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文档简介
一切由热而起 病例介绍 辽河油田总医院 CompanyLogo 老年男性 69岁 主诉 突发意识障碍2小时 2 CompanyLogo 现病史 辽河油田总医院 CompanyLogo 清晨9 00他人发现其突发左侧肢体无力 后跌倒地上 呼唤尚能应答 吐字不清 满头大汗 左侧肢体僵直 右侧肢体不自主活动 恶心 未吐 无抽搐发作 无大小便失禁 拨打120 9 30送至我院 急查头CT提示脑白质变性 急诊以 脑梗塞 收入我科 3 CompanyLogo 危险因素 辽河油田总医院 CompanyLogo 既往体健 吸烟史 30年 每日吸20支左右 否认饮酒史 无类似家族病史 4 CompanyLogo 辽河油田总医院 CompanyLogo T 36 5 P 100次 分R 16次 分BP 189 100mmHg神志模糊 问话能答 吐字不清 GCS 9分 双瞳孔等大正圆 直径3 0mm 双眼向右上方凝视 嘴角向右侧歪斜 伸舌不能 听诊心肺未闻及异常 腹软 肠鸣音3次 芬 四肢肌张力增强 右侧肢体肌力5级 左侧肢体肌力1级 双巴氏征阳性 体格检查 5 CompanyLogo 辽河油田总医院 CompanyLogo NIHSS19分 6 CompanyLogo 辽河油田总医院 CompanyLogo 血尿常规正常 肝肾功 电解质正常 ACT 186S 辅助检查 7 CompanyLogo 辽河油田总医院 CompanyLogo 8 CompanyLogo 辽河油田总医院 CompanyLogo ASPECT0分 9 CompanyLogo 辽河油田总医院 CompanyLogo 诊断 患者高龄 急性起病 局灶病变 进展迅速 病变符合单一血管病变区域 考虑为血管病 发病时无明显诱因 不伴头痛 呕吐等颅高压表现 CT排除脑出血 故考虑缺血性脑血管病 10 CompanyLogo 辽河油田总医院 CompanyLogo 治疗经过 10 20溶栓治疗 阿替普酶6毫克静推 57毫克静脉泵入1小时 再次评估 患者意识不清 问话不答 GCS 5分 双瞳孔等大正圆 直径3 0mm 双眼向右上方凝视 嘴角向右侧歪斜 伸舌不能 听诊心肺未闻及异常 腹软 肠鸣音3次 芬 四肢肌张力增强 右侧肢体肌力2级 左侧肢体肌力1级 双巴氏征阳性 11 CompanyLogo 辽河油田总医院 CompanyLogo NIHSS42分 12 CompanyLogo 辽河油田总医院 CompanyLogo 治疗经过 气管插管 机械通气 清除脑自由基 促醒 降颅压 稳定血压 稳定内环境 抗炎等对症治疗 13 CompanyLogo 辽河油田总医院 CompanyLogo 溶栓24小时复查CT 报告 右侧大脑半球可见大片状低密度影 左侧额 顶 左侧侧脑室后角旁 胼胝体区见斑片状低密度影 余脑实质内未见异常密度灶 脑沟脑池未见增宽 或狭窄 脑室大小正常 中线结构居中 14 CompanyLogo 辽河油田总医院 CompanyLogo 溶栓48小时复查CT 报告 双侧脑实质可见大片状高密度影 边界不清 部分脑沟脑裂消失 右侧闹事消失 左侧脑室变窄 中线结构明显左偏 Aspect 0分 15 CompanyLogo 辽河油田总医院 CompanyLogo 溶栓48小时评估 神志模糊 GCS 5分 右侧瞳孔4 0mm 左侧瞳孔2 0 四肢肌张力增强 右侧肢体肌力2级 左侧肢体肌力1级 双巴氏征阳性 NNIHSS 42分 下一步治疗方案 16 CompanyLogo 辽河油田总医院 CompanyLogo 手术治疗 溶栓50小时
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