生长抑素联合生长激素对重症胰腺炎的治疗ppt学习课件.ppt

生长抑素 SS 联合生长激素 GH 对重症胰腺炎 SAP 的治疗 急性胰腺炎 AP 的发病率日益增多重症急性胰腺炎 SAP 约占整个急性胰腺炎的10 20 重症急性胰腺炎又称急性出血 坏死性胰腺炎 其起病急 发病快 病情复杂 并发症多 是病死率高的危重病之一 死亡率高达40 70 急性胰腺炎 重症急性胰腺炎的发病机制主要是由于多种诱因引发各种胰酶的异常激活 致使胰腺细胞自身溶解和破坏 启动全身炎症反应综合征 SIRS 使机体处于免疫变态反应状态 过度激活的白细胞 释放大量氧自由基 OFR 及炎症递质 产生级联放大效应 加重了局部的病理变化 并参与胰腺组织及胰外器官损伤 导致多器官功能不全综合征 MODS 甚至多器官功能衰竭 MOF 酶原激活部位 激活机制 治疗AP总的治疗原则 禁食 甚至胃肠减压减少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性纠正水电解质紊乱抗感染防止和治疗并发症对症治疗 人工合成的环状十四氨基酸肽 与天然的生长抑素在化学结构和作用方面完全相同抑制垂体生长激素 促甲状腺激素 促肾上腺皮质激素和催乳类的释放抑制各种胃肠激素的释放 抑制胃泌素 促胰液素 胆囊收缩素 胃动素 胰高血糖素 肠高血糖素等的释放抑制胃酸 胃蛋白酶 胰蛋白酶及唾液淀粉酶的分泌 注射用生长抑素 消化内科的临床应用 严重急性食道静脉曲张出血严重急性消化性溃疡出血急性胰腺炎ERCP术后并发症的预防和治疗缓解与胃肠内分泌肿瘤有关的症状和体征 生长抑素与奥曲肽的比较 化学名奥曲肽生长抑素半衰期90 120分钟1 3分钟抑制生长激素70分钟1分钟抑制胰高糖素23分钟1分钟抑制胰岛素3分钟1分钟给药途径皮下 肌肉 或静脉点滴静脉点滴不良反应轻微轻微 指南中关于生长抑素的应用 生长抑素及其类似物 奥曲肽 可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用 主张在重症急性胰腺炎治疗中应用 生长抑素制剂用法 首次剂量250 g 继以250 g h维持 停药指证为 临床症状改善 腹痛消失 和 或血清淀粉酶活性降至正常 中国急性胰腺炎诊治指南 ChinJDigDis 2013 Meta analysisofsomatostatin octreotideandgabexatemesilateinthetherapyofacutepancreatitis AndriulliAetal AlimentPharmacolTher 2008 12 3 237 45 小结 生长抑素和奥曲肽都可减少急性胰腺炎的死亡率 加贝酯对死亡率无影响但可减少并发症的发生 生长抑素及类似物与加贝酯合用可使急性胰腺患者获益 然而SAP除引起酶的自身消化外还会引起全身炎症反应综合症SIRS和机体高代谢状态 因此 单用生长抑素或联合加贝酯治疗SAP也有一定局限性 SAP早期即可发生胰腺血流灌注减少和毛细血管微循环障碍 造成血管内皮细胞损伤 胰管通透性增加和氧自由基的大量生成 由此激活更多的炎性介质和细胞因子 机体经过第二次打击出现SIRS 大量的炎症细胞因子的释放 形成链锁放大的瀑布效应 从而损伤细胞膜 造成MODS OgawaM Acutepancreatitisandcytokines thesecondattack bysepticcomplicationleadstoorganfailure Pancreas 1998 16 312315 胰腺细胞损伤 巨噬细胞 中性粒细胞激活 迁移入组织 胰酶受激活释出 释放细胞因子IL 1 IL 6 IL 8 TNF PAF 内皮细胞损伤 微循环障碍缺血 血管通透性增加 肠管屏障功能失常 应激性高代谢 肠管屏障功能失调 肠菌移位 感染 内毒素释出 再激活巨噬细胞及中性粒细胞 高细胞因子血症 第二次打击 全身性炎症反应 中性粒细胞在主要器官内堆积 多器官功有失常 MODS 器官衰竭 MOF 重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制 SS联合GH背景 国外文献有报道采用TNF抗体 IL 1拮抗剂 腹腔清洗 血浆置换及血液透析等方法来治疗SAP 其目的均为消除体内过多的炎性介质及细胞因子 阻断炎症介质或炎性细胞因子链的启动 减少其对组织细胞的损害 预防SIRS向MODS甚至MOF发展 然而 单一的抑制细胞因子不能达到阻止细胞因子链启动的作用 而且 SAP在SIRS之外还可引发超高代谢 低蛋白血症 免疫功能失调等 NormanJ Theroleofcytokinesinthepathogensisofacutepancreatitis AmJSurg175 2003 76 83 因此 很多学者提出生长抑素和生长激素联合应用治疗SAP的设想 并成为当今治疗SAP的热点 其目的主要为多水平阻断炎性介质的释放 阻断炎性细胞因子链的启动 改善胃肠道粘膜屏障功能 减少肠道内源性毒素的移位 生长激素 growthhormone GH 为代谢类激素具有促进蛋白质合成 可以多水平阻断炎性介质释放 维护肠粘膜屏障功能完整性 改善营养代谢的作用 GH的作用主要由IGF 1 胰岛素样生长因子 介导 抑制肝脏和骨骼肌的蛋白质分解 加速肝脏合成白蛋白的速度 增加氨基酸和葡萄糖的摄取 促进糖原合成 正常常生理条件下 IGF 1有促进小肠上皮细胞再生 分化的作用 病理情况下 肠黏膜受损 IGF 1可有助其修复 从而维护小肠黏膜正常的结构与功能 对放射性肠炎 小肠切除 烧伤等的实验研究发现 给予外源性IGF 1恢复循环中IGF 1水平后 肠上皮细胞DNA 蛋白合成增加 肠黏膜结构和功能均得到不同程度恢复 因此 GH的促合成代谢作用依赖于组织充足的IGF 1反应 HowarthGS FraserR FrisbyCL etalEffectsofinsulin likegrowthfactor 1administrationOnradiationenteritisinratsScandJGastroentero 1997 32 1118 1124 SS和GH联合应用可显著改善SAP患者的预后 其可能的作用机制是通过激活IGF 1和IGFBP 3 从而加强肠道黏膜屏障功能 减轻内毒素和细菌移位 减轻急性期炎症介质和细胞因子的过度释放 纠正SAP时的低蛋白血症 提高机体的免疫能力等多层次 多水平阻止SAP时的高应激反应 避免SAP向MOF方向发展 AlgulH SchmidRM Acutepancreatitis etiology diagnosisandtherapy MedMonatsschrPharm 2009 32 7 242Y247 ProtectiveEffectsofSaizeninCombinationWithStilaminonIntestinalMucosaofaRabbitModelofSevereAcutePancreatitisYanLu MM YanmeiYu MM MeilanYang MM HuiLiu PhD BinLi MM andHongweiXu PhD 王兴鹏 生长抑素与生长激素联合应用治疗重症急性胰腺炎多中心对照临床初步研究 J 1 中华消化杂志 2004 24 230 4 联合治疗组APACHE 评分和Binder合评分并症评分于人院第3天和第7天较SS治疗组显著降低 P 0 05 SS和GH联合应用对胰酶的降低作用不显著 GH有促进胰酶合成的作用 可能部分抵消了SS抑制胰酶分泌与释放的功能 SS和GH联合应用与单用SS相比 虽然不能明显降低胰酶水平 但可明显减轻胰腺炎性反应 改善预后 降低死亡率 联合应用SS和GH改善预后的机制可能与其能早期增强肠黏膜屏障功能 减轻内毒素和细菌移位有关 可避免SAP向MOF方向发展 小结 1 生长激素和生长抑素联合应用可提高疗效 是治疗SAP的一种有效方法 2 两种药物联合治疗对减少器官功能损害 及预防多器官功能障碍综合征的发生 改善预后有肯定作用 3 生长激素在SAP早期有一过性升血糖作用 且价钱较高 因此作为一种新的治疗方法暂未在临床普遍应用 但如果患者经济条件允许 建议广泛应用 结论 谢谢 AndriulliAetal AlimentPharmacolTher 2008 12 3 237 45NormanJ Theroleofcytokinesinthepathogensisofacutepancreatitis AmJSurg175 2003 76 83AlgulH SchmidRM Acutepancreatitis etiology diagnosisandtherapy MedMonatsschrPharm 2009 32 7 242Y247ProtectiveEffectsofSaizeninCombinationWithStilaminonIntestinalMucosaofaRabbitModelofSevereAcutePancreatitisYanLu MM YanmeiYu MM MeilanYang MM HuiLi