甲状腺.ppt

甲状腺功能亢进症 1 2 3 因各种原因引起的循环血中甲状腺素增多 造成以神经 循环 消化等各系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 称为甲状腺毒症 4 甲状腺毒症甲状腺功能亢进非甲状腺功能亢进 5 甲状腺功能亢进症弥漫性毒性甲状腺肿 Gravesdisease 多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤 6 非甲状腺功能亢进症类型破坏性甲状腺毒症服用外源性甲状腺激素 7 Graves 病 一 概念一种伴有甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病 8 二 病因及发病机制 遗传环境自身免疫 9 TSH受体抗体 TRAb TSH受体刺激性抗体 TSAb TSH刺激阻断性抗体 TSBAb 10 三 病理 11 四 临床表现 甲状腺毒症表现甲肿眼征胫前粘液性水肿 12 甲状腺素生理作用促进氧化 产热及蛋白质 糖 脂肪分解代谢对神经系统的影响对心血管系统的影响对性腺的影响 甲状腺毒症表现交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速多言好动 失眠 振颤等神经系统症状心悸 气短 心动过速 脉压增大等典型心血管系统症状月经减少 闭经等生殖系统症状 13 甲状腺肿 弥漫性对称性质地不等无压痛 14 弥漫性甲状腺肿 甲状腺左叶 右叶和峡部弥漫性肿大 15 眼征 单纯性突眼浸润性突眼 16 17 单纯性突眼 甲亢患者双侧眼球对称性突出 上睑挛缩 18 甲亢患者单纯性突眼 同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大 单纯性突眼 19 眼征 单纯性突眼浸润性突眼 20 Graves眼病 GO 的发病机制 眼眶后脂肪细胞表达TSHR T淋巴细胞 识别 浸润眼眶 细胞因子 球后软组织炎症 成纤维细胞 糖胺聚糖 球后眼外肌水肿 脂肪细胞 球后脂肪浸润 分泌 释放 刺激 转化 21 22 浸润性突眼 眼球突出 球结膜充血水肿 眼睑肿胀 23 球结膜充血水肿 角膜溃疡 浸润性突眼 24 25 26 Graves眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀 27 判断Graves眼病活动的评分方法 CAS 自发性球后疼痛眼球运动时疼痛结膜充血结膜水肿肉阜肿胀眼睑水肿眼睑红斑 28 Graves眼病病情分级标准 EUGOGO 2006 29 三 临床表现 高代谢征群甲肿突眼胫前粘液性水肿 30 31 胫前黏液性水肿 32 胫前黏液性水肿 33 胫前黏液性水肿 34 35 五 实验室检查 36 37 38 一 甲状腺激素及其自身抗体 血清总甲状腺素 TT4 血清总三碘甲腺原氨酸 TT3 血清游离甲状腺素 FT4 血清游离三碘甲腺原氨酸 FT3 促甲状腺激素 TSH TSH受体抗体 TRAb 131I摄碘率 39 测定甲状腺基础吸碘率 试验当日空腹以及口服131I Nal74 185kBq 2 5uCi 后3 24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数 与标准源比较 求出相对百分比 吸碘率 甲状腺吸131I率 正常值为3小时5 25 24小时为15 45 高峰在24小时出现甲亢患者各时相值均大于正常上限 摄131 速度加快 部分患者高峰可前移至3小时 此方法诊断甲亢的符合率可达90 但没有观察疗效的意义 40 二 血生化 血脂血糖钙磷代谢 41 三 超声检查 42 43 44 六 诊断 45 甲状腺毒症的诊断 确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进 确定引起甲状腺功能亢进症的原因 诊断程序 46 诊断 确定有无甲亢 确定引起甲亢的原因 高代谢症状和体征甲状腺肿血清FT4 TSH 甲亢诊断成立甲肿呈弥漫性眼球突出或其他浸润性眼征TRAb阳性胫前粘液性水肿 47 七 鉴别诊断 48 一 甲状腺毒症原因的鉴别甲亢性甲状腺毒症破坏性甲状腺毒症 49 二 甲亢的原因鉴别Graves 病多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤 50 GD毒结节腺瘤 1生率80 10 5 2PECT均匀性增强灶状分布仅肿瘤部位增强3超声波弥漫性肿大多个结节单个肿瘤 有包膜4GD的其他表现有无无 GD与结节性毒性甲状腺肿 腺瘤的鉴别要点 51 六治疗 一般治疗特殊治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗手术治疗 52 一 抗甲状腺药物治疗 常用抗甲状腺药物硫脲类及咪唑类品种作用机制药物代谢副作用给药方式 53 甲巯咪唑 MMI 他巴唑 丙基硫氧嘧啶 PTU 目前应用的主要药物包括 抗甲状腺药物 ATD 治疗 54 抗甲状腺药物 ATD 治疗 ATD的作用机制 作用于甲状腺过氧化物酶 TPO 而抑制碘的氧化 干扰碘化酪氨酸的偶联 改变甲状腺球蛋白的构像 使其不易碘化和裂解 抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长可抑制甲状腺内细胞因子的产生 目前认为这是一种器官特异性免疫抑制作用 对全身免疫反应没有影响PTU可以通过抑制外周I型脱碘酶的活性而抑制外周T4转化为T3 55 抗甲状腺药物 ATD 治疗 他巴唑的血浆半衰期 4 6小时 明显长于PTU 60分钟 所以可以采用单次顿服 30 45mg 日 的给药方法 与PTU 300 450mg 日 分2 3次口服 的疗效相当PTU可抑制外周T4转化为T3 且不易透过胎盘 所以主张严重甲亢 甲亢危象 妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗 而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑许多研究发现他巴唑效果优于PTU 因其起效快 严重不良反应发生较少 患者的依从性更好目前欧洲和亚洲以应用他巴唑为主 而美国以PTU为主 ATD的服药方法和药物选择 56 ATD的不良反应发生率约1 5 他巴唑和PTU均可引起 低剂量他巴唑几乎不引起不良反应 而PTU在任何剂量都可引起 粒细胞减少皮疹中毒性肝病 抗甲状腺药物 ATD 治疗 ATD的不良反应 57 粒细胞缺乏症 发生率为0 2 0 5 是最严重的不良反应 PTU和MMI均能引发 但MMI用量低于10mg 日时很少发生 药物性肝损害 发生率低于0 5 机制不清 多由PTU引起 包括药物性肝炎 肝坏死 肝功能衰竭等 他巴唑则引起胆汁淤积性黄疸 抗甲状腺药物 ATD 治疗 ATD的严重不良反应 58 一 内科治疗 常用抗甲状腺药物硫脲类及咪唑类品种作用机制药物代谢副作用给药方式 59 初治期减量期维持期停药指征 60 国内多采用减量法 他巴唑初始用量30 45mg 日 相当于PTU300 450mg 日 临床症状缓解后开始减量直至维持量用药 总疗程应在12 18个月 短于12个月复发率增加 长于18个月亦不能显著增加缓解率 欧洲多中心研究发现高剂量他巴唑 40mg 日 使起效更快 但是将剂量维持在最低需要剂量 10mg 日 是安全的 此时缓解率不亚于高剂量 而且能达疗效与不良反应之间的平衡 抗甲状腺药物 ATD 治疗 ATD的剂量和疗程 61 常用辅助药物 受体阻滞剂维生素钙剂 62 抗甲状腺药物治疗的特点优点方法简单 价格便宜不会造成终身甲低可控制各种原因所致甲亢 63 缺点疗程长复发率高单纯ATD治疗的患者只有30 40 在甲亢控制后10年后仍保持甲状腺功能正常复发率高达50 60 一旦复发再次药物治疗很少能达到完全缓解的效果 此时应根据患者病情寻找替代的治疗方法如RAI治疗 64 适应征病情轻 中度患者及甲状腺轻 中度肿大者青少年 儿童 年龄小于20岁 术后复发者且不适于131I治疗者孕妇 高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者手术前和131I治疗前的准备 65 禁忌证甲状腺肿大程度较重者毒性结节性甲肿或高功能腺瘤WBC持续 3 0 109 L 中性粒细胞 50 对ATD有严重过敏反应或毒性反应不能正规治疗 66 二 同位素治疗 67 优点疗效可靠经济廉价简便易行 68 缺点永久性甲减诱发危象 1 20天内 69 适应证中度弥漫性甲肿 伴病情中等度的病人抗甲状腺药物疗效差 过敏或治疗后复发者术后复发或手术禁忌或不愿手术甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病甲亢合并白细胞减少或全血细胞减少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢 70 相对适应证青少年和儿童甲亢 用ATD治疗失败 拒绝手术或有手术禁忌症甲亢合并肝 肾等脏器损害轻度和稳定期的中 重度GO病例 71 禁忌证妊娠和哺乳期甲亢病人 72 三 手术治疗 73 优点疗效快 效果佳 早期治愈率 90 5 10年复发率0 6 9 8 结节性甲肿 重度甲肿有明显压迫症者疗效好 74 缺点不可逆甲减喉返神经神经损伤窒息 术后出血 甲旁减 75 手术适应症中度以上原发性甲亢 药物治疗无效多结节性甲状腺肿伴甲亢腺体较大造成压迫症状胸骨后甲状腺肿妊娠早 中期的甲亢 76 禁忌症伴严重GO合并较严重心脏 肝 肾疾病 不能耐受手术妊娠初3个月和第6个月以后 77 特殊临床表现及其治疗甲状腺危象甲状腺毒症性心脏病Graves眼病 78 甲亢危象 发病诱因感染应激甲亢未被控制而行手术其它 79 临床特点体温升高中枢神经系统循环系统消化系统电解质紊乱 80 实验室检查及诊断 81 治疗保护机体脏器防止功能衰竭降低循环血中甲状腺激素水平降低周围组织对甲状腺激素的反应 82 特殊临床表现及其治疗甲状腺危象甲状腺毒症性心脏病Graves眼病 83 甲状腺毒症性心脏病 甲亢诊断成立心脏增大 心律失常 充血性心力衰竭排除其他原因引起的心脏病变 84 甲状腺毒症性心脏病 高排出量型心力衰竭心脏泵衰竭 85 甲状腺毒症性心脏病 ATD治疗尽早放射碘治疗应用 受体阻断药有心力衰竭者 予抗心力衰竭治疗 86 特殊临床表现及其治疗甲状腺危象甲状腺毒症性心脏病Graves眼病 87 Graves眼病 轻度GO中度和重度GO糖皮质激素放射治疗眶减压手术控制甲亢 88 甲状腺炎 89 亚急性甲状腺炎 巨细胞性甲状腺炎肉芽肿性甲状腺炎亚急性疼痛性甲状腺炎 90 病因及发病机制 病毒柯萨奇病毒 腺病毒 流感病毒 腮腺炎病毒HLAHLA B35自身免疫TSH R Ab 91 临床特征 青年 中年女性发病是男性的4倍以上发病时 前常有病毒感染史发热 怕冷 寒战 疲乏无力甲状腺局部疼痛 病灶迁移血沉 100mm 第1小时甲功与吸碘率分离TGA TPOAb阴性或低滴度甲状腺活检有多核巨细胞或肉芽肿改变自然病程多为自限性 92 典型病程 93 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 94 诊断 甲肿 疼痛 质硬 伴上感染症状和体征血沉加快一过性甲状腺毒症甲状腺摄131I率受抑制TgAb或TPOAb阴性或低滴度活检有多核巨细胞或肉芽肿改变符合上述四条即可诊断 95 治疗 症状较轻非甾体类抗炎药2周症状较重泼尼松 20 40mg d 1 2周后逐渐减量 疗程1 2月 普萘洛尔L T4 96 预后 病程 2 3个月 数周 半年 5 10 的病人发生永久性甲减完全恢复后的年复发率约2 97 桥本甲状腺炎 98 桥本甲状腺炎Hashimotothyroiditis 萎缩性甲状腺炎atrophicthyroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎chronicautoimmunethyroiditis 无痛性甲状腺炎painlessthyroiditis 产后甲状腺炎postpartumthyroiditis 自身免疫性甲状腺炎autoimmunethyroiditis 分类 99 桥本策 H Hashimoto 1881 1934 1912年在德国医学杂志发表4例硬化性弥漫性甲状腺肿 慢性甲状腺炎 100 流行病学 HT是导致甲减的最常见病因 每年5 递增女性多见 女性 男性9 10 1好发于30 50岁 产后 儿童流行率 0 4 1 5 中国 发病率 150 100000 美国 0 0 5 中国 高碘地区发病率增高占甲状腺疾病的20 25 TengW ShanZ TengX etal EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina NEnglJMed 2006 354 26 2783 93 101 诱因与病因 碘遗传一级亲属20 25 为AITD常染色体显性遗传自身免疫病理改变有大量淋巴细胞浸润TPO Ab及TG Ab是主要抗甲状腺抗体 102 103 病理 肉眼 甲状腺弥漫性对称性肿大 稍呈结节状 质较韧 被膜轻度增厚 与周围组织无粘连 切面呈分叶状 色灰白灰黄 光镜 实质组织破坏 萎缩 大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润 淋巴滤泡形成 纤维组织增生 有时可出现多核巨细胞 104 105 106 病理隐性期甲状腺功能减低期甲状腺萎缩期 107 临床特征 早期仅表现TPO Ab阳性 没有临床症状甲状腺肿是桥本病的标志肿大 质地硬韧无明显触痛或轻压痛甲肿呈弥漫性或局灶性病程晚期出现甲状腺功能减退的表现甲减是萎缩性甲状腺炎的首发症状 108 实验室检查和特殊检查 甲状腺功能 20 甲减 5 甲亢 余可正常自身抗体 TPoAb TgAb甲状腺超声 甲状腺肿大呈弥漫性病变 回声减低 不均核素扫描 不作为诊断常规RAIU 可低于正常也可高于正常 多数病人在正常水平FNAB 滤泡细胞嗜酸性变特征性改变 背景较多淋巴细胞 109 110 Fluorescentthyroidscaninthyroiditis Thenormalthyroidscan left allowsidentificationofathyroidwithnormalstable 127I storesthroughoutbothlobes Amarkedreductionin127IcontentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimoto sthyroiditis right 111 诊断 抗甲状腺抗体测定对诊断本病有特殊意义大多数患者TPO Ab及TG Ab滴度明显升高甲状腺功能检查与病期有关 112 诊断标准 甲状腺肿大 韧 有时峡部大或不对称 或伴结节临床凡患者具有典型的临床表现 只要血中TGAb或TPOAb阳性 就可诊断表现不典型者 需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断 即两种抗体用放免法测定时 连续2次结果大于或等于60 以上同时有甲亢表现者 上述高滴度的抗体持续存在半年以上临床疑有本病 而抗体滴度阴性者 应作组织病理学检查 113 甲亢表现 甲状腺肿大 甲减表现 和或 和或 甲状腺功能TPoAb TgAb 甲状腺超声或ECT 临床诊断HT FNAB 确诊HT 临床表现典型 抗体升高 临床表现不典型 抗体显著升高 甲减伴甲状腺萎缩 临床诊断AT FNAB 确诊AT 114 治疗 无甲肿 无甲减者无需治疗甲肿明显和或甲减可甲状腺激素替代治疗 L T4 甲状腺迅速肿大 伴局部疼痛或压迫症状时 给予糖皮质激素治疗压迫症状明显 药物治疗后不缓解可考虑手术治疗 115 治疗措施 治疗原则内科治疗手术治疗 刘晓云 刘超