淋淋的大腿就落在他的眼前 惨不忍睹 他自己也负轻伤 其后 敌军反击 经过浴血奋战 我方部队死亡过半 后退守到一掩蔽区 38 眼望四周 到处都是阵亡战士的尸体 血肉模糊 有掉眼睛的 有胃肠外流的 有断胳膊少腿的 更令人害怕的是 我方战士已弹尽粮绝 饥饿和死亡随时威胁着他们 如此竖持近4天 后被我方大部队救回而幸免予难 战争结束后 病人退役到长沙某厂当工人 同事发现这位英雄常常沉默少语 不太喜欢与人交往 家人反映 病人似乎性格都有改变 对亲友冷淡 无故发脾气 39 病人自诉睡眠差 恶梦频频 有时常在噩梦中惊醒 脑于里经常控制不住的浮现战友被炸死时的那一幕幕惨景 病人不愿看有关战争的电影或电视 甚至听到放鞭炮声都紧张不安 曾多次就诊精神科 服用过阿米替林 地西泮 阿普唑仑等多种药物 症状反复不定 现仍未结婚 受单位照顾从事工厂绿化工作 诊断 创伤后应激障碍 40 临床评估与诊断评估 应激源评估 应激事件 负性感知体验 躯体