狼疮性肾炎的治疗PPT课件.ppt

重型狼疮性肾炎的治疗 1 SeverelupusnephritisisanimportantandfatalcomplicationsofSLE 2 3 DiffuseProliferativeLN5YearRenalSurvival 0255075100 Dooley White1997Italianregistry1992Donadio1995Dooley Black1997Bakir1994Baqi1996 4 狼疮性肾炎治疗上的难点 不能有效控制疾病活动反复复发治疗过程中出现严重合并症 5 Whataretoday schallengesinthetreatmentoflupusnephritis Notallpatientsrespondtothepresenttreatment Therateofrenalremissionafteraconventionaltherapyisatbest80 10 20 patientsadvancetoendstagerenaldisease5to10yearaftertheonset Treatment relatedtoxicityremainsamajorconcern Severeinfection ovarianfailure 6 RelapseoccurinonethirdofpatientsdespiteinitialresponseVariousrenalhistologydifferintheirresponsetotreatment VasculiticlesionsormembranouslesionoftenrefractorytoCYbasedtherapy Whataretoday schallengesinthetreatmentoflupusnephritis 7 认识狼疮性肾炎治疗原则免疫抑制治疗辅助治疗的重要性 内容提要 8 狼疮性肾炎 特殊临床征象 肉眼血尿 急性肾衰 血清ANCA ACL临床表现与肾脏病变类型 程度不相关治疗前必须进行肾活检 明确病理类型 活动性 急性指数 和可逆程度 型活动期 强化免疫抑制治疗狼疮性肾血管病变 9 A 血管壁免疫复合物沉积B 坏死性血管病变C 肾血管炎D 栓塞性微血管病变 TMA 狼疮性肾血管病变 10 狼疮性肾血管病变的发生率 11 IV型狼疮性肾炎亚型 WHO分型 根据肾血管病变分型 12 a 肾小球弥漫增生 无袢坏死及血栓b 有袢坏死 间质血管无坏死 炎症或血栓c 间质血管坏死性炎症d 存在栓塞性微血管病 根据肾血管病变分型 南京 13 血管病变对治疗疗效及远期预后的影响 14 认识狼疮性肾炎治疗原则免疫抑制治疗辅助治疗的重要性 内容提要 15 评估系统性损伤中枢 肺 血液 血管病变 分期治疗 诱导治疗 Inductiontherapy 维持治疗 Maintenancetherapy 及早发现复发 定期随访预防和治疗合并症防止肾脏慢性化病变进展 治疗原则 16 诱导治疗目标 尽快控制活动性病变达到临床缓解状态 17 无活动性尿沉渣 细胞管型 白细胞 红细胞 尿蛋白 1g d补体正常 抗ds DNA抗体阴性无肾外活动 狼疮性肾炎缓解标准 18 认识狼疮性肾炎治疗原则免疫抑制治疗辅助治疗 内容提要 19 免疫抑制治疗方法的沿革 20 甲基强的松龙冲击 MP 联合CYC冲击疗法 激素联合霉酚酸酯 MMF 大剂量CYC或联合骨髓干细胞移植 血浆置换 免疫吸附 其他新型免疫抑制剂 协同刺激分子阻断剂 诱导期的免疫抑制治疗方案 21 22 MP联合CYC冲击疗法 23 SeminarsinArthritisandRheumatism Vol32 No6 2003 370 377 24 CYC方案不统一部分病例无效复发副作用大 传统疗法存在的问题 25 ShortcomingsofIV CYtherapy PulseIV CYreduces butdoesnoteliminatetoxicities particularlygonadalSomepatientsfailtoachievecompleteremissionofSLEorLNRelapsesofnephritisareasubstantiveissueOptimalmaintenancetherapyhasnotbeenclearlydefined JamesE Balow 2002 26 激素联合霉酚酸酯 MMF 控制狼疮活动疗效确切临床合理使用有待研究 27 MPA是一种高效 选择性 非竞争性 可逆性的IMPDH抑制剂 在经典合成途径中起重要作用 可导致细胞内GMP和GTP的缺乏 抑制DNA合成 淋巴细胞的嘌呤合成完全依靠经典合成途径 细胞将停留在S期而不再增殖 非淋巴细胞的嘌呤代谢可通过补救途径进行 因此骁悉 不会引起骨髓抑制 肝 肾毒性 骁悉 作为抗代谢药的特点 28 骁悉 作用机理 29 选择性抑制淋巴细胞 对增殖期淋巴细胞作用更强迅速抑制抗体产生抑制Tc淋巴细胞形成抑制VCAM 1表达抑制血管内皮细胞生长及血管生成抑制血管平滑肌细胞及纤维母细胞生长 MMF作用机理及特点 30 MMF与Aza的异同 AzaMMF抑制嘌呤代谢及DNA的合成 淋巴细胞核酸代谢的抑制非选择性选择性骨髓造血功能的抑制 肝功能损害 感染副作用 对Angiogenesis的影响 对VCAM ICAM的影响 对血管炎的抑制作用 31 顽固性LN明显肾血管病变血清ANCA阳性伴有慢性肾衰伴有CYC不适应征 MMF治疗IV型LN适应征 32 MMFforinductiontreatmentoflupusnephritis ChanTM etal NEnglJMed2000 343 1156HuWS etal ChinMedJ English 2002 115 705GinzlerEM etal ArthritisRheum2003 49 S647 33 ForthetreatmentofdiffuseproliferativeLN thecombinationofMMFandprednisoloneisaseffectiveasaregimenofCYandprednisoloneNEnglJMed2000 343 1156MMFhasatleastequivalentefficacytotheregimenIVCYforinductiontherapyofsevereLN SevereinfectionswerelesscommononMMF PatientsacceptanceofMMFsuggeststhatimprovedcompliancewarrantitsuseasfirst linetherapyforsevereLN ArthritisRheum2003 49 S647 34 MMFvsIV CYforclassIVlupusnephritis controlledstudyin46chinesepatients MMF CYC Upro 50 6447 4Proteinurianeg 35 321 1URBC 50 91 366 7RenalInsuff Pre41 235post17 613dsDNA pre55 652 2post010ANA pre82 682 6post38 550 HuWS etal ChinMedJ English 2002 115 705 35 MMF与CYC治疗 型LN疗效比较 36 起始剂量 1 0 1 5g d 至少6个月缓解或部分缓解后可减量维持剂量 0 5g d停用MMF后需其他药物替代 如Aza或CYC MMF剂量及疗程 尚在摸索中 37 MMFformaintenancetreatmentoflupusnephritis ContrerasG etal NEnglJMed2004 350 971ChanTM etal JAmSocNephrol2005 16 1076 38 Theincidenceofhospitalization amenorrhea infection nausea andvomitingwassignificantlylowerintheMMFgroupsthanintheCYgroup Forpatientswithproliferativelupusnephritis maintenancetherapywithMMFappearstobemoreefficaciousandsaferthanlong termtherapywithIV CY NEnglJMed2004 350 971 39 1 CYC诱导 Aza维持口服CYC26 8 2 8W Aza Chen 1993 缓解 部分缓解率94 复发率20 副反应高 白细胞减少11 发热14 带状疱疹29 CYC冲击2年 口服CYC3月 Aza21月 欧洲多中心 与CYC冲击疗法无差异 狼疮性肾炎的序贯疗法 40 2 CYC诱导 MMFVsAza维持 NIH AustinHA 2000 3 MMF诱导 Aza