电视腹腔镜胆囊切除术PPT课件.ppt

电视腹腔镜胆囊切除术 附10例报告 1 电视腹腔镜胆囊切除术 LC 是目前国内外公认的作为治疗胆囊疾病的首选方法 它依照外科治疗原则和方法 以微创技术完成胆囊切除术 具有创伤小 痛苦少 恢复快等优点 2 我院自今年6月 10月开展了10例 效果满意 现报告如下 3 一 临床资料 4 本组以美国顺康公司产的电视腹腔镜全套设备 采用0 镜4孔法电视腹腔镜胆囊切除术10例 其中男2例 女8例 年龄32 65岁 平均43 4岁 全为胆囊多发性结石并慢性胆囊炎 其中1例为慢性萎缩性胆囊炎 5 中转开腹1例 术后均使用抗生素3 7天 平均4天 以预防感染 2例使用1 2次镇痛剂 结果术后胆瘘1例 经保守治疗治愈 无1例死亡 全组治愈出院 住院天数8 47天 平均13天 6 二 讨论 7 1 LC创伤小 痛苦少 恢复快 LC只在腹壁穿4个直径0 5 1 0cm的小孔 手术者通过器械操作 手不直接触摸腹内脏器 因此 减少了腹壁和腹内脏器的损伤 减轻了术后切口疼痛 8 本组只有2例术后当晚使用镇痛剂 其中1例为中转开腹者 而以往或同期开腹胆囊切除术 OC 的所有病例 术后当晚和术后第一天均需使用镇痛剂 9 LC患者术后恢复快 本组除中转开腹的1例患者外 其余9例均于术后当晚能自行下床活动 术后第一天生活能自理 不需陪护 10 住院时间除中转开腹 胆瘘的那1例患者住47天外 其余9例平均住院时间为9 2天 国外文献报道LC术后平均住院时间为0 89 1 6天 平均恢复正常活动时间为7 12 8天 国内文献报道LC术后住院天数为4 13天 11 2 LC的手术适应证 虽然LC发展很快 但掌握该技术的远远不如传统的OC普及 且LC有其局限性及潜在危险性 因此 应严格掌握LC的手术适应证 12 有以下情况者 可择期行LC 有症状的胆囊结石 有症状的慢性胆囊炎 直径 3cm的胆囊结石 充满型胆囊结石 13 有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变 急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者 估计病人对手术的耐受良好者 14 当然 随着经验的积累和技术的提高 适应证可适当放宽 15 3 LC的操作 LC操作成功的条件包括 可靠的腹肌松驰 适当的气腹压力 良好的显露 清晰的术野和仔细的解剖 对术者的要求是适应二维图像下操作 处理胆囊管和胆囊动脉是LC的关键步骤 16 本手术注意事项 第一穿刺孔为盲穿 处置不当会造成内脏和血管损伤 发生严重后果 术时要缓慢旋转进锥 切勿暴力操作 17 术者持钳与助手持钳对抗牵引 使欲解剖部位有一定张力 解剖胆囊管时应避开胆总管 明确三管关系后再钳夹 剪断 18 在处理胆囊动脉时要注意其变异性 否则可能造成难以控制的出血或损伤肝右动脉 19 术中保护好胆道及周围脏器 每次电凝钩起组织不宜太多 太厚 电凝时间不宜太长 20 一般从脐部切口取出胆囊后 检查每个穿刺孔有无出血 并再次观察术野有无出血 21 对有少量持续性渗血或少许胆汁渗出者 应放置引流管并从腋前线穿刺孔引出 22 4 LC的并发症及其预防措施 LC是一项技术性很强的手术 并有潜在危险性 常见的并发症有胆管损伤 BDI 肠管损伤 血管损伤和死亡 其中以前者最为常见和严重 23 应用LC BDI的发生率是OC的2 5倍 对LC引起的BDI国内外均有报道 其发生率为0 65 7 这多见于初学者 也就是所谓的学习曲线 learningcurve 但也见于完成500余例 甚至于千例以上者 24 因此 应高度重视 不可掉以轻心 BDI若能在术中发现 及时处理 预后好 遗憾的是仅有少部分BDI能在术中及时发现 而半数以上在术后才能发现 25 因此 近年来有人主张术中行胆管造影 IOC 其对BDI的发现率达54 75 若LC术中常规采用IOC 术中发现率可达92 3 26 但Rosenthal等在调查德国669个医院的资料后认为 IOC不论是常规应用 选择性应用或不应用 BDI发生率并无明显差异 0 3 0 42 0 37 Adamsen等学者也得到同样结论 27 因此 关于IOC预防BDI的价值 目前尚有不同的认识 我们认为术中仔细解剖Calot三角 明确三管关系后再钳夹 切断及每次电凝钩起组织不宜太多 太厚 电凝时间不宜太长 即可减少BDI等并发症的发生 28 本组有1例右肝管损伤 术后胆瘘 但为开腹操作所致 LC下操作无1例出现胆管损伤及其他并发症 29 5 中转开腹 由于LC操作时视觉缺乏立体感 手术视野小及术者双手不能直接触摸脏器进行操作等 30 因此 手术有一定的局限性 对难以控制的出血 胆管损伤 肠管损伤或胆囊重度粘连 Calot三角解剖层次不清等 均需中转开腹手术 31 文献报道有以下情况者应中转开腹 既往有上腹部手术史 腹腔内广泛粘连 胆囊与周围组织呈包裹性团块粘连 32 胆囊与周围组织呈 胼胝性 粘连 并胆囊床上的肝缘出现皱褶内陷 33 胆囊区包裹性粘连伴有肝硬化 可疑胆囊有恶变者 34 中转开腹是保证病人安全和手术质量的重要措施 不可认为是手术者的技术失败 正确认识中转开腹手术并能及时 果断地在发生严重并发症之前把握中转时机 是腹腔镜外科医师成熟的标志 35 中转率与手术适应证的选择 术者的操作经验和器械设备的质量有关 一般在2 5 5 0 之间 36 本组1例为胆囊结石并慢性萎缩性胆囊炎 胆囊与周围组织呈 胼胝性 粘连致解剖层次不清 分离困难而中转开腹 中转率为10 37 总之 LC的出现 打破了腹部外科必须开腹的传统观念 开创了 最小损伤外科