病例书写PPT专业课件.ppt

诊断疾病的步骤和临床思维方法 1 诊断疾病的步骤和临床思维方法 诊断疾病的步骤临床思维方法临床思维误区 2 一 诊断疾病的步骤 搜集临床资料分析 评价 整理资料提出初步诊断确立及修正诊断 3 一 搜集临床资料 病史 症状是主体采集要全面系统 真实可靠 反映疾病动态变化及个体特征 体格检查全面 有序 重点 规范 正确实验室及其他检查选择检查时应考虑检查的意义 时机 敏感性和特异性 安全性 成本与效果分析等 4 二 分析 评价 整理资料 归纳分析 形成印象根据 病史询问体格检查实验室检查结果治疗经过结合 已学的理论知识以往的临床经验 归纳临床特点 初步诊断 5 一 两次阴性结果 往往不足以排除疾病的存在 分析评价结果时必须考虑 假阴性和假阳性问题 误差大小 有无影响检查结果的因素 结果与其他临床资料是否相符 如何解释 二 分析 评价 整理资料 6 三 对疾病提出初步诊断 受到病情发展的不充分 病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性等影响 为疾病进行必要地治疗提供依据 为确立和修正诊断奠定基础 7 四 确立及修正诊断 进一步检查诊断性治疗初步诊断是否正确 需要临床实践中验证 临床上严密观察病情 随时发现问题 提出问题 解决问题 展开讨论 确立或修正诊断 8 二 临床思维方法 临床思维 对疾病现象进行调查研究 分析综合 判断推理等过程中的一系列思维活动 由此认识疾病 判断鉴别 做出决策的一种方法 9 临床思维方法 一 临床思维的两大要素1 临床实践床旁接触病人 通过问诊 体检和诊疗操作 发现问题 解决问题的方法 2 科学思维对实践获得的资料整理加工 分析综合的过程 10 临床思维方法 二 临床诊断的几种思维方法推理演绎从共性出发推论个体归纳从个别上升到一般类比有相同时找不同根据已有诊断线索寻找更多依据根据患者临床表现对照疾病诊断标准经验再现 11 临床思维方法 临床思维程序解剖结构异常 生理功能改变 病生变化机制考虑几个可能病因考虑病情轻重提出1 2个特殊假说 检验真伪寻找特殊症状体征组合 鉴别诊断缩小诊断范围 提出最可能进一步检查 12 临床思维方法 三 诊断思维中应注意的问题现象与本质主要与次要局部与整体典型与不典型 13 临床思维方法 四 诊断思维的基本原则实事求是首先考虑常见病多发病一元化原则首先考虑器质性疾病首先应考虑可治性疾病的诊断应考虑当地流行和发生的传染病与地方病以病人为整体 抓准重点简化思维程序原则 14 临床思维方法 五 临床思维误区病史不准确检查误差主观臆断医学知识不足 缺乏临床经验其他 病情表现不典型 诊断条件不具备 复杂的社会原因等 15 临床诊断的内容和格式 内容 病因诊断 明确提出致病原因 病理解剖诊断 部位 性质 细微结构 病理生理诊断 机体机能变化 分型与分期并发症的诊断伴发疾病的诊断 16 诊断书写要求 病名要规范 书写要标准选择好第一诊断病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列 一般是主要的 急性的 原发的 本科的疾病写在前面 17 诊断书写要求 有些疾病一时难以明确诊断 临床常用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊断 发热原因待查肺炎 急性白血病 血尿原因待查尿路感染 尿路结核 18 诊断书写要求 格式 例风湿性心脏病 病因 二尖瓣狭窄和关闭不全 病解 心房颤动 病生 心功能 级 分级 慢性扁桃体炎 并发症 肠蛔虫症 伴发疾病 19 病历书写 建设医院尹莉 20 病历 medicalrecord 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 21 病历的重要性 病历为医疗教学与科研提供重要的基本资料涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据可作为健康保健档案和医疗保险依据可作为考核临床实际工作能力 评价医疗质量 学术水平的内容 22 病历书写基本要求 一 内容真实 书写及时格式规范 项目完整每张记录纸完整填写眉栏表格病历逐项填写 无内容则画 或 表达准确 用词恰当规范使用汉字 医学术语 双位以上数字一律用阿拉伯数字 一位数字用汉字 通用的外文缩写和无正式译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 23 病历书写基本要求 二 字迹工整 签名清晰 修改规范蓝黑 黑色碳素墨水书写错字用双横线划 不得刮 粘 涂 剪贴 法律意识 尊重权利 24 住院病历 完整病历 24小时内完成 一般由实习医师书写 一般项目主诉 现病史既往史 系统回顾个人史 婚姻史 月经史 生育史家族史体格检查实验室及器械检查病历摘要诊断 25 完整病历的格式 一般项目姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史叙述者可靠程度 26 主诉 定义 患者就诊最主要的症状 体征及持续时间要求 简明扼要 20字左右一般不用诊断用语 不能用病名代症状要用医学术语 不照搬患者的言词内容 1 感觉异常 如头痛 腹痛 发热 咳嗽2 功能障碍 吞咽困难 瘫痪3 身体某部形态异常 水肿 腹部膨隆4 其他 消瘦 食欲不振 27 特殊情况 已确诊 为行某项特殊治疗入院如 确诊肺癌3月 行第二次化疗 患者如无症状 可用 体检发现右上肺肿块3天 体检发现血压高1年 28 现病史 病人本次患病的全过程 即疾病发生 发展 衍变及诊疗的经过 围绕主诉描写 起病情况 起病日期 缓急可能的原因及诱因主要症状的系统描述部位 右下腹痛 阑尾炎性质 灼痛 绞痛 胀痛 割痛 刺痛持续时间 胆绞痛 每次发作持续数小时阑尾炎 右下腹持续性疼痛 阵发性加剧缓解 十二指肠溃疡 进食后疼痛缓解 29 现病史 病情发展与演变好转 通过治疗后间歇性 如溃疡病 活动期有症状 愈合期无症状加剧 如慢性阻塞性肺疾病自发性气胸 心绞痛患者发生心肌梗死 伴随症状诊疗经过病后一般情况的变化 饮食 大小便 睡眠 体力 体重的变化 30 现病史常见问题 所描述时间与主诉不符合时间先后次序混乱 颠来倒去 前后矛盾 发热有无 柏油样大便有无 主要症状特点描写不详细 大量呕血相关描写不够 无与鉴别诊断有关的阴性或阳性症状诊疗情况不详细 31 现病史注意事项 凡与现病直接有关的病史 虽年代久远亦应包括在现病史内 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时 现病史可分段叙述或综合记录 可能涉及法律责任的伤害事故 应详细客观记录 不得主观臆测 32 既往史 过去健康状况预防接种史药物及其它过敏史手术 外伤史及输血史系统回顾 33 系统回顾 八大系统 呼吸 循环 消化 泌尿 造血 内分泌及代谢 神经精神 肌肉骨骼已在现病史中描述的症状不再描述 每个症状体征均需描述何时 何处就诊 诊断 治疗 目前情况 34 个人史婚育月经史家族史 个人史出生地及居留地 生活及嗜好 职业和工作条件 冶游史 婚姻史记录婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况等月经及生育史经期 天 初潮年龄未次月经日期 或绝经年龄 周期 天 家族史父母 兄弟 子女有无类似 传染及遗传病史 35 体格检查 体温脉搏呼吸血压体重一般状况 皮肤 粘膜 淋巴结头部及其器官 颈部 胸部 肺 心脏 桡动脉 周围血管征腹部 肛门与直肠 外生殖器脊柱四肢神经系统 36 实验室及器械检查 记录与诊断有关的检查结果及检查日期 包括入院24小时内完成的检查结果 外院所作检查 应注明医院名称及检查日期 37 病史摘要 病史要点 体格检查 实验室及器械检查的阳性结果及具有鉴别意义的阴性结果 字数不超过300字 38 诊断 初步诊断1 2 实习医师签名 39 病案 主诉 咳嗽发热3天现病史要点 1 什么时候开始咳嗽 有无诱因 2 咳嗽的性状 单声咳或连声咳 阵发性或持续性 咳时有无空空声或破竹声 鉴别急性喉炎 咳毕有无鸡鸣样回声 鉴别百日咳 咳嗽的规律 日轻夜重 凌晨加剧 运动后 40 3 伴随症状 有无咳痰 痰的颜色性状 有无流涕 鼻涕的颜色性状 4 发热与咳嗽的先后关系 发热的热型 规律 日轻夜重 最高温度及伴随症状 有无畏寒 寒战 热退后有无大汗淋漓 有无抽搐 41 5 能够加以鉴别的阴性症状 发热可以是呼吸系统 消化系统 循环系统 泌尿系统 中枢神经系统 免疫系统 血液系统等感染引起 故要加以鉴别 无头痛抽搐 无恶心呕吐 无腹痛